Full Text

Введение Изучение отечественного и зарубежного опыта организации предоставления медицинских услуг населению позволило выявить особенности и различия в подборе, объеме функциональных обязанностей и методах оценки эффективности деятельности руководителей медицинских организаций в разных странах мира [1, 2]. Показатели и критерии оценки качества медицинской помощи и эффективности деятельности руководителя (главного врача) используются как при контроле систем управления качеством медицинской помощи в медицинской организации, в системе здравоохранения в целом [3, 4], так и при формировании рейтингов медицинских организаций [5]. За рубежом при оценке эффективности деятельности служащих, занимающих руководящие должности, используется мониторинг ее производительности. В случае успешного управления организацией ее руководитель материально мотивируется, в ином случае - подвергается различным мерам дисциплинарного воздействия. В настоящее время практика управления эффективностью деятельности руководящих служащих широко применяется в ряде развитых государств, однако в некоторых странах ее реализация оказалась недостаточно результативной [6]. Организация управления эффективностью деятельности руководителей в области здравоохранения в каждой стране имеет свои особенности [7]. Франция Результаты международных исследований позволяют оценить французскую систему здравоохранения как одну из передовых в мире. По данным рейтинга Bloomberg «Healthiest country index» (индекс самой здоровой страны), Франция занимает 12-е место из 56 стран в 2019 г. и занимала 14-е место в 2017 г. В число учреждений здравоохранения входят как государственные больницы, так и частные клиники. Пациенты имеют возможность свободного выбора лечащего врача и медицинского учреждения. Кроме того, частнопрактикующие врачи имеют полную свободу выбора места работы, оплачиваются на основе оказанной услуги и свободны в назначении лечения. Отношения между системой медицинского страхования и профессиональными работниками здравоохранения регулируются национальными соглашениями. Согласно закону от 21 июля 2009 г. о больницах, пациентах, здравоохранении и территориях (HPST) руководство больницами основывается на усилении полномочий дирекции, согласованности действий с советом директоров и контроле со стороны наблюдательного совета. Учреждения здравоохранения группируются в центры, руководимые директорами, обладающими полномочиями управлять врачами, средним и младшим медперсоналом и инженерно-техническим составом. Наблюдательный совет заменяет правление, и его деятельность сосредоточивается на решениях, касающихся стратегии, оценки и контроля. Директор является юридическим представителем учреждения, управление и общую деятельность которого он обеспечивает. Он имеет полномочия руководить работой персонала, контролировать затраты и поступления и несет ответственность за обеспечение надлежащей работы всех служб. Директора назначает министр здравоохранения совместно с министром, ответственным за исследования для больничных университетских центров (CHU), после консультации с президентом наблюдательного совета. Директорат предоставляет консультации для принятия основных решений, утверждает медицинский проект и подготавливает проект работы учреждения. Его президентом является директор учреждения, а вице-президентом - президент консультативной медицинской комиссии учреждения (CME). В учреждениях также предусмотрено наличие консультативных инстанций: это медицинская комиссия учреждения (CME), технический комитет учреждения (CTE), комиссия по обслуживанию средним медицинским персоналом, переподготовке и медико-техническим ресурсам (CSIRMT), комитет по гигиене, технике безопасности и охране труда (CHSCT) и комитет по профилактике внутрибольничных инфекций (CLIN). Президент консультативной медицинской комиссии (CME) разрабатывает медицинский проект совместно с директором учреждения. Он координирует осуществление медицинской политики и участвует в принятии решений относительно качества и безопасности медицинского обслуживания и ухода за пациентами. Для оценки эффективности деятельности медицинской организации и непосредственно руководителя клиники используется совокупность следующих пяти групп показателей: 1. Регулирующая инспекция. Такая инспекция организует жесткий контроль за соблюдением больницами опубликованных правил лицензирования. 2. Обследование опыта потребителей. Проведение систематических социологических опросов пациентов о качестве медицинских услуг входит в программу аккредитации клиники. Обследования варьируют от анкетирования пациентов клиники до национальных стратифицированных выборочных обследований. Национальные обследования часто проводятся по контракту независимыми организациями. 3. Оценки третьих сторон осуществляются по степени соответствия эффективности функционирования больниц международным стандартам ISO. Оценка проводится независимыми аудиторами. 4. Статистические индикаторы. Осуществляется сбор обезличенной информации о деятельности больницы и руководителя. Исследовательский проект Европейского информационного центра по результатам здравоохранения (ECHHO) публикует рейтинги как результатов здравоохранения, так и результатов конкретных клинических вмешательств. Эти статистические данные направлены на поощрение улучшения, расширение возможностей выбора для пациентов и демонстрацию приверженности прозрачности. 5. Внутренняя оценка. Показатели эффективности работы больниц классифицируются по трем направлениям: качество-эффективность, финансирование и доступность. Ключевые показатели (с наибольшим критериальным весом) установлены следующие. В рамках компонента «качество-эффективность»: частота госпитальных инфекций, распространенность госпитальных осложнений, частота госпитальной смертности и удовлетворенность пациентов. В области доступности: среднее время ожидания амбулаторных пациентов и среднее время ожидания стационарных пациентов. В области эффективности финансирования: средняя продолжительность пребывания на койке, коэффициент занятости коек и соотношение между частным доходом и общими расходами в больнице. Швейцария По оценкам ОЭСР, Швейцария по большинству показателей, касающихся системы здравоохранения (BetterLifeIndex), превосходит средний уровень среди развитых стран. Кроме того, эта страна находится на втором месте в мире по продолжительности жизни (на первом - Япония). Базовыми принципами швейцарской системы здравоохранения являются: современная диагностика, полный скрининг при поступлении, постоянное наблюдение за здоровьем пациента, обязательное медицинское страхование. Швейцарская система здравоохранения состоит из трех уровней: федерального, кантонального и муниципального. Однако все 26 кантонов достаточно самостоятельны и каждый из них имеет избранного министра здравоохранения. При поддержке соответствующих кантональных управлений общественного здравоохранения министры отвечают за лицензирование поставщиков медицинских услуг, координацию больничных услуг, субсидирование учреждений и укрепление здоровья посредством профилактики заболеваний. Федеральный офис общественного здравоохранения включен в состав федерального департамента внутренних дел и руководит всей системой медицинского обеспечения населения страны. Оценку значений показателей качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях осуществляет Национальная ассоциация улучшения качества в больницах и клиниках на основе регистров или обследований пациентов. Некоторые регистры являются результатом частных инициатив, однако кантональные онкологические регистры организуются самими кантонами. Доступность здравоохранения оценивается и публикуется Swiss Health Survey каждые 5 лет. В рамках регулярных аудиторских проверок страховые компании обязательного медицинского страхования (ОМС) контролируют, насколько экономически рентабельно работают медицинские учреждения и частные врачебные практики. При возникновении каких-то особенно заметных статистических аномалий компании ОМС могут запустить процесс судебного разбирательства. Каждые 5 лет проходит собрание АNQ, на котором устанавливают критерии качества для больниц и медицинского персонала. На 2015-2020 гг. были установлены следующие показатели: 1. Расстояние до больницы/клиники: измеряется расстояние по воздушной линии в километрах между больницей и городом, наличие препятствий, возможности добраться на общественном и частном транспорте. 2. Общее количество пациентов в год. Это объективный и надежный показатель эффективности больницы и работы с пациентами, имеющими заболевания различной степени тяжести. 3. Число пациентов с конкретным диагнозом и способами лечения за календарный год. 4. Уровень инфекционной заболеваемости. Измеряется в соотношении ожидаемого и наблюдаемого количества заболевших инфекцией. 5. Уровень смертности. Измеряется в соотношении ожидаемых и фактических смертей. 6. Наличие рецидивов. 7. Удовлетворенность пациента оказанными услугами. 8. Количество работников. Наличие в больнице узконаправленных специалистов. 9. Результаты лечения (только психиатрия). Измеряется как уменьшение выраженности симптомов между поступлением и выпиской. Два измерения выполняются как врачами, так и пациентами, что дает два значения: результат с точки зрения врача (внешняя оценка) и пациентов (самооценка). 10. Наличие свободных койко-мест. 11. Рождаемость. 12. Количество выполненных операций по трансплантации органов и тканей. Австралия По показателю средней продолжительности жизни Австралия входит в число стран-лидеров. Большинство населения Австралии имеет реальный доступ к высококачественной всеобъемлющей медицинской помощи, система здравоохранения работает рентабельно и обеспечивает высокие показатели здоровья населения. Деятельность генеральных директоров во всех больницах штата контролирует Совет. В него входит от 6 до 8 специалистов разных профилей. Совет определяет политику штата в области здравоохранения, а также назначает генеральных директоров в больницах. Совет штата - независимый орган, который выбирается правительством штата на 5 лет и контролирует всю финансовую работу больниц. Государственные больницы на местном уровне объединены в сообщества (Local Hospital Networks - LHNs). В зависимости от штата и от профиля больницы в одном штате может быть от 1 до 5 таких советов, которые курируют медицинскую деятельность каждой больницы на местном уровне. Главный врач назначается местным органом власти и занимается исключительно медицинскими вопросами. Работу главного врача регулирует совет LHNs, который прикреплен к каждой больнице. Совет выносит решения по трансплантации органов, принятию на работу обычного медицинского персонала, лечению сложных случаев и лицензированию врачей. Эффективность работы медицинской организации и ее руководителя (директора и главного врача) определяется по следующим параметрам: 1. Распределение ресурсов (наличие оборудования и препаратов). 2. Показатели деятельности больницы (наличие специалистов, время реагирования на экстренные случаи). 3. Результаты лечения пациентов (смертность, рождаемость, сложные случаи). 4. Самоокупаемость (насколько часто необходимо государственное субсидирование). 5. Наличие профилактических программ. 6. Участие в совете штата и в LHNs. 7. Работа койки (отсутствие больных - выясняется причина, большое количество больных - выясняется причина). Средняя наполняемость в год по стране на 2018 г. должна была составлять 64%. 8. Доступность (лист ожидания к специалисту или на определенную процедуру). 9. Стоимость дополнительных платных услуг. Южная Корея В Южной Корее политика здравоохранения определена комплексным планом укрепления здоровья населения (План «Здравоохранение 2020») и комплексным планом для лиц с ограниченными возможностями. План «Здравоохранение 2020» состоит из шести разделов, 27 задач и 367 показателей эффективности для достижения цели продления жизни корейцев и повышения социального равенства в охране здоровья. В План «Здравоохранение 2020» входят следующие показатели: создание статистических данных о состоянии здоровья инвалидов (национально утвержденная статистика), доля центров общественного здравоохранения, уровень обслуживания для инвалидов в населении, текущий уровень курения, попытки бросить курить нынешними курильщиками, годовой уровень потребления алкоголя в группе высокого риска, месячный уровень потребления алкоголя, уровень физической активности, регулярный прием пищи, уровень проверки здоровья людей с инвалидностью, распространенность ожирения и уровень удовлетворенности жизнью. Государственную больницу в Южной Корее возглавляет директор больницы. Чаще всего это человек, не имеющий к медицине никакого отношения. Он заведует всеми департаментами в больнице. Тем не менее в каждом отдельном департаменте есть начальник, который разбирается в работе своего отдела и имеет прямое отношение к медицине. Требования к начальнику медицинского департамента могут быть следующими: наличие высшего медицинского образования; наличие степени в любой из сфер медицины; наличие действующей лицензии практикующего врача; каждый год иметь до 5 научных публикаций; наличие дополнительного административно-юридического образования; знание как минимум одного иностранного языка. В Южной Корее существует обязательная система аккредитации медицинских организаций с использованием разработанных стандартов качества. С целью повышения и поддержания качества медицинских услуг с 2004 г. правительство внедрило программу оценки медицинских учреждений на основе закона о медицинском обслуживании. В соответствии с этой программой больницы общего профиля и другие медицинские учреждения с количеством стационарных койко-мест более 300 проходят обязательную оценку соответствия каждые 3 года. Оценка больницы проводится на основе данных письменных анкет, проведения инспекции с выездом на место или опроса по телефону для выявления индикаторов качества клинического обслуживания, управления больницей, удовлетворенности пациентов и других показателей. Система оценки и аккредитации медицинских учреждений, которая введена в действие в 2011 г. Корейским институтом аккредитации в области здравоохранения, в первую очередь применяется к больницам. Для проверки соответствия предоставляемых медицинских услуг критериям оценки и процессу лечения используется методика трассировки, которая была разработана специальным аттестационным комитетом, чтобы повысить качество медицинских услуг и уровень безопасности пациентов, а также для детальной проверки предоставляемых услуг. Критерии оценки, которые в основном касаются функций и процессов лечения, были разработаны путем интеграции имеющихся критериев оценки и критериев оценки, принятых в других странах, чтобы обеспечить их соответствие международным стандартам оценки, которые построены на основе разделения на 4 области, 13 разделов, 41 категорию, 83 критерия и 404 оцениваемых параметра. Все они являются продолжением и уточнением показателей комплексного плана 2020. Результаты и обсуждение 1. Анализ международного опыта организации медицинского обеспечения населения демонстрирует, что в каждой стране сформировалась оригинальная практика оценки эффективности деятельности медицинской организации, в том числе мониторинга деятельности руководителя (главного врача) медицинской организации. 2. Наряду с этим во всех странах мира оценка эффективности деятельности медицинской организации и ее руководителя (главного врача) является комплексной и проводится различными инстанциями с использованием широкого аналитического инструментария. 3. Унифицированную систему оценки эффективности деятельности руководителя (главного врача) медицинской организации за рубежом можно представить следующими уровнями: 3.1. Соответствие международным стандартам ISO (проводит независимая организация). 3.2. Соответствие правилам аккредитации внутри страны (проводит орган, ответственный за выдачу лицензии на медицинскую деятельность). 3.3. Оценка достижения национальных показателей качества и эффективности работы медицинских организаций в стране (проводит правительство страны совместно с органами управления здравоохранением). 3.4. Оценка производительности медицинской организации (проводится специально созданными службами и комиссиями из числа экспертов системы здравоохранения по профилю медицинской деятельности - аналоги организационно-методических отделов в Департаменте здравоохранения города Москвы). 3.5. Общественный контроль качества медицинской деятельности через проведение на системной основе опросов населения об удовлетворенности качеством и доступностью оказываемой медицинской помощи (проводится самостоятельно медицинскими организациями и/или независимыми компаниями). Заключение Проведенный анализ показывает возможности и методы оценки эффективности работы медицинских учреждений и их руководящего состава на опыте стран с наиболее развитой системой здравоохранения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. I. Aksenova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

L. A. Khodyreva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

A. A. Dudareva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

Email: DudarevaAA@zdrav.mos.ru

P. S. Turzin

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

References

Statistics