Проблемы социальной гигиены,
здравоохранения и истории медицины

Качество оказания медицинской помощи в медицинской организации в значительной мере определяется эффективностью деятельности ее руководителя. Рассматривались актуальная нормативная база, основные параметры процесса организация здравоохранения в развитых странах (на примере Франции, Швейцарии, Австралии, Южной Кореи) и методология оценки качества оказания медицинских услуг. Выполнен анализ мировой практики назначения, особенностей функционирования и оценки эффективности деятельности руководителей системы здравоохранения.

Одной из актуальных медико-социальных проблем современного общества является неуклонный рост аутоагрессивного поведения и преднамеренных отравлений лекарственными препаратами среди подростков и молодежи. С целью оптимизации оказания специализированной медицинской помощи при острых преднамеренных самоотравлениях у детей подросткового возраста проведено исследование. Обследованы 498 пациентов, поступивших в отделение токсикологии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова с диагнозом: острое преднамеренное медикаментозное отравление. Диагноз подтвержден химико-токсикологическим исследованием мочи методом тонкослойной хроматографии. С 2016 по 2018 г. количество пациентов с преднамеренным медикаментозным отравлением возросло более чем в 2,5 раза. Среди них превалировали лица женского пола, на долю которых пришлось до 85% случаев. Лидирующее положение среди медикаментов, используемых для самоотравления, занимают психофармакологические средства (56%), на втором месте - нестероидные противовоспалительные препараты (18,5%). Ведущими причинами самоотравлений были социальные или семейные конфликты (47%), проблемы в школе (35%) и различные интернет-комплайны: форумы, сайты, культивирующие тему смерти и суицидов (18%). Клинические проявления в остром периоде химического отравления зависели от токсичного агента и принятой дозы. Психологическое тестирование выявило у 71% подростков высокий уровень невротизации, у 57% больных отмечалась выраженная тревога, в 28% случаев - депрессия. Всем пострадавшим оказывалась специализированная медицинская помощь, включавшая реанимационные мероприятия, детоксикационную, посиндромную терапию, а также осмотр психиатром с решением вопроса о лечении в психиатрическом стационаре. На основании накопленного клинического опыта разработан алгоритм ведения детей с преднамеренными самоотравлениями лекарственными веществами, что позволило снизить число повторных суицидов в 1,8 раза.

В рамках проекта «Наш пациент - наш гражданин» проведено исследование методов и возможностей реабилитации психически больных людей, из-за общественно опасных деяний направленных на принудительное лечение. Определены критерии выявления среди них пациентов с существенным реабилитационным потенциалом. Описаны и проанализированы методы и возможности их реабилитации в условиях стационара (тренинговые психологические программы, методы эрготерапии и арт-терапии, трудовая терапия и др.) - с возможностью адаптации уже в амбулаторных условиях. Рассмотрены удачные примеры подобной успешной реабилитации на конкретных пациентах. Определена экономическая целесообразность данной работы

В работе авторы показывают связь измеряемого коэффициента диффузии (ИКД опухоли и ИКД отношения) с послеоперационной гистологической степенью агрессивности рака предстательной железы (РПЖ) и определяют пороговые значения ИКД для выявления клинически значимого РПЖ с последующей их проверкой на проспективной группе пациентов. В ретроспективную часть исследования включены 118 мультипараметрических магнитно-резонансных исследований органов малого таза пациентов, прошедших радикальную простатэктомию (РПЭ) по поводу РПЖ в период с 2012 по 2017 г. Во всех 118 исследованиях рассчитаны значения измеряемых коэффициентов диффузии: ИКД опухоли в области ракового поражения и ИКД отношения (деление ИКД опухоли на ИКД доброкачественной ткани). Проспективная часть исследования включает 60 пациентов с мультипараметрической магнитно-резонансной томографией (мпМРТ), выполненной на добиопсийном этапе, и с последующим выполнением РПЭ в период с января 2018 г. по март 2019 г. Проспективная часть исследования продемонстрировала эффективность применения полученных пороговых значений коэффициентов диффузии. При использовании в качестве критерия определения клинически значимого РПЖ (индекс Глисона >6) порогового значения ИКД отношения чувствительность, специфичность, точность, прогностическая значимость положительного результата, прогностическая значимость отрицательного результата составили 84; 91; 87; 94 и 78% (52/60 пациентов), соответственно. Впервые в Российской Федерации произведена оценка возможности использования неинвазивных маркеров мпМРТ с целью оптимизации селекции пациентов для определения наиболее подходящей тактики лечения пациентов с РПЖ.

Рассмотрена проблема нормативного правового обеспечения методологии динамического контроля эффективности деятельности руководителя медицинской организации (главного врача) государственной системы здравоохранения г. Москвы. Описана нормативная правовая база оценки эффективности деятельности руководителей в системе государственного управления здравоохранением. Приведены показатели оценки эффективности исполнения государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» и госпрограммы г. Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)». Выполнен анализ рекомендаций федеральных органов исполнительной власти по формированию основных показателей, отражающих эффективность деятельности организаций, осуществляющих деятельность в социальной сфере, и опыт субъектов Российской Федерации по их использованию. Подготовлены предложения по совершенствованию системы оценки эффективности деятельности руководителей медицинских организаций.

Статья посвящена актуальной проблеме современного лечения пациентов с инфантильными (младенческими) гемангиомами (ИГ). Накопленный 10-летний опыт применения пропранолола у 512 пациентов с ИГ показал его эффективность и безопасность. Авторским коллективом разработан протокол ведения пациентов с ИГ различной локализации на всех этапах лечения. Особое внимание было уделено кардиологическому аспекту наблюдения за пациентами с применением современных методов инструментальной диагностики. Благодаря четкому применению созданного протокола с ультразвуковым контролем в большинстве случаев удалось добиться полного излечения данного заболевания, минимизировать появление нежелательных эффектов и избежать формирования рецидивов (ребаунд-синдром). Эффективность разработанного алгоритма диагностики и лечения подтверждается как клиническими результатами, так и результатами инструментальных обследований.

Семейная форма гигантоклеточной репаративной гранулемы, или херувизм, - редкое доброкачественное поражение костей черепа, характеризующееся тотальным вовлечением в патологический процесс верхней и нижней челюстей с деформацией лица по типу херувимов с картин эпохи Ренессанса. Радикальное оперативное лечение, особенно у детей до полового созревания, невозможно или нерационально, так как приводит к глубокой инвалидности. В течение четырех лет под амбулаторным наблюдением в отделении челюстно-лицевой хирургии РДКБ находился ребенок с диагнозом «херувизм». За время наблюдения отмечался медленно прогрессирующий рост деформации челюстей, приводящий к экзоорбитизму. Ребенку выполнена гистологическая верификация диагноза, разработан алгоритм лечения человеческими моноклональными антителами к RANKL-системе, адаптированный и одобренный этическим комитетом. Клинический эффект отмечен с 3-го месяца введения - заострение углов челюстей, уменьшение их в объеме. При контрольном исследовании биопсийного материала, взятого по окончании 6-месячного курса лечения, не выявлено гигантских клеток - полный патоморфоз. При оценке данных компьютерной томографии отмечено нарастание костной плотности по окончании терапии в 6-7 раз в зонах разрежения с дополнительным нарастанием в течение последующих 6 мес наблюдения. Подобная динамика позволила безопасно и эффективно выполнить контурную резекцию избыточной костной ткани.

Впервые в Москве и Российской Федерации реализована программа селективного скрининга злокачественных новообразований легких на принципах системного подхода, включающего организационно-управленческие, медицинские, технические, образовательные аспекты и методологию контроля качества. Для реализации скрининга разработаны уникальные ультранизкодозовые протоколы (ультра-НДКТ), позволяющие выполнить качественную компьютерную томографию грудной клетки для выявления очагов в легких с лучевой нагрузкой менее 1 мЗв. Впервые доказана возможность применения машинного обучения («искусственного интеллекта») для контроля качества интерпретации ультра-НДКТ в скрининге рака легкого.

Рассмотрены методы лечения пациентов с брадиаритмиями, жизнеугрожающими тахиаритмиями и хронической сердечной недостаточностью с применением имплантируемых антиаритмических устройств: постоянных кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и кардиоресинхронизирующих систем. Описаны приемлемые для таких пациентов методы инструментальной и электрокардиографической диагностики. Определены подходы к ведению этих пациентов в послеоперационный и последующие периоды жизни.

В статье представлены современные технологии медицинской реабилитации детей, оперированных по поводу гидронефроза. Проблема медицинской реабилитации детей с гидронефрозом обусловлена высокой частотой встречаемости, возможностью развития хронической болезни почек, ранней инвалидизацией.После операций на мочеточнике важным является применение технологий медицинской реабилитации, направленных на профилактику нарушений уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей, стимуляцию репаративных процессов. Среди технологий медицинской реабилитации особое внимание в последние годы привлечено к высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии, обладающей более выраженным и длительным возбуждающим действием по сравнению с различными видами электростимуляции.Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 80 детей с гидронефрозом, оперированных по поводу этого заболевания в возрасте от 3 до 15 лет. При этом основную группу составили 40 детей, получавших высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию, 40 детей составили контрольную группу (без физиотерапии). Базисное лечение включало уросептики, лечебную физкультуру.Комплексная оценка эффективности метода проводилась на основании изучения клинико-лабораторных показателей, данных ультразвукового исследования, допплерометрии почечного кровотока. По результатам исследований впервые научно обоснована целесообразность включения высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии в комплексную медицинскую реабилитацию детей, оперированных по поводу гидронефроза. Выявлено положительное влияние высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на уродинамику мочевыводящих путей (сокращение размеров лоханки и чашечек) и почечный кровоток (восстановление кровотока до кортикальных отделов почек), воспаление в почечной паренхиме (снижение протеинурии, лейкоцитурии) детей, оперированных по поводу гидронефроза. Доказана достоверно более высокая эффективность медицинской реабилитации детей, оперированных по поводу гидронефроза с включением импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии (87,5%), по сравнению с контрольной группой (62,5%; р<0,01).

Проведены собственные клинико-диагностические, эпидемиологические, аутопсийные, экспериментальные и сравнительные исследования в рамках изучения вопросов диагностики и лечения пациентов с раком предстательной железы (РПЖ). Клиника урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова стояла у истоков организации программы «Мужское здоровье» в Москве и была первой, в которой в начале 2003 г. в рамках реализации Программы начал функционировать кабинет ранней диагностики заболеваний предстательной железы (ПЖ). Свыше 20 тыс. пациентов прошли скрининг на выявление РПЖ. Впервые в России были исследованы методы ранней диагностики РПЖ на когорте российских мужчин с использованием РСА3 и индекса здоровья простаты (PHI). Изучены роль и значение сатурационной биопсии ПЖ. Исследование аспектов морфологической оценки заболеваний ПЖ легло в основу разработки электронного атласа изображений РПЖ. Проведена серия работ по изучению различных методов визуализации ПЖ, в том числе с использованием системы Histoscanning и магнитно-резонансной томографии. Внедрен новый минимально инвазивный метод лечения больных РПЖ - робот-ассистированная радикальная простатэктомия и криоаблация. Разработана концепция оперативного лечения локализованных форм РПЖ и определены факторы прогноза успешного результата лечения. Серия проведенных работ нашла отражение в многочисленных публикациях как в России, так и за рубежом, в монографиях и ряде диссертационных работ.

Врастание плаценты является чрезвычайно серьезным осложнением беременности в связи с риском массивного кровотечения при родоразрешении пациенток. Проведен сравнительный анализ методик профилактики/остановки интраоперационного кровотечения при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты (временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий; перевязка внутренних подвздошных артерий; эмболизация маточных артерий). Доказан значимый вклад в снижение объема интраоперационной кровопотери инновационной методики - донного кесарева сечения. Основная цель альтернативного разреза на матке - сохранение целостности предлежащей вросшей плаценты, отсутствие кровотечения до извлечения ребенка - была достигнута при всех наблюдениях. Донное кесарево сечение сопровождалось достоверно меньшим (в 1,6 раза) объемом интраоперационной кровопотери, чем корпоральное.К инновационным оперативным техникам также следует отнести метропластику, которая подразумевает иссечение участков матки с вросшей плацентой с последующим восстановлением целостности органа.Доказана необходимость проведения аппаратной реинфузии аутологичной эритровзвеси, которая впервые была внедрена в практику в ГБУЗ «ЦПСиР» ДЗМ, а затем, после 2006 г., распространена во все родовспомогательные учреждения Москвы. Это позволило на 85% сократить количество переливаний препаратов донорской крови, что, помимо снижения трансфузиологических рисков, имеет также экономическое значение.Совершенствование методов диагностики, оперативной техники, гемостаза, восполнения кровопотери и создание на этой основе алгоритма доказало возможность реализации органосохраняющего подхода и сохранения жизни, здоровья и репродуктивной функции у пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения.Внедрение разработанных принципов ведения пациенток с врастанием плаценты существенно снизило количество гистерэктомий в г. Москве (с 48 в 2007 г. до 8 в 2016 г.), а в последние 2 года гистерэктомия не была выполнена ни одной пациентке с данным осложнением. Из 85 пациенток, родоразрешенных в соответствии с разработанным алгоритмом, к настоящему времени 12 повторно реализовали репродуктивную функцию.

Ключевая роль в формировании здорового образа жизни (ЗОЖ) у населения отводится медицинским работникам, что связано с наличием у них достоверных научных знаний в данной области. При этом эффективность работы по распространению ЗОЖ связана в том числе с организационными условиями: принципами сегментации и маршрутизации пациентов, ролью неврачебного медицинского персонала, уровнем развития дистанционных форм работы, системой подготовки кадров. Особое место занимает наличие установок на ведение ЗОЖ у самих медицинских работников. На основании проведенного социологического исследования, обзора зарубежного и отечественного опыта представлены практические рекомендации, включающие проведение организационных изменений с целью повышения эффективности работ по распространению ЗОЖ сотрудниками медицинских организаций.

На примере разработки и внедрения комплексного «Единого справочника лабораторных исследований» (ЕСЛИ) рассмотрены возможности и ограничения внедрения ЕМИАС в лабораторную службу г. Москвы. Описана проведенная аналитическая и методологическая работа по систематизации номенклатуры при создании справочника. Дана оценка преимуществ ЕСЛИ: новые возможности для дальнейшей цифровизации лабораторной службы города, упорядочение медицинского документооборота, удобство в получении данных лабораторных исследований врачами и пациентами, ожидаемый экономический эффект.