Full Text

Введение На современном этапе развития здравоохранения все больше внимания уделяется укреплению профилактических мер - так называемой превентивной медицине. В связи с этим основными задачами медицинской деятельности является предотвращение наступления заболевания, а не его лечение [1]. Неоднократно отмечено, что решающим фактором здоровья населения является образ жизни. В связи с этим возникает острая потребность в формировании культуры здоровья у населения, основанной на здоровом образе жизни (ЗОЖ). В данном процессе принимают участие органы государственной власти, образования, здравоохранения и т. д. При этом именно медицинским работникам как специалистам, владеющим достоверными научными знаниями о ЗОЖ, отводится ключевая роль в привитии его норм населению. С одной стороны, обязанность сотрудников медицинских организаций участвовать в работах по распространению ЗОЖ среди населения обусловлена законодательно. С другой стороны, без эффективной мотивации медицинских работников, без наличия у них актуальных знаний в данной области и организации процесса со стороны системы здравоохранения работа по данному направлению остается бесконтрольной и непрогнозируемой. В связи с этим необходимо принятие мер по созданию условий в организациях системы здравоохранения для формирования ЗОЖ у населения. Материалы и методы Теоретической базой исследования послужили отечественные и зарубежные работы по теме роли медицинских работников в формировании установок на ЗОЖ у населения. Практические предложения были также получены из исследований ГБУ НИИОЗММ ДЗМ по теме ЗОЖ, проведенных в 2018-2019 гг. Всего в рамках данных исследований было опрошено 640 сотрудников медицинских организаций (МО) г. Москвы и 800 москвичей по квотной выборке, репрезентирующей кадровый состав по формам оказания помощи и население Москвы по полу, возрасту и округу проживания. Результаты проведенных исследований, а также предлагаемые рекомендации по выполнению медицинскими работниками мероприятий по формированию ЗОЖ у населения были подкреплены анализом нормативных документов, регламентирующих профессиональные компетенции медицинских работников по его формированию у населения. Результаты и обсуждение Формирование ЗОЖ у населения является одним из важнейших направлений лечебно-профилактической деятельности медицинских работников и обеспечивается путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению ЗОЖ и создание условий для его ведения [2-4]. Осуществление мероприятий по формированию ЗОЖ прикрепленного населения проводится в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи работниками МО. Проведенное исследование позволило предложить направления работы по распространению ЗОЖ, которые способны повысить культуру здоровья, а также систематизируют работы по данному направлению. Впоследствии это облегчит работу организаций системы здравоохранения и их сотрудников по формированию установок на ЗОЖ у населения путем следующих мероприятий (или направлений их работы): 1) создание принципов сегментации пациентов на группы; 2) построение системы маршрутизации пациентов; 3) повышение роли неврачебного персонала в работе по ЗОЖ; 4) развитие дистанционных форм работ по ЗОЖ; 5) распространение установок на ЗОЖ среди сотрудников МО; 6) изменение существующей системы подготовки кадров в рамках работы с ЗОЖ. Рассмотрим их подробнее. Создание принципов сегментации пациентов на группы. Среди экспертов бытует мнение, что работа по распространению ЗОЖ должна вестись адресно, т. е. население должно быть сегментировано по определенным показателям и подход к работе с сегментами должен быть персонифицированным. Это связано, например, с тем, что для каждого фактора риска возникновения хронических неинфекционных заболеваний оказались эффективными различные мероприятия [5]. Сегментация пациентов представляет собой перспективное направление при организации деятельности медицинских работников по формированию ЗОЖ у населения [6]. Однако встает вопрос, по каким параметрам должна вестись такая сегментация. Упоминается сегментация по возрасту, клиническим показателям, поведенческим стимулам [6]. Перечень может быть дополнен при более детальном рассмотрении. В связи с этим необходима разработка обоснованных общих для системы здравоохранения принципов сегментации. Не все данные, предлагаемые исследователями как основания для сегментации, могут быть доступны для управленца. Поэтому, пока не будут разработаны общие подходы к разделению пациентов на группы, представляется рациональной разработка на уровне МО (служб, системы здравоохранения субъекта) локальных принципов сегментации на основании анализа доступных данных. Построение системы маршрутизации пациентов. Здоровье с точки зрения ВОЗ не ограничивается физическим здоровьем, а включает также аспекты психического и социального здоровья [7]. Соответственно деятельность, направленная на ЗОЖ, должна включать в себя эти три компонента, в нее должны быть вовлечены организации и подразделения, специализирующиеся на соответствующих аспектах ЗОЖ. Для координации их деятельности должна быть построена система маршрутизации: между специалистами МО, между врачом и специализированными подразделениями по работе с ЗОЖ внутри и вне МО (в рамках системы здравоохранения), между врачом и организациями вне системы здравоохранения (социальные службы, волонтерские организации и т. д.). •Маршрутизация между специалистами медицинских организаций. Медицинские организации в первую очередь имеют дело с клиническими аспектами деятельности, направленной на ЗОЖ, с рациональным клиническим поведением: настороженностью населения по отношению к потенциальным симптомам заболеваний, привитием установки на своевременное обращение к специалисту, прохождением скринингов, исполнением рекомендаций врача и т. д. При этом специалисты в рамках обнаруженных заболеваний могут давать советы по ведению ЗОЖ и маршрутизировать пациентов для получения дополнительных рекомендаций и услуг в рамках распространения установок на ЗОЖ (например, к врачу-диетологу, врачу ЛФК, клиническому психологу, социальному работнику МО и т. д.). •Направления в специализированные подразделения по работе с ЗОЖ внутри и вне МО в рамках системы здравоохранения. Для направления пациента в специализированные подразделения требуются: 1) создание необходимого количества подобных подразделений (например, Центры здоровья); 2) налаживание контактов между специалистами МО и иными подразделениями по работе внедрения ЗОЖ среди населения; 3) определение показаний для маршрутизации пациентов и обновление порядков оказания услуг при необходимости. Создание специализированных подразделений будет способствовать повышению доступности для пациентов узких специалистов в области распространения ЗОЖ. Практический опыт говорит, что Центры здоровья, которые являются такого рода подразделениями, существенно разгружают врачей, ведущих прием в амбулаторно-поликлинических условиях, «взяв на себя большую часть профилактической работы со здоровыми и практически здоровыми людьми», и способствуют выявлению заболеваний на начальных стадиях [8]. А некоторые из них показывают высокие результаты в борьбе с табакокурением [9]. Другой важный аспект актуальности создания Центров здоровья: у специалистов на местах не всегда есть ресурсы, в том числе´временные, заниматься распространением ЗОЖ среди населения. Система маршрутизации не заложена в работе Центров здоровья, однако практический опыт показывает, что она может быть внедрена. Так, например, коллектив Ростовского государственного университета предлагает схему маршрутизации пациента (сегментация по принципу выявления заболеваний и иных патологических состояний, направление в Центры здоровья, динамическое наблюдение и контроль результатов) [10]. •Направление в организации вне системы здравоохранения (социальные службы, волонтерские организации и т. д.). Также врач должен иметь возможность направить пациента в необходимые организации вне системы здравоохранения. Это предполагает, например, возможность направить пациента на соответствующую бесплатную физическую активность в рамках распространения ЗОЖ (например, посещение бесплатных спортивных занятий) или альтернативных методов оздоровления (фитнес, йога, цигун и т. д.), которые сегодня проводят некоторые организации социальной защиты и/или волонтеры, а также на консультации и тренинги в организации психологической и социальной помощи и пр. Для удовлетворения таких важных запросов пациента, касающихся социально-поведенческого, психолого-семейного, психолого-педагогического направлений и т. д., могут быть созданы специализированные центры, например Центр психического здоровья [11] (выгоднее его организовывать в учреждениях психиатрической службы, если она отделена от соматической). При отсутствии возможности предоставить официальное направление оно может быть дано в форме рекомендации обратиться в конкретное подразделение. Для этого врачам должны быть выданы памятки с соответствующими телефонами и адресами (специализированные спортивные секции, местные службы социальной защиты, психологической помощи, соответствующие общественные организации и т. д.) или доступ к соответствующей базе данных, что более предпочтительно. Повышение роли неврачебного персонала в работе с ЗОЖ. Работу в области распространения ЗОЖ в первую очередь ведут врачи, однако желательно привлечение также среднего медицинского персонала. В частности, возможно наделение его функционалом бесед на тему ЗОЖ, а также проведение самостоятельной просветительной работы на прикрепленных участках или с привлечением СМИ. Например, успешный опыт активного привлечения медицинских сестер к деятельности по формированию ЗОЖ у населения имеется за рубежом: практикующие медсестры проводят значительную часть мероприятий по скринингу и мониторингу артериального давления, сахарного диабета, бронхиальной астмы и пр., содействуют в отказе от вредных привычек пациентов и т. п. [12]. Максимальный вклад сестринского персонала в распространение основ ЗОЖ достигается путем расширения полномочий медсестер не только медицинских, но и ведомственных учреждений, например школьных медсестер [13]. Помимо среднего медицинского персонала, возможно привлечение немедицинского персонала, социальных работников, психологов. Последние обладают хорошими коммуникативными компетенциями и лучшим по сравнению с медицинскими работниками пониманием механизмов формирования установок. Они могут напрямую работать с психологическими аспектами формирования ЗОЖ у населения, распространять знания в области психогигиены, способствуя профилактике как негативных психических состояний, так и соматических заболеваний посредством работы с их психосоматическими факторами. Усилия врачей, среднего медицинского персонала и неврачебного персонала могут быть объединены в работе междисциплинарной бригады, состоящей из координатора (обычно медицинской сестры), врача, психолога, специалиста по социальной работе и других специалистов, например при Центрах здоровья для выработки комплексных рекомендаций по формированию ЗОЖ у населения. Развитие дистанционных форм работ по ЗОЖ. Дистанционный мониторинг показателей собственного здоровья, а также использование компьютерных технологий для получения индивидуальных рекомендаций составляют основу мировых тенденций в области цифрового здравоохранения. Однако внедрение данных проектов в практику сталкивается с рядом ограничений, например из-за необходимости сертификации персональных мониторинговых устройств, а также проблем с хранением и защитой персональных данных. В связи с этим использование уже внедренных информационных технологий позволит избежать указанных проблем и улучшить маршрутизацию пациентов при проведении работ по формированию ЗОЖ. Перспективной площадкой для такой работы может быть Единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС) г. Москвы, которая разработана для повышения качества и доступности медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения. Так, использование информации о здоровье и результатах обследований пациентов из базы электронных карт ЕМИАС или включение в опрос ЕМИАС скрининговых вопросов, связанных с ведением ЗОЖ (помимо вопросов об удовлетворенности услугами), даст системе возможность генерировать персональные приглашения при необходимости дальнейших исследований и консультаций (но итоговое решение о направлении всегда должен принимать лечащий врач, а не машина). Помимо дистанционных форм такой мини-скрининг может проводиться и в очной форме, например посредством короткой анкеты, выдаваемой пациенту на консультации, с последующим внесением в ЕМИАС соответствующей информации. Распространение установок на ЗОЖ среди сотрудников медицинских организаций. От соблюдения медицинским работником принципов ведения ЗОЖ зависят его возможность быть авторитетом и примером для пациента в этих вопросах и, следовательно, желание пациента прислушиваться к специалисту [14]. В связи со сказанным работа по распространению принципов ведения ЗОЖ должна адресно вестись и среди медицинских работников. Она может строиться на тех же принципах, что и для пациентов: выявление факторов риска, информирование о них, сегментация на группы и мониторинг успешности проведенных мероприятий. Работа с сегментированными группами может проводиться как коллегами-специалистами (в том числе рассматривается возможность работы штатного психолога с сотрудниками), так и волонтерами (например, в ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи ДЗМ» силами волонтеров организовываются сеансы бесплатного массажа для сотрудников). Как специфическую задачу при работе с медицинским персоналом можно выделить борьбу с эмоциональным выгоранием [15, 16]. По результатам социологического опроса, выполненного сотрудниками ГБУ НИИОЗММ ДЗМ, сами медицинские работники как предпочтительные выделяют следующие меры по распространению ЗОЖ среди сотрудников МО: «наличие кабинета психологической разгрузки» (45%), «наличие кабинета физической разгрузки» (42%), «возможность обсуждения рабочих ситуаций, результатов в работе, достижений, допущенных ошибок и их решения» (37%). Остальные меры упоминались реже: необходимость в «наличии квалифицированного психолога» упоминали 25% респондентов, «корпоративные спортивные соревнования» - 17%. Также возможны следующие варианты стимулирования медицинских работников к ведению ЗОЖ: 1. Материальное стимулирование: -включение показателей ведения ЗОЖ медицинским работником в эффективный контракт; -введение системы материальных поощрений (например, за участие в мероприятиях ЗОЖ, сдачу норм ГТО и т. д.). 2. Нематериальное стимулирование (например, награждение грамотами, размещение на доске почета и т. д.). Изменение существующей системы подготовки кадров в рамках работы с ЗОЖ. Выпускник медицинского вуза или колледжа должен обладать такими профессиональными компетенциями, как способность и готовность к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование ЗОЖ 26. Однако в настоящее время отсутствуют утвержденные комплексные методические материалы, подготовленные с позиций доказательной медицины, для медицинских работников, осуществляющих мероприятия по формированию ЗОЖ прикрепленного населения. По результатам опроса выявлено, что медицинские работники нуждаются в дополнительной информации по основополагающим принципам ЗОЖ и по профилактике в целом (37% медработников - участников опроса отметили варианты «нуждаюсь» или «скорее нуждаюсь»). По их мнению, образовательные мероприятия должны быть направлены на получение доказательной, конкретной, актуальной медицинской информации в области ЗОЖ, а программы дополнительного профессионального образования необходимы для восстановления знаний об известных рекомендациях по ведению ЗОЖ. Следовательно, для успешной пропаганды ЗОЖ программы подготовки медицинских кадров должны учитывать современные исследования в сфере охраны здоровья. Возможно проведение специализированных очных или заочных курсов повышения квалификации по вопросам ЗОЖ у населения [17]. Также необходимо усиление существующих образовательных программ тренингами по психологии и педагогике или же более тесное взаимодействие данных специалистов с медицинскими работниками. Желательна разработка единых методических рекомендаций по вопросам распространения ЗОЖ среди населения сотрудниками МО, а также наличие электронных каталогов информации по ЗОЖ. Рекомендации по выполнению медицинскими работниками мероприятий по формированию ЗОЖ населения 1. Необходима разработка обоснованных, общих для системы здравоохранения принципов сегментации при деятельности медицинских работников по формированию ЗОЖ у населения. Актуальным является выполнение специализированных исследований, включающих эпидемиологический мониторинг различных факторов риска для здоровья. 2. Для координации деятельности медицинских работников должна быть построена система маршрутизации: между специалистами МО, между врачом и специализированными подразделениями по работе с ЗОЖ внутри и вне МО (в рамках системы здравоохранения), между врачом и организациями вне системы здравоохранения (социальные службы, волонтерские организации и т. д.). 3. Необходимо активное привлечение медицинских сестер и немедицинского персонала (например, социальных работников, психологов) к деятельности по формированию ЗОЖ у населения. 4. Необходимо развивать существующие и создавать новые методы и технологии по формированию ЗОЖ, в том числе с использованием различных интерактивных и дистанционных технологий, а также «Школ по формированию здорового образа жизни». 5. Для оптимального поддержания необходимых профессиональных компетенций, необходимых знаний, умений и навыков у медицинских работников необходимо в рамках их непрерывного дополнительного профессионального образования, в том числе с использованием интерактивных образовательных модулей, включить в учебные планы циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки специальные разделы, посвященные методическим вопросам и технологиям формирования ЗОЖ. Возможно проведение специальных краткосрочных циклов повышения квалификации, посвященных этим вопросам и технологиям. Также следует включить в оценку квалификации при осуществлении новой процедуры допуска медицинских специалистов к профессиональной деятельности (аккредитации специалистов) вопросов по формированию ЗОЖ. 6. В целях совершенствования научно-методического обеспечения мероприятий по формированию ЗОЖ у населения, проводимых медицинскими работниками, необходимо обосновывать с позиций доказательной медицины рекомендации по соответствующим актуальным вопросам, а также выработать перечень критериев оценки этой работы. 7. Необходимо проведение мероприятий по повышению мотивации медицинских работников, как врачей, так и среднего медицинского персонала, к своевременному и качественному выполнению профилактической работы, и прежде всего мероприятий по формированию ЗОЖ среди прикрепленного населения. С этой целью, с одной стороны, надо ввести определенные материальные стимулы для медицинских работников, включив в систему комплексной оценки их лечебно-профилактической деятельности дополнительные критерии, непосредственно связанные со снижением различной заболеваемости прикрепленного населения. С другой стороны, следует разработать систему мониторинга этого важного направления лечебно-профилактической деятельности медицинских работников, включающую в себя оценку качества предоставляемых профилактических услуг по формированию ЗОЖ среди прикрепленного населения и результаты анализа поступивших различного рода отзывов, в том числе с использованием электронных средств. 8. Самим медицинским работникам необходимо строго следовать основным принципам ЗОЖ, по возможности исключить или минимизировать имеющиеся вредные привычки и быть примером для прикрепленного населения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

P. S. Turzin

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

M. V. Gurylina

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

E. I. Aksenova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

L. A. Khodyreva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

Email: khodyrevala@zdrav.mos.ru

I. V. Bogdan

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

D. P. Chistyakova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

References

Statistics