Full Text

Введение Большинство патологических состояний, развивающихся в среднем ухе, как острых (острый средний отит, экссудативный средний отит - ЭСО - и др.), так и хронических (хронический гнойный средний отит, адгезивный средний отит, тимпаносклероз и др.), и приводящих к стойкой тугоухости, обусловлены дисфункцией слуховой трубы (СТ). Распространенность этого заболевания в детском возрасте достигает 40%, а у взрослых пациентов она составляет 1-5% [1]. При этом часто причина самой дисфункции остается неизвестной [1]. Дисфункция СТ является главной причиной неудач при выполнении слухоулучшающих операций (различные виды тимпанопластики). СТ представляет собой канал со средней длиной 3,5 см, который состоит из короткой костной части, открывающейся в барабанную полость, и длинной перепончато-хрящевой части, открывающейся в носоглотку. Диаметр СТ неоднороден: в месте перехода костной части в перепончато-хрящевую (перешеек слуховой трубы) он наименьший и составляет 3 мм. Нижняя и передняя стенки перепончато-хрящевого отдела представлены фиброзной тканью. Также эта часть тубарного канала окружена 4 мышцами (поднимающая и напрягающая мягкое небо, глоточно-тубарная и медиальная крыловидная), работа которых влияет на функционирование СТ. Перепончато-хрящевой отдел в покое находится в спавшемся состоянии, открывается несколько раз в день при глотании на несколько миллисекунд, общая продолжительность зияния трубы - до 3-4 мин в сутки. У взрослых глоточное отверстие СТ в 2 раза шире барабанного и расположено ниже него на боковой стенке глотки, у детей канал СТ расположен почти горизонтально. В связи с анатомическими особенностями строения СТ (длина, узость самого просвета, наличие перешейка и изгиба, а также трубного валика, прикрывающего вход в устье СТ со стороны носоглотки), особенно ее перепончато-хрящевого отдела, у большинства пациентов причинами ее дисфункции являются патологические состояния в глоточном сегменте. Если у детей это обусловлено в большинстве случаев гипертрофией глоточной и трубных миндалин, то у взрослых - патологическими состояниями полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Выделяют преходящую и стойкую дисфункцию СТ, которые различаются по данным клинических и функциональных исследований. Наиболее сложным является лечение стойкой дисфункции СТ даже после устранения причин ее формирования. Более того, до настоящего времени не установлены четкие критерии стойкой дисфункции СТ, до сих пор не существует единого «золотого стандарта» комплексного обследования пациентов с этим заболеванием. В связи с отсутствием четких критериев стойкой дисфункции СТ и сложностью установления (в ряде случаев) причин ее возникновения нет четких показаний к конкретным методам лечения, которых на сегодняшний день великое множество - как консервативных, так и оперативных. Лечение дисфункции СТ начинают с нормализации носового дыхания и санации воспалительных очагов в полости носа, околоносовых пазухах и носоглотке. Только после этого приступают к восстановлению вентиляционной функции СТ с помощью местной лекарственной терапии (деконгестантов, антигистаминных препаратов, топических кортикостероидов, симетикона, антагонистов лейкотриеновых рецепторов), механического (продувание, катетеризация) и физического (электрофорез, электростимуляция) воздействия на структуры среднего уха. При отсутствии эффекта от местного лечения выполняют различные операции и манипуляции: миринготомия, шунтирование барабанной перепонки, тубопластика, баллонная дилатация, миринготомия и тимпаностомия с установкой помпы для непрерывной подачи дексаметазона, миринготомия в комплексе с гипербарической оксигенацией, точечная лазерная коагуляция глоточного устья СТ и др. Эффективность оперативных методов лечения дисфункции СТ достоверно различается у разных авторов как за счет числа больных, участвующих в исследовании, так и за счет критериев постановки диагноза дисфункции СТ и критериев эффективности лечения. Кроме того, следует отметить, что отдаленные результаты большинства методов лечения не превышают 1 года. Цель работы - разработка лечебно-диагностического алгоритма при стойкой дисфункции СТ у взрослых и детей. Материалы и методы Мы проводим исследования по данной проблеме более 10 лет (всего за этот период были проведены обследование и лечение более 2000 человек с этим заболеванием, из них 60% детей и 40% взрослых), и эффективность предложенных нами диагностических и лечебных мероприятий при стойкой дисфункции СТ статистически доказана как большой выборкой больных, так и длительным сроком наблюдения за ними. Для разработки показаний к проведению определенного метода лечения стойкой дисфункции СТ нами была разработана схема обследования пациентов с этим заболеванием, которая включает субъективные и объективные методы исследования: сбор жалоб и анамнеза заболевания и жизни, отомикроскопию с пробами Тойнби и Вальсальвы, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, тимпанометрию, тональную пороговую аудиометрию, а также современные объективные методы исследования - акустическую импедансометрию с проведением нагрузочных тестов ETF (Eustahian Tube Function) и функциональную мультиспиральную компьютерную томографию (ФМСКТ) СТ. ps2019si.4elibrary.0000067.jpg Нагрузочные тесты позволяют в графическом и цифровом выражении оценить функцию СТ. ETF1 предназначен для неперфорированных барабанных перепонок и основан на опыте Вильямса. На рис. 1 показан пример выраженной дисфункции слуховой трубы, о чем свидетельствует горизонтальный тип кривой (тогда как в норме графически это синусоида). ETF2 применяется при наличии перфорации и заключается в повторной тимпанометрии после проведения опыта Тойнби. На рис. 2 показан график, который соответствует дисфукции слуховой трубы, так как в норме график выглядит «ступенчато». ETF3 предназначен для объективной диагностики зияния СТ и основан на изменении давления в наружном слуховом проходе, синхронном с колебаниями давления в носоглотке при дыхании. ФМСКТ позволяет оценить движения стенок СТ и их объем на всем протяжении хрящевой части СТ (рис. 3). Таким образом, современная диагностика стойкой дисфункции СТ основана на комплексе субъективных и объективных методов исследования, который определяет необходимость устранения причин ее возникновения, является показанием к тому или иному методу ее лечения, а также позволяет оценить динамику изменения функции СТ. На базе НИКИО была разработана методика сальпингоскопии хрящевого отдела СТ (рис. 4) при помощи ригидных эндоскопов с угловой оптикой 30° и 45°. После анемизации слизистой оболочки полости носа и аппликационного обезболивания слизистой оболочки полости носа и носоглотки трансназально вводим жесткий эндоскоп и осматриваем структуры носоглотки (свод, ямку Розенмюллера, валики и устье СТ). Далее трансорально, минуя небную занавеску, заводим в носоглотку загнутые вверх атравматичные щипцы, которыми захватываем слизистую оболочку глотки у основания заднего валика и оттягиваем его медиально и вниз (тем самым открываем просвет хрящевого отдела СТ). Подводим эндоскоп к устью СТ и направляем его угловой обзор вверх и латерально. Это позволяет оценить состояние СТ на протяжении до костного перешейка. Данную оригинальную методику мы применяем при комплексном обследовании пациентов с дисфункцией СТ. Результаты Лечение взрослых пациентов со стойкой дисфункцией слуховой трубы. Часто лечение пациентов с дисфункцией СТ методом катетеризации при помощи катетера Гийота является малоэффективным. Доказательной базы эффективности данной методики не существует, хотя она используется уже более 70 лет. После тщательного изучения анатомического строения и синтопии СТ методом рентгеноконтрастной сальпингографии для оптимизации лечения пациентов с дисфункцией СТ нами разработана оригинальная форма ушного катетера [4] (для введения лекарственных препаратов в СТ и барабанную полость; рис. 5 и 6), позволяющая катетеризировать СТ в направлении ее просвета. Налажено производство катетера (ЗАО «МедСил», г. Мытищи, Россия) из силиконовой резины с твердостью по Шору А-60. Ушной катетер представляет собой трубку длиной 200 мм, внутренний диаметр которой - 1,2 мм, наружный - 2,2 мм. В дистальной части катетера на расстоянии 170 мм имеется наклон на 300°, обращенный кверху; на расстоянии 180 мм - на 200°, обращенный влево или вправо в зависимости от стороны катетеризируемого уха. Изучена эффективность введения лекарственных препаратов в структуры среднего уха во время катетеризации СТ посредством рентгеноконтрастного исследования. В исследование вошло 18 пациентов (18 ушей) с хроническим перфоративным средним отитом без нарушения вентиляционной функции СТ. Рентгеновское исследование (обзорный снимок в носолобной проекции и височной кости в осевой проекции по Майеру) мы проводили до и после катетеризации СТ. Девяти больным (1-я группа) мы вводили рентгеноконтрастное вещество при помощи ушного катетера Гийота; 9 пациентам (2-я группа) - оригинальным ушным катетером. Сравнительный анализ результатов рентгенологического исследования показал, что у всех пациентов 1-й группы отсутствовали признаки контрастирования структур среднего уха. У пациентов 2-й группы во всех случаях рентгеноконтрастное вещество заполняло просвет СТ: у 7 больных зона контрастирования доходила до isthmus tubae, у 2 - частично захватывала костный отдел СТ. При этом следует отметить, что ни при одном исследовании рентгеноконтрастный препарат не достигал просвета барабанной полости [2]. ps2019si.4elibrary.0000069.jpg Мы разработали алгоритм лечения взрослых пациентов со стойкой дисфункцией СТ с последующим развитием различных заболеваний среднего уха: ЭСО, хронический гнойный средний отит, адгезивный средний отит и др., - который зависит от причины возникновения дисфункции и длительности процесса и включает поэтапное консервативное и оперативное лечение. Нами был разработан метод консервативного лечения взрослых пациентов с секреторной стадией ЭСО на фоне стойкой дисфункции СТ [3], который включал транстубарное введение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ», продувание слуховых труб модифицированным способом Политцера и транстимпанальное введение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» разработанным нами способом с помощью фотофореза. Введение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ», растворенного в 2 мл физиологического раствора, в СТ выполняли с помощью разработанного нами силиконового ушного катетера оригинальной формы. Затем выполняли продувание СТ модифицированным способом Политцера - пневмомассаж барабанной перепонки при вертикальном положении СТ (голова больного наклонена кпереди и в сторону здорового уха на 45°) с целью эвакуации экссудата под действием силы тяжести. После этого проводили эндоауральный фотофорез с раствором препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» (10 капель раствора, полученного при введении в стерильный флакон с сухим веществом 2 мл стерильного физиологического раствора). В качестве источника низкоэнергетического лазерного излучения мы использовали аппарат «Мустанг», универсальную лазерную излучающую головку импульсного режима излучения ЛО1 (длина волны - 0,89 мкм, мощность излучения - 5 Вт, частота импульсов - 1500 Гц, время экспозиции - 2 мин). Консервативное лечение разработанным нами способом мы использовали у 114 пациентов с секреторной стадией ЭСО (143 уха), что позволило достигнуть высокой клинической эффективности при серозном (в 100% случаев), слизисто-серозном (в 100% случаев) и слизистом (в 54% случаев) экссудате в достаточно короткие сроки (5-10 дней в зависимости от характера экссудата). ps2019si.4elibrary.0000071.jpg Нами был внедрен метод лечения пациентов с секреторной стадией ЭСО со слизистым экссудатом, возникшего на фоне дисфункции СТ, с помощью электрофореза СТ с дексаметазоном и диметилсульфоксидом. Он включал: катетеризацию слуховой трубы с введением 1 мл дексаметазона и 1 мл 25% раствора диметилсульфоксида; проведение электрофореза СТ; пневмомассаж барабанных перепонок. После катетеризации СТ с помощью разработанного нами оригинальной формы силиконового ушного катетера и нагнетания раствора 1 мл дексаметазона и 1 мл 25% раствора диметилсульфоксида металлический проводник диаметром 1 мм с закругленным концом проводили через катетер, после чего осуществляли электрофорез. С целью обеспечения более эффективного воздействия препарата применяли биполярный электрофорез раздвоенным электродом, для чего ватный тампон, смоченный раствором дексаметазона и 25% раствором диметилсульфоксида, вводили в наружный слуховой проход, заполняли ушную раковину и накладывали на нее электрод. Катод накладывали на затылочную область. Плотность тока варьировала в ходе лечения: с 0,15 мА/см2 (1-я процедура) до 0,7 мА/см2 (5-я процедура). Так как в процессе лечения происходит депонирование препарата в слизистой оболочке СТ, после 1-й последующие процедуры можно проводить с меньшей мощностью, что позволяет уменьшить риск повреждения слизистой оболочки электротоком, а применение раствора диметилсульфоксида обеспечивает достаточное проникновение препарата в ткани при меньшей силе и плотности тока. Продолжительность каждой процедуры составляла 10 мин. После проведенного электрофореза выполняли пневмомассаж барабанных перепонок в течение 10 мин. Курс лечения состоял из 5 ежедневных процедур. Положительным аспектом применения электрофореза является суммирование лечебного действия препарата и физического фактора, пролонгирование лечебного эффекта препарата (до 48 ч) за счет создания депо в подлежащих тканях с последующим длительным его высвобождением. Использование данного метода лечения пациентов с ЭСО со слизистым экссудатом на фоне стойкой дисфункции СТ у 43 больных (51 ухо), привело к выздоровлению в 78% случаев. ps2019si.4elibrary.0000073.jpg Мы разработали функциональный тимпанальный шунт оригинальной конструкции с диафрагмально-щелевым клапаном [5] при длительной стойкой дисфункции СТ (рис. 7 и 8). Экспериментальные исследования на разработанной нами модели «Наружный слуховой проход с барабанной перепонкой» (силиконовая трубка длиной 1,3 см) с использованием импедансного аудиометра АТ 235h (Interacustics, Дания) и проведением пробы ETF2 показали, что диафрагмальный клапан тимпанального шунта обладает барометрическим порогом резистентности 123,06 daPa, близким к физиологическому, после его преодоления происходит сброс давления. Это позволяет функциональному тимпанальному шунту обеспечивать вентиляционную функцию СТ при стойкой ее дисфункции и неэкссудативных формах среднего отита. Одновременно шунт предохраняет барабанную полость от попадания воды. Мы установили показания к применению функционального тимпанального шунта: стойкая дисфункция СТ, характеризующаяся функциональной лабильностью, которая проявляется непостоянством результата теста Вильямса в ETF1-режиме измерения и колебаниями внутритимпанального давления, максимальная амплитуда которых составляет 38,94 daPa; II и III степень тубарной проходимости (внутрибарабанное давление от -101 до -200 daPa); отрицательный тест Вильямса. Шунт устанавливали на 1-3 мес одновременно с операцией на структурах полости носа у 50 пациентов с дисфункцией СТ длительностью в среднем 6 мес. В раннем послеоперационном периоде у всех больных вследствие установки функционального шунта удалось избежать развития ЭСО. Срок восстановления нарушенной вентиляционной функции СТ сократился на 34,3% по сравнению с таковым при использовании стандартного катушкообразного тимпанального шунта [6]. ps2019si.4elibrary.0000075.jpg Для пациентов с хроническим гнойным средним отитом и мукозитом, а также мукозной стадией ЭСО, возникшими на фоне стойкой дисфункции СТ, тимпаностомия неэффективна, так как в короткие сроки за счет густого мукозного отделяемого тимпанальный шунт перестает функционировать. Мы разработали и применили дренирование барабанной полости после ее ревизии путем введения дренажной трубки в барабанную полость под меатотимпанальный лоскут (субанулярно) с помещением ее в специально созданное ложе в костном отделе наружного слухового прохода [7]. Данную методику мы используем как у больных ЭСО в мукозной стадии, так и у пациентов с хроническим гнойным мезотимпанитом с мукозитом на фоне стойкой дисфункции СТ, которым выполняем тимпанопластику I типа (мирингопластика), для профилактики (ре)перфорации барабанной перепонки и подведения лекарственных препаратов в раннем послеоперационном периоде. Дренажную трубку удаляем из-под меатального лоскута на 7-8-е сутки. Данная методика применена у 67 (72 уха) больных (ЭСО мукозная стадия - 36 больных, 39 ушей; хронический гнойный мезотимпанит с мукозитом - 31 больной, 34 уха) при длительности заболевания свыше 12 мес. Группой контроля служили 48 (55 ушей) больных (ЭСО мукозная стадия - 29 больных, 33 уха; хронический гнойный мезотимпанит с мукозитом - 19 больных, 22 уха), сходных по полу, возрасту и давности заболевания с больными основной группы, которым проводили шунтирование барабанной полости по общепринятой методике. Сравнительный анализ результатов лечения больных обеих групп через 6, 12 и 24 мес выявил лучшие клинические, морфологические и функциональные результаты в отдаленных периодах наблюдения пациентов основной группы, у которых в 97% случаев был получен положительный эффект от лечения, тогда как в группе контроля - только в 75,5% случаев, а в 10,9% случаев у больных развилась (ре)перфорация барабанной перепонки на месте мирингостомы. Хочется также отметить, что предложенную нами методику дренирования барабанной полости возможно применять одновременно с другими оперативными вмешательствами на среднем ухе и структурах полости носа в связи с наружным превентивным дренированием. ps2019si.4elibrary.0000077.jpg Для повышения эффективности оперативного лечения (тимпаностомия, санирующие операции на среднем ухе с выполнением различных вариантов тимпанопластики) у пациентов с заболеваниями среднего уха (ЭСО мукозная стадия; хронический гнойный средний отит; адгезивный средний отит), обусловленных стойкой дисфункцией СТ, мы разработали и применили способ жесткой установки тимпанального шунта в аутохрящевой трансплантат при тимпанопластике [8] (рис. 9). Данную методику мы используем в случаях невозможности установки тимпанального шунта из-за тонкой барабанной перепонки для профилактики (ре)перфорации барабанной перепонки и введения лекарственных препаратов в барабанную полость в раннем, а при необходимости - и в позднем послеоперационном периоде. Для тимпанопластики мы обычно используем хрящевую пластину (0,4-0,5 мм2) из ладьевидной ямки ушной раковины, которая не влияет на передачу звуковой волны. В трансплантате делаем вырезку для его установки на рукоятку молоточка и отверстие для шунта, в которое его устанавливают и фиксируют браншами (рис. 10). Данный способ установки тимпанального шунта обеспечивает его жесткую фиксацию в барабанной перепонке и сохраняет глубину барабанной полости. Тимпанальный шунт удаляют через 6 мес после восстановления функции СТ. Данная методика успешно применена у 39 пациентов с хроническими патологическими состояниями среднего уха на фоне стойкой дисфункции СТ (хронический рецидивирующий ЭСО - 9 человек, хронический гнойный средний отит - 19 человек, адгезивный средний отит - 11 человек) с хорошими анатомическими и функциональными результатами в 89% случаев. Баллонная дилатация (БД) СТ у пациентов со стойкой ее дисфункцией является новым малоинвазивным методом лечения этого заболевания. Метод основан на механическом воздействии на хрящевой отдел глоточной части СТ с учетом анатомических особенностей его строения и аналогичен по механизму воздействия баллонной синусопластике. Имеющиеся малочисленные исследования свидетельствуют об эффективности методики у пациентов со стойкой дисфункцией СТ, в то же время нет четкого объяснения механизма влияния этого способа воздействия и алгоритма отбора больных для этой манипуляции. Выявлены характерные признаки стойкой дисфункции СТ, при которой показана ее БД: жалобы пациентов на ощущение заложенности уха и снижения слуха; данные анамнеза (рецидивирующий ЭСО, случаи шунтирования барабанной полости); отомикроскопия с признаками ЭСО или ателектазов барабанной перепонки; тимпанограмма типа С или В; отклонения от средних нормальных значений теста ETF1 (0 daPa, -200 daPa и 100 daPa) и изменение характера графика ETF2; признаки дисфункции СТ по данным ФМСКТ СТ. При наличии стойких проблем в хрящевом отделе СТ эффективной методикой является БД, которая может выполняться одновременно с ревизией барабанной полости, шунтированием и септо- и конхотомией или с тимпанопластикой и превентивным дренированием барабанной полости по одному из описанных вариантов. БД была использована у 26 пациентов (30 ушей) со стойкой дисфункцией СТ или с патологическими состояниями среднего уха (рецидивирующий ЭСО, перфоративный средний отит, адгезивный средний отит), обусловленной дисфункцией СТ. Всем пациентам неоднократно ранее проводили курсы катетеризации СТ с введением различных препаратов, шунтирование барабанной полости, тимпанопластику, аденотомию и лазерную деструкцию тубарного валика. При обследовании у пациентов выявлено: искривление перегородки носа и гипертрофический ринит (8 человек); признаки ЭСО (8 ушей), центральная перфорация барабанной перепонки (4 уха), адгезивный средний отит (8 ушей); тимпанограмма тип С и В; ETF-тесты - отклонение от средних нормальных значений; тональная пороговая аудиометрия - кондуктивная тугоухость (костно-воздушный интервал - 30 дБ); ФМСКТ СТ - достоверная дисфункция СТ на стороне больного уха. Всем пациентам (30 ушей) проведена БД СТ по методике, описанной T. Ockermann и соавт. (2010) (рис. 11): в 10 случаях - только БД, в 8 случаях - с одномоментным выполнением септопластики и нижней щадящей конхотомии, в 4 случаях - с ревизией барабанной полости с тимпанопластикой 1-го типа аутохрящом и аутофасцией, в 8 случаях - с ревизией барабанной полости с установкой шунта. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили продувание СТ (по Вальсальве и Политцеру). На момент наблюдения (3-6 мес) отмечается положительная динамика в восстановлении функции СТ у 20 пациентов (22 уха; 73,3%), что подтверждается субъективным уменьшением заложенности в ухе и положительной пробы Вальсальвы. Таким образом, метод БД СТ у пациентов со стойкой ее дисфункцией является эффективным методом лечения этого заболевания. На наш взгляд, механизм действия БД обусловлен повреждением гиалинового трубного хряща. Лечение детей со стойкой дисфункций слуховой трубы. Для создания оптимального алгоритма диагностики и лечения детей с ЭСО, возникшим на фоне дисфункции СТ, обследовано и пролечено 190 пациентов с этим заболеванием в возрасте от 3 до 13 лет. Всем пациентам проводили инструментальный осмотр, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, отоэндоскопию, аудиологическое обследование (акустическая импедансометрия, тональная пороговая аудиометрия, если позволял возраст ребенка, тест задержанной вызванной отоакустической эмиссии). В результате обследования у всех детей была выявлена гипертрофия аденоидной ткани II-IV степени с блоком глоточного устья СТ (50%), с гипертрофией хрящевой ткани тубарного валика (20,5%), с гипертрофией тубарной миндалины (29,5%). Всем больным проведено оперативное лечение - аденотомия под эндоскопическим контролем (190 пациентов) с одномоментной миринготомией (166 пациентов), шунтированием барабанных полостей (24 пациента), инструментальной коррекцией тубарного валика (40 пациентов), деструкцией тубарных миндалин (55 пациентов). Через 1 мес после проведенного оперативного вмешательства всем пациентам провели аудиологическое исследование, позволившее констатировать выздоровление (тимпанограмма тип «А», клинико-аудиологические показатели восстановлены до возрастной нормы) у 165 пациентов (84,7%). Однако у 25 (15,3%) пациентов отмечен рецидив заболевания через 1-2 мес на фоне ОРВИ. Больные были повторно обследованы: у всех детей носоглотка по результатам эндоскопии без патологических изменений; у 12 детей тимпанограмма тип «С» с отклонением пика в сторону отрицательного давления до -200 daPa и повышением порогов воздушного звукопроведения до 30-40 дБ; у 13 детей тимпанограмма тип «В» с повышением порогов воздушного звукопроведения до 40-60 дБ. Этим больным выполнена ФМСКТ СТ, которая выявила у всех пациентов зоны стеноза хрящевой части СТ. Им проведена БД СТ. Пациенты были повторно обследованы через 2 мес от момента операции: у 18 (76%) показатели клинико-аудиологического исследования нормализовались (тимпанограмма тип «А», пороги воздушного звукопроведения снизились до 15-20 дБ). Пять пациентов (20%) находятся на катамнестическом наблюдении в связи с одномоментным выполнением БД и повторного шунтирования барабанных полостей, у двух детей (8%) отмечены явления ателектаза барабанной перепонки в задних отделах, в связи с чем запланирована дальнейшая ревизия барабанной полости с тимпанопластикой [26]. ps2019si.4elibrary.0000079.jpg Полученные данные свидетельствуют о том, что ЭСО у детей всегда возникает на фоне обтурационной дисфункции СТ, обусловленной гипертрофией аденоидов II-IV степени (100%), блоком глоточного устья СТ (50%), гипертрофией хрящевой ткани тубарного валика (20,5%) или тубарной миндалины (29,5%). В 15,3% случаев в развитии ЭСО у детей играет роль стойкая дисфункция СТ, обусловленная стенозом в области ее хрящевого отдела, что выявляется при проведении ФМСКТ СТ. Оперативное лечение ЭСО у детей должно быть направлено на устранение причин обтурационной дисфункции СТ (эндоскопическая аденотомия, иногда в сочетании с коррекцией тубарного валика СТ или тубарной миндалины, а также шунтированием барабанных полостей или миринготомией). При рецидиве ЭСО после такого лечения детям показана ФМСКТ СТ для исключения ее стеноза, при котором больному необходимо проведение БД СТ, показавшей в нашем исследовании высокую эффективность (76%) и безопасность (100%). Обсуждение Диагностика дисфункции СТ долгое время была достаточно размыта, и не существовало единых критериев диагностики данного заболевания [1]. Большие рандомизированные исследования последних лет [1-3] подтверждают необходимость структурированного подхода к постановке диагноза дисфункции СТ. В литературе есть много данных о консервативных методиках лечения пациентов с дисфункцией СТ с применением различных лекарственных средств [4]. Данные об эффективности фармакотерапии патологических состояний СТ противоречивы. Так, по данным рандомизированного контролируемого исследования топические кортикостероиды не доказали своей эффективности в лечении пациентов со стойкой дисфункцией СТ [5]. Нами предложен метод консервативного лечения дисфункции СТ при секреторной стадии ЭСО [3, 4]. Надо отметить, что проблема лечения дисфункции СТ развивалась параллельно с развитием хирургии и отиатрии [9]. С развитием тимпанопластики стала очевидна роль СТ в успешном исходе операции. Zollner первым описывал технику проведения шелковой нити через тимпанальное устье СТ во время тимпанопластики для избежания рубцовых стенозов [9-11]. Современный метод шунтирования барабанной полости позволяет обеспечить отток экссудата, а также вентиляцию барабанной полости. Разработка нового диафрагмально-щелевого клапана [5, 6] обеспечивает вентиляционную функцию СТ при стойкой ее дисфункции и при неэкссудативных формах среднего отита. Коррекция стойкой дисфункции СТ при слухоулучшающих операциях также является залогом успешного лечения пациента. Предложенная нами методика жесткой установки тимпанального шунта в аутохрящевой трансплантат при тимпанопластике показала высокую эффективность [7, 8]. Новая эра в лечении пациентов с патологическими состояниями СТ начинается с развитием эндоскопической хирургии, актуальной данная тема стала для педиатрической оториноларингологии [14-21]. Нами были проведены и введены новые алгоритмы в диагностике дисфункции евстахиевой трубы, а также предложены современные полиэтиологические варианты оперативной коррекции заболевания [22-26]. Заключение СТ - ключевое звено в работе структур среднего уха. Анатомо-физиологические особенности строения, непосредственная связь СТ с носоглоткой и барабанной полостью обусловливают полиэтиологический подход к проблеме дисфункции СТ. В основе причин стойкой дисфункции СТ могут лежать как воспалительные, так и анатомо-функциональные особенности пациента. В связи с этим требуется четкий алгоритм обследования больных с подозрением на данное заболевание. Алгоритм, разработанный на базе нашего института, позволяет выявить основную причину развития данного заболевания и выбрать этиологическое лечение пациентов со стойкой дисфункцией СТ с применением инновационных методик. Новые подходы к лечению, разработанные в НИКИО им. Л. И. Свержевского с использованием новых технологий, позволяют добиваться эффективного и устойчивого результата при лечении пациентов со стойкой дисфункцией СТ. Благодаря длительному исследованию данной проблемы (более 10 лет), а также катамнезу пациентов мы смогли разработать представленные выше методики. Данные алгоритмы позволили нам уменьшить сроки лечения пациентов со стойкой дисфункцией СТ на 34,3-50%, увеличить клиническую эффективность лечения стойкой дисфункции СТ в 89-100% случаев, добиться устойчивого функционального результата при слухоулучшающих операциях в 93% случаев. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. I. Kryukov

L. I. Sverzhevsky Research Institute of Otorhinolaryngology; N. I. Pirogov Russian National Research Medical University

N. L. Kunelskaya

L. I. Sverzhevsky Research Institute of Otorhinolaryngology; N. I. Pirogov Russian National Research Medical University

G. Yu. Tsarapkin

L. I. Sverzhevsky Research Institute of Otorhinolaryngology

E. V. Garov

L. I. Sverzhevsky Research Institute of Otorhinolaryngology

A. Yu. Ivojlov

L. I. Sverzhevsky Research Institute of Otorhinolaryngology; N. I. Pirogov Russian National Research Medical University; G. N. Speransky Children Clinical Hospital № 9

N. G. Sidorina

L. I. Sverzhevsky Research Institute of Otorhinolaryngology

P. A. Sudarev

L. I. Sverzhevsky Research Institute of Otorhinolaryngology

(Meparishvili) A. S. Panasova

L. I. Sverzhevsky Research Institute of Otorhinolaryngology

Email: annapanasova1@gmail.com

Z. N. Morozova

L. I. Sverzhevsky Research Institute of Otorhinolaryngology; G. N. Speransky Children Clinical Hospital № 9

E. V. Gorovaya

L. I. Sverzhevsky Research Institute of Otorhinolaryngology

References

Statistics