Full Text

Введение Диагностика дивертикула Ценкера не представляет существенных трудностей. В большинстве наблюдений болезнь можно заподозрить на основании характерных жалоб. К самым частым симптомам относят наличие слизи в глотке, регургитацию застоявшейся пищи и бурлящий шум, возникающий при надавливании на глотку [1]. Инструментальная диагностика дивертикула Ценкера основывается главным образом на результатах рентгенологического и эндоскопического исследований. Рентгенологическое исследование позволяет наиболее точно определить локализацию, форму и величину дивертикула, эластичность его стенок, характер заполнения и опорожнения, взаимоотношения с соседними органами. При рентгенологическом исследовании обычно обнаруживается мешковидное выпячивание с четкими ровными контурами по заднебоковой стенке на границе глотки и пищевода [1-3]. Эндоскопическое исследование имеет большое значение в диагностике дивертикула Ценкера. При данном исследовании оцениваются: уровень расположения устья дивертикула, размеры дивертикула (ширина, длина, глубина), характер его содержимого (слюна, еда), состояние слизистой оболочки дивертикула (воспалительные изменения: гиперемия, эрозии или язвы). Застойные изменения могут стать причиной развития метаплазии, дисплазии или неоплазии слизистой оболочки. При использовании стандартного трансорального доступа эндоскоп, как правило, попадает в полость дивертикула. При этом устье дивертикула визуализируется на выходе. Следует проводить исследование с максимальной осторожностью. Трансназальная гастроскопия может иметь приоритет, так как легче переносится больными и является более безопасной в отношении травмы дивертикула [4]. Компьютерная томография не относится к обязательным методам диагностики и может быть полезной при наличии подозрений на воспалительные или опухолевые изменения [4]. Материалы и методы В период с июля 2014 г. по декабрь 2018 г. эндоскопические операции по поводу дивертикула Ценкера были выполнены у 102 пациентов, в том числе с применением комбинированной методики - у 30 пациентов. Всем пациентам выполнялись эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и рентгенологическое исследование. Показанием к оперативному лечению служит наличие клинических проявлений заболевания в сочетании с данными инструментального обследования, подтверждающими диагноз. В нашем опыте не отмечено прямой корреляции между размерами дивертикула и степенью выраженности пищевого дискомфорта. В нескольких наблюдениях выраженная дисфагия наблюдалась при малых дивертикулах. ps2019si.4elibrary.0000175.jpg Противопоказаниями к оперативному лечению являются декомпенсация хронических заболеваний, подозрение на опухолевое поражение, дивертикулит без попыток консервативного лечения. Назначение местной антисептической терапии, противовоспалительной терапии, а также щадящее питание позволяют справиться с эзофагитом у большинства больных и подготовить их к операции (рис. 1). Специальной предоперационной подготовки не требуется. За 2 сут до операции с целью профилактики аспирации всем пациентам назначается специальная диета с ограничением приема твердой пищи и обильным питьем прозрачных жидкостей. За 4 ч до вмешательства ограничивается пероральный прием лекарственных препаратов. Перед началом операции выполняется однократное профилактическое внутривенное введение 2 г антибиотика широкого спектра действия. Положение больного - на спине с приведенными к телу руками. Интубация трахеи является обязательным условием оперативного вмешательства и обеспечивает контроль над дыхательными путями и профилактику респираторных осложнений. С целью профилактики аспирации жидкого содержимого из дивертикула при интубации трахеи целесообразно применять быструю последовательную индукцию в наркоз и пособие Селика, когда врач или сестра-ассистент на этапе заведения интубационной трубки за голосовую щель оказывает давление на щитовидный хрящ. При этом кратковременная компрессия органов шеи в переднезаднем направлении на уровне глоточно-пищеводного перехода минимизирует возможность регургитации содержимого из дивертикула и его аспирацию. После интубации осуществляли поворот головы влево, установку загубника. Ни в одном наблюдении не потребовалось поворота больного на бок для обеспечения лучшей визуализации. Операционную стойку, как правило, ставили слева от головы пациента. Там же располагались хирург, ассистент и операционный столик. Операционная сестра находится в изголовье. Реже видеосистему располагали справа от пациента. Принципиальных различий и преимуществ между вариантами расположения операционной бригады не отметили. Оптимальное эндоскопическое пособие должно сочетать в себе положительные стороны двух технологий и являться патогенетически направленным, достаточно простым в техническом исполнении, максимально радикальным и безопасным для пациента. Эти принципы легли в основу разработки модифицированной комбинированной методики вмешательства. ps2019si.4elibrary.0000177.jpg Первоначальный разрез слизистой оболочки и последующее рассечение мышц осуществляются посередине крикофарингеальной складки, которая отчетливо визуализируется при использовании дистального колпачка (рис. 2, А-В). При этом отчетливо визуализируется проксимальный край крикофарингеальной мышцы (рис. 2, Г). Инъекция через оболочку диссекционного ножа между краем мышцы и слизистой оболочкой с обеих сторон позволяет создать инфильтрационую подушку и пространство для безопасной диссекции. Первичный разрез слизистой оболочки должен быть достаточным для свободного прохождения дистального конца эндоскопа с колпачком. При этом одновременное пересечение мышечных структур по ходу проведения аппарата вперед позволяет без существенных трудностей сформировать начальную часть тоннеля в подслизистом пространстве. ps2019si.4elibrary.0000179.jpg После выполнения миотомии в проксимальной части перегородки мышечные структуры разделяются на две порции, между которыми находится тонкая прослойка клетчатки средостения. Мышечные волокна, прилежащие к дивертикулу, представляют собой дистальную порцию крикофарингеальной мышцы. Под слизистой оболочкой пищевода расположен собственный мышечный слой, образующий вторую порцию видимых мышечных структур (рис. 3, А). После полного пересечения крикофарингеальной мышцы выполняется собственно тоннельный этап операции, целью которого является верхнепищеводная миотомия. Поэтапная инфильтрация тканей с обеих сторон мышечного слоя пищевода в клетчатку средостения и подслизистый слой пищевода позволяет отчетливо визуализировать мышцу и безопасно пересекать ее на большом протяжении (рис. 3, Б). Прецизионная работа в тоннеле сводит к минимуму риск кровотечения и нарушения иннервации окружающих органов и тканей. Протяженность верхнепищеводной миотомии определяется двумя основными ориентирами. Во-первых, миотомия должна быть выполнена не менее чем 1-2 см ниже дна дивертикула. Это позволяет создать оптимальные условия для последующего сведения краев рассеченной слизистой оболочки. Миотомия ниже дна дивертикула позволяет устранить гипертонус пищевода и является важным аспектом профилактики рецидива клинических проявлений заболевания. Вторым ориентиром, имеющим большее значение при небольших размерах дивертикула, является изменение толщины мышечного слоя пищевода. По мере проведения миотомии она уменьшается до нормальной, что косвенно говорит о полном рассечении мышечного каркаса пищевода на сегменте с повышенным тонусом. В среднем протяженность миотомии составляет около 4-5 см и, конечно, в большей степени определяется размерами дивертикула (рис. 4, А). ps2019si.4elibrary.0000181.jpg После выполнения миотомии необходимой протяженности аппарат выводится из тоннеля и проводится последовательное рассечение слизистой оболочки. Первым этапом в продольном направлении рассекается слизистая оболочка со стороны дивертикула до его дна (рис. 4, Б). Вторым этапом на таком же протяжении рассекается слизистая оболочка пищевода (рис. 4, В). Следует стремиться проводить рассечение слизистой оболочки строго в одном направлении без смещения. В последующем это является залогом успешного наложения клипс и герметичного сведения слизистой оболочки в месте формирования соустья. Первая клипса накладывается в дистальной части разреза. Одной браншей клипсы цепляется слизистая оболочка в области дна дивертикула, другой27- слизистая оболочка пищевода в конце разреза. При сведении краев в области дна большой округлый дефект слизистой оболочки приобретает линейное направление в виде буквы V. Последующее наложение клипс и сведение раны не представляет существенных трудностей. Клипсы накладываются каждые 7-8 мм до полного закрытия разреза (рис. 4, Г). Диета в день операции - голод. С превентивной целью во время операции рекомендуется переливать не менее 800-1200 мл физиологического раствора. Зонд в желудок не устанавливается. На следующий день выполнялось рентгенологическое исследование с водорастворимым рентгеноконтрастным препаратом в прямой и боковой проекции. Основной целью исследования является исключение затеков контрастного вещества и определение возможности питания больного. При отсутствии затеков разрешается питье, прием жидкого питания. Со вторых суток после операции назначалась щадящая диета. Антибиотикотерапия назначалась только при наличии подозрения на затек рентгеноконтрастного препарата. Первый контрольный осмотр выполнялся через месяц после операции. Контрольные эндоскопическое и рентгенологическое исследования выполнялись через 3 мес и через год после операции. Результаты Время оперативного вмешательства составило в среднем 37,5 мин. Интраоперационных осложнений не отмечалось. Послеоперационный период протекал гладко, все больные были выписаны на 2-е сутки после оперативного вмешательства. При контрольном рентгенологическом исследовании пищевод был свободно проходим, затеков контрастного вещества не выявлено. Более того, отмечалось практически полное отсутствие остаточной полости дивертикула. Обсуждение Методы лечения пациентов с дивертикулом Ценкера за сравнительно небольшой период времени получили бурное развитие. Эволюция технологий шла в направлении снижения травматичности оперативного вмешательства. Традиционные оперативные технологии подразумевают удаление дивертикула или его инвагинацию с одновременным выполнением крикофарингомиотомии. Подобный подход является наиболее радикальным и устраняет все основные проявления орофарингеальной дисфункции, обеспечивая хороший пассаж пищи и отсутствие жалоб. Негативной стороной традиционного оперативного лечения является большая травматичность, обусловленная сложностью обеспечения оперативного доступа к дивертикулу на шее. Этим обстоятельством также объясняется наибольшее число осложнений при открытых вмешательствах [5]. Трансоральный доступ к дивертикулу с использованием эндоскопического доступа изменил как концепцию оперативного лечения, так и в целом определил приоритет дальнейшего развития эндоскопических технологий в лечении пациентов с дивертикулом Ценкера. Идея эндоскопического лечения заключается в пересечении крикофарингеальной мышцы, лежащей в основании одноименной складки, разделяющей просвет пищевода и дивертикула. Это позволяет создать широкое сообщение дивертикула с пищеводом и улучшать пассаж пищи [6]. Первоначально оперативный доступ обеспечивался использованием ригидного эндоскопа и специального двухлопастного дивертикулоскопа, раскрывающего глоточно-пищеводное пространство с выведением крикофарингеальной складки в центральную позицию. Пересечение осуществлялось с использованием различных электрохирургических и ультразвуковых инструментов, лазеров или линейных сшивающих аппаратов. Методика не получила широкого распространения. Установка прямого ригидного дивертикулоскопа оказалась достаточно сложной и подчас невозможной у возрастных пациентов с выраженным остеохондрозом [7-9]. Однако сама идея трансорального эндоскопического доступа получила второй виток развития и практическую реализацию при помощи гибких аппаратов и инструментов, проводимых через канал эндоскопа. Различные варианты эндоскопического лечения отличались лишь характером используемого оборудования для оптимальной экспозиции крикофарингеальной мышцы (гибкий дивертикулоскоп) и пересечения складки (аргоновый зонд, клач-каттер - clutch cutter). Дефект слизистой оболочки частично или полностью закрывался с использованием эндоскопических клипс [10-13]. В отношении переносимости вмешательства гибкая эндоскопия имела явные преимущества, однако результаты операций характеризовались наибольшим числом рецидивов по сравнению с другими способами оперативного лечения. В попытках достичь большей радикальности применялись технологии частичного иссечения крикофарингеальной складки. Однако это существенно не повлияло на результаты лечения [14, 15]. Возвращаясь к вопросам орофарингеальной дисфункции как основному этиологическому фактору возникновения заболевания, следует расценивать дивертикул Ценкера как результат нервно-мышечного расстройства. Проводя аналогию с пероральной эндоскопической миотомией, применяемой для лечения пациентов с нервно-мышечными заболеваниями пищевода и ахалазии кардии, разумно предположить, что выполнение верхнепищеводной миотомии будет являться оптимальным пособием для улучшения пассажа пищи. Следует отметить, что верхнепищеводная миотомия является обязательным этапом традиционного оперативного лечения, обладающего наилучшими результатами [16]. Идея выполнения крикофарингеальной миотомии и верхней пищеводной миотомии как основных патогенетических этапов лечения была реализована в тоннельной методике [17]. Доступ в подслизистое пространство осуществляется в правом грушевидном синусе. В средостении формируется тоннель по обеим сторонам крикофарингеальной мышцы и производится их пересечение. Верхнепищеводная миотомия на протяжении 5-6 см способствует быстрой эвакуации содержимого из дивертикула и обеспечивает беспрепятственный пассаж пищевого болюса. Явным преимуществом этой методики является стандартизованный подход к объему и протяженности миотомии вне зависимости от размеров дивертикула, что позволило успешно применять ее у самой сложной категории больных с формирующимися и малыми дивертикулами. Однако тоннельная методика не лишена недостатков. Прежде всего, не устраняется сама полость дивертикула. В большинстве наблюдений пищевой болюс минует устье дивертикула и пища сразу попадает в просвет пищевода. Чаще всего дивертикулярный мешок подвергается частичной или полной редукции и не является причиной дисфагии вследствие быстрого опорожнения. В случае задержки содержимого повторное оперативное вмешательство, направленное на рассечение слизистой оболочки перегородки, должно полностью купировать проявления дисфагии. Вторым недостатком методики является сложность формирования оперативного доступа и закрытия дефекта слизистой оболочки в грушевидном синусе. Комбинированная методика включает в себя все основные преимущества традиционного и тоннельного вмешательств. Простота и удобство формирования доступа в подслизистое пространство, как при традиционном вмешательстве, в сочетании с расширенной миотомией, так и при тоннельной методике, являются основными преимуществами методики. Вместе с тем, несмотря на достаточно большой дефект слизистой оболочки, правильная последовательность наложения клипс не представляет сложностей для его закрытия. ps2019si.4elibrary.0000183.jpg К настоящему времени в отделении оперативной эндоскопии накоплен опыт эндоскопического лечения 102 больных, которым на разных этапах развития представлений об эндоскопическом лечении выполнено 109 оперативных вмешательств. У 4 больных, оперированных по стандартной методике на начальном этапе работы, в общей сложности выявлено 7 рецидивов, по поводу которых пациенты были повторно оперированы различными методами (рис. 5). В группе больных, оперированных по тоннельной и комбинированной методике, не было отмечено рецидивов клинических проявлений заболевания. Однако по времени выполнения оперативного вмешательства и его сложности комбинированная методика имеет явный приоритет. Заключение Эндоскопические методы лечения пациентов с дивертикулом Ценкера являются приоритетными и сопровождаются хорошими результатами. Комбинированная методика вмешательства подразумевает выполнение стандартизированного объема миотомии, включая верхнепищеводную. Данный метод является приоритетным при дивертикулах среднего и большого размера. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

K. V. Shishin

A. S. Loginov City Clinical Scientific Centre

I. Yu. Nedoluzhko

A. S. Loginov City Clinical Scientific Centre

I. A. Pavlov

A. S. Loginov City Clinical Scientific Centre

N. A. Kurushkina

A. S. Loginov City Clinical Scientific Centre

L. V. Shumkina

A. S. Loginov City Clinical Scientific Centre

Email: l.shumkina@mknc.ru

References

Statistics