Complex Program of Neurocognitive Rehabilitation for Elderly Patients Suffering from Mild Cognitive Impairment Syndrome in Medical Rehabilitation Department «Memory Clinic»

Abstract


The article introduces a complex program of neurocognitive rehabilitation into the system of dementia prevention in patients with mild cognitive impairment syndrome. It took about a year to prepare and form a complex program of neurocognitive rehabilitation (the Program). The researchers have also developed clear algorithms of the specialized medical rehabilitation unit Memory Clinic. The conducted study has proved the effectiveness of cognitive functions improvement in patients with mild cognitive impairment after participation in the Program in Memory Clinic. The authors, Professor Kostyuk, and Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management have prepared Medical Rehabilitation Guidelines for Elderly Patients with Early Signs of Cognitive Deficits (Structural and Functional Model). The guidelines serve as a tool for practice distribution and transforming them into a project Memory Clinic.

Full Text

Введение Старение населения планеты и медицинские проблемы, связанные с этой тенденцией, уже не первый год стоят во главе повестки дня специалистов в области здравоохранения. Важное место среди заболеваний, распространенность которых растет вместе с увеличением продолжительности жизни населения, занимают психические расстройства. Вместе с увеличением доли пожилых людей все отчетливее проступают контуры проблем, связанных с деменцией. Неслучайно еще в 2008 г. дементные расстройства были включены экспертами Всемирной организации здравоохранения в число заболеваний, требующих детального изучения и разработки специализированных программ, нацеленных на снижение связанного с ними глобального бремени. Международные эксперты прогнозируют, что вызовом ближайшего будущего станет снижение доступности и дефицит специализированной помощи пациентам с деменцией и их семьям. В связи с этим перед правительствами государств стоят весьма значительные и непростые задачи по реагированию на рост числа людей с деменцией [1, 2]. По данным международного и отечественного мониторинга, в настоящее время основные финансовые потери в связи с деменцией в странах с высоким уровнем дохода обусловлены затратами на социальную помощь (до 40%), уход, осуществляемый семьей (до 45%), и прямые медицинские затраты (до 15%). В странах с низким уровнем дохода большая часть затрат смещена в сторону неофициального (семейного) ухода [1, 3]. Таким образом, тяжесть когнитивных расстройств, достигающих степени деменции, практически выводит медицинские организации из орбиты служб, способных оказать действенную помощь как самим пациентам, так и их ближайшему окружению. Медицинские интервенции для пациентов со средней и тяжелой степенью деменции носят преимущественно паллиативный характер. В то же время принципы профилактики обязывают организаторов здравоохранения обратить особое внимание на клинические и субклинические состояния, предшествующие развитию тяжелых когнитивных расстройств. Продромальные (по отношению к деменции) формы когнитивного снижения сегодня являются особой мишенью, попадание в которую потенциально способно замедлить темпы роста заболеваемости и распространенности деменций, компенсировав естественные тренды, обусловленные демографическими процессами. Подобные состояния объединены в группу расстройств под общим названием «синдром мягкого когнитивного снижения» (СМКС; англ. mild cognitive impairment - MCI) [4]. Они занимают промежуточное положение между естественной физиологической инволюцией психических функций, характерной для пожилого возраста, и деменцией. Распространенность синдрома MCI среди пожилого населения составляет 20-30% [5]. Синдром MCI увеличивает риск развития деменции и, помимо характеристики определенного уровня когнитивных и функциональных нарушений, также определяет прогноз, который менее благоприятен, чем у пожилых людей с нормальным когнитивным функционированием [6]. Проведенные ранее исследования показали, что темпы прогрессирования когнитивного дефицита от MCI до деменции за 5-6-летний период составляют в разных популяциях от 20 до 40% [5]. Поэтому особое внимание научного сообщества обращено к теме профилактики, лечения и реабилитации пациентов с когнитивными расстройствами на начальных этапах. Многие исследователи находятся в активном поиске факторов риска развития деменций, новых диагностических методов на этапах, которые предшествуют развитию деменции [7]. Политика столицы в области здравоохранения и социальной защиты населения сегодня определяет целый комплекс мероприятий, направленных на повышение качества жизни и сохранение социальной активности лиц пожилого возраста (проекты «Диспансеризация», «Московское долголетие», «Ведение пожилых пациентов, страдающих хроническими заболеваниями»). Материалы и методы Впервые в России в январе 2016 г. на базе ГБУЗ ПКБ № 1 им. Н. А. Алексеева была создана специализированная площадка «Клиника памяти» для оказания лечебно-профилактической помощи пожилым пациентам с додементными расстройствами, а именно с СМКС. Сформирован 6-недельный курс комплексной программы нейрокогнитивной реабилитации и созданы четкие алгоритмы работы «Клиники памяти», позволяющие тиражировать данную медицинскую услугу. Создание на базе медицинских организаций, оказывающих прежде всего первичную медико-социальную помощь, так называемой «когнитивной сети» (типовых структурных подразделений, соответствующих стандартам «Клиники памяти»), гармонично дополняет цикл проектов, направленных на поддержание активного долголетия старшего поколения, одновременно решая задачу сдерживания бремени, связанного с постарением населения. Учитывая высокую востребованность и результативность разработанной программы, в 2018 г. было открыто еще три «Клиники памяти» в структуре ГБУЗ ПКБ № 1 им. Н. А. Алексеева и ГБУЗ ПКБ № 4 им. П. Б. Ганнушкина. В настоящее время в Москве функционируют уже четыре «Клиники памяти», с перспективой открытия еще шести таких клиник в 2019-2020 гг., т. е. по одной клинике на округ Москвы. Краткое описание основных этапов комплексной программы нейрокогнитивной реабилитации и алгоритмов функционирования «Клиники памяти» Длительность лечебно-профилактического курса составляет 6 нед. Количество участников Программы в пределах курса - 50 человек. Таким образом, в одной клинике проводится 8 лечебно-профилактических курсов в год. Функционирование Клиники строго стандартизировано и состоит из пяти основных этапов (рис. 1): -привлечение и набор потенциальных пациентов; -отбор потенциальных пациентов; -диагностический этап (1-я неделя); -лечебно-реабилитационный этап (2-5-я недели); -заключительный этап (6-я неделя). Два первых этапа - привлечение и набор, а также отбор потенциальных пациентов - осуществляются одновременно с текущим реабилитационным курсом, это обеспечивает непрерывность в работе «Клиники памяти» и постоянную наполненность. Диагностический этап включает оценку состояния когнитивных функций до лечения по шкалам: MоCA (Montreal Cognitive Assessment, Монреальская шкала оценки когнитивных функций); MMSE (Mini-Mental State Examination, Краткая шкала оценки психического статуса) и СDT (Clock Drawing Test, Тест рисования часов). Также проводится тестирование пациентов по опроснику SF-36 для определения динамики оценки пациентом качества жизни до и после участия в Программе. Специалист по лечебной физкультуре (ЛФК) проводит тестирование пациентов по шкале Бартела для определения режима нагрузки. ps2019si.4elibrary.0000169.jpg ps2019si.4elibrary.0000171.jpg Лечебно-реабилитационный этап (рис. 2) представлен групповыми занятиями с пациентами, проводимыми специалистами полипрофессиональной бригады. В конце 1-й диагностической недели формируются шесть групп по 8-9 пациентов в каждой. Психологи проводят когнитивные тренинги (КТ), каждый тренинг состоит из десяти занятий: •КТ-1: коррекция мышления и воображения; •КТ-2: коррекция мнестической деятельности; •КТ-3: коррекция восприятия и внимания; •КТ-4: арт-терапия для пациентов с мягким когнитивным снижением; •когнитивная разминка (КР): коррекция праксиса и гнозиса. Тренинги сформированы с акцентом на конкретную психическую функцию: память, внимание, мышление, воображение, пространственное восприятие, речь. При этом, несмотря на акценты, в каждом занятии предусматриваются упражнения на все основные психические функции. Ежедневно с пациентами клиники проводится психотерапевтический КТ-5, включающий методы когнитивно-поведенческой, телесно-ориентированной, экзистенциальной психотерапии, терапии творческим самовыражением, нервно-мышечной релаксации и психодрамы. Задачей психотерапевтического тренинга является снижение уровня деструктивных эмоциональных состояний (страх, тревога, гнев, обида), формирование навыка адекватного принятия дискомфортных эмоциональных переживаний. В утренние часы с участниками проводятся занятия лечебной физической культурой. Нагрузка на занятиях подбирается в соответствии с физическим состоянием конкретного пациента. Медикаментозная терапия включает ноотропы, антиоксиданты, витаминотерапию. При наличии субтревожной и субдепрессивной симптоматики пациентам в минимально достаточных дозах назначаются антидепрессанты, противотревожные препараты. На завершающем этапе (6-я неделя) проводится повторное психологическое исследование состояния когнитивных функций у пациентов. Психолог проводит тестирование по шкале MoCA и SF-36. Врач-психиатр проводит тестирование по шкалам MMSE и CDТ. Для осуществления постгоспитального мониторинга и дальнейшего наблюдения пациентов, прошедших Программу, в конце 6-й недели пациенты получают методическое пособие для самостоятельной работы. Контроль выполнения заданий проводится через 4-6 мес. Этот механизм позволяет произвести оценку когнитивных функций пациента и определить, при необходимости, дату повторного лечебно-профилактического курса. Результаты доказанной эффективности ps2019si.4elibrary.0000173.jpg Программа для пожилых людей с синдромом MCI подробно описана нами в статье журнала «Социальная и клиническая психиатрия» [8]. По данным MMSE, произошло повышение общего уровня когнитивных функций; различия были выявлены на высоком уровне значимости (критерий Вилкоксона р=0,0001). Стандартизованная разница между двумя средними - стандартизованный эффект (Es) - соответствует среднему эффекту, т. е. клинически значима. Заключение Старение не должно рассматриваться как угасание всех способностей и возможностей, процесс психического развития продолжается в любом возрасте. Своевременное выявление интеллектуально-мнестических расстройств и их коррекция позволяют более эффективно решать вопросы профилактики деменций. Осуществление лечебно-профилактических реабилитационных мероприятий в условиях «Клиник памяти» максимально препятствует развитию когнитивного дефицита у пациентов с MCI (СМКС), позволяет им критично оценивать собственные потребности и возможности, что повышает их адаптивность в социуме и качество жизни в целом, сохраняет адекватную активность у пожилых людей и способствует продолжительности именно здоровой жизни. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. B. Savilov

N. A. Alekseev Psychiatric Clinical Hospital № 1

Email: vsavilov@mail.ru

M. V. Pak

N. A. Alekseev Psychiatric Clinical Hospital № 1


L. A. Burygina

P. B. Gannushkin Psychiatric Clinical Hospital № 4


M. V. Kurmyshev

N. A. Alekseev Psychiatric Clinical Hospital № 1


Ye. V. Korovin

O. K. Gavrilov Haematological Hub


References

  1. Гаврилова С. И. Деменция. В кн.: Гаврилова С. И., ред. Руководство по гериатрической психиатрии. М.: Пульс; 2014. С. 23-145.
  2. Dementia: a public health priority. WHO (2013). Режим доступа: https://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/en/
  3. Гаврилова С. И., Калын Я. Б. Социально-средовые факторы и состояние психического здоровья пожилого населения (клинико-эпидемиологическое исследование). Вестник РАМН. 2002;(9):15-20.
  4. Гаврилова С. И. Концепция мягкого когнитивного снижения. В кн.: Болезнь Альцгеймера и старение. М.: Пульс; 2007. С. 9-20.
  5. Roberts R., Knopman D. Classification and Epidemiology of MCI. Clin. Geriatr. Med. 2013; 29 (4):753-72.
  6. Mitchell A. J., Shiri-Feshki M. Rate of progression of mild cognitive impairment to dementia - meta-analysis of 41 robust inception cohort studies. Acta Psychiatr. Scand. 2009; 119:252-65.
  7. Jammeh Е. А., Carroll С. В., Pearson S. W., et al. Machine-learning based identification of undiagnosed dementia in primary care: a feasibility study. BJGP Open. 2018 Jul.
  8. Костюк Г. П., Курмышев М. В., Савилов В. Б., Пак М. В., Бурыгина Л. А. Восстановление когнитивных функций у лиц пожилого возраста в условиях специализированного медико-реабилитационного подразделения «Клиника памяти». Социальная и клиническая психиатрия. 2017;27(4):25-31.

Statistics

Views

Abstract - 105

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2019 АО "Шико"

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Mailing Address

Address: 105064, Vorontsovo Pole, 12, Moscow

Email: ttcheglova@gmail.com

Phone: +7 903 671-67-12

Principal Contact

Tatyana Sheglova
Head of the editorial office
FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»

105064, Vorontsovo Pole st., 12, Moscow


Phone: +7 903 671-67-12
Email: redactor@journal-nriph.ru

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies