Full Text

Введение Конец XX - начало XXI в. ознаменовались значительным ростом психических заболеваний, особенно в детском и подростковом возрасте [1]. Специалисты, работающие с детьми, отмечают значительный рост числа детских и подростковых суицидальных попыток и несуицидальных самоповреждений, уходов из дома и психосоматических заболеваний, постоянное снижение возраста детской нарко- и токсикомании [1]. Неуклонно нарастает распространенность расстройств аутистического спектра (РАС), сегодня они встречаются с частотой 1 случай на 150-160 детей [2]. Начавшись в раннем детском возрасте, это заболевание сохраняется в течение всей жизни, нередко приводя к тяжелой инвалидизации. На сегодняшний день хорошо известно, что наиболее эффективное лечение и реабилитация таких больных возможны только в детском возрасте. Заметное место в лечебно-реабилитационных процедурах при этом заболевании занимают немедикаментозные методы лечения [1-3]. Приказ Минздрава России от 02.02.2015 № 32н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям с общими расстройствами психологического развития (аутистического спектра)» предусматривает использование немедикаментозных методов профилактики, лечения и медицинской реабилитации, а именно - арт-терапию (A13.29.005.001), у 90% пациентов - 10 сеансов в течение госпитализации, а также процедуры по адаптации к условиям микро- и макросреды (A13.29.0130.9 и A13.29.014 соответственно) у 90% пациентов - 4 раза в течение госпитализации. Таким образом, утвержденный стандарт предусматривает значительный удельный вес немедикаментозных методов профилактики, лечения и медицинской реабилитации для детей с ментальными нарушениями. Однако содержательная сторона этих методов остается нераскрытой. На сегодняшний день как арт-терапия, так и адаптационные процедуры представлены различными методиками, эффективность которых требует тщательного изучения. До настоящего времени не разработаны клинические рекомендации, включающие показания и противопоказания к их использованию; особенности проведения при различных ментальных нарушениях. Арт-терапия - психотерапия, основанная на применении искусства и творчества, - одно из универсальных направлений психотерапии, которое подходит взрослым и детям разного возраста с любыми психическими заболеваниями и психологическими проблемами. Она представляет собой комплексное воздействие, при котором произведения искусства и собственное творчество оказывают целебный эффект не только на самого больного ребенка, но и на всю его семью. Именно посредством искусства специалисты могут воздействовать в щадящем режиме на среду, в которой растет и развивается ребенок, - на его семью, решая при этом как профилактические, так и лечебно-реабилитационные задачи [4-6]. Арт-терапия помогает преодолевать барьеры предвзятого отношения, т. е. стигмы, по отношению как к психически больным людям и их близким, так и к психиатрической помощи в целом. Помогая просвещению населения и решая проблемы дестигматизации, арт-терапия способствует раннему выявлению и своевременному обращению за помощью, что особенно важно в случае таких социально значимых проблем, как ранний детский аутизм (расстройства аутистического спектра) и суицидальное поведение детей и подростков [1, 4]. В своей работе арт-терапевты могут обращаться к любым направлениям искусства: живописи, лепке, театру (драматерапия), кино, фотографии, музыке, танцу, ландшафту, архитектуре, декоративно-прикладному и другим видам творчества. Целительное действие арт-терапии проявляется как под влиянием уже существующих великих произведений искусства, так и во время собственного творчества под руководством специалиста [4, 7]. Но арт-терапия - это не просто посещение театра или занятия рисованием, это не приятное и полезное хобби, это именно терапия, т. е. специальным образом построенные и структурированные занятия, целью которых являются определенные изменения в психическом состоянии человека. Целебный эффект арт-терапии достигается за счет высокого профессионализма врачей-психиатров, психотерапевтов, клинических и семейных психологов [6]. Театротерапия является одним из нескольких направлений более широкой ветви арт-терапии - драматерапии. В наиболее общем виде суть драматерапии заключается в том, что театр, музыкальные постановки через игру актеров и пластику воздействуют на внутренний мир человека. Исследования того, как именно происходит это воздействие, в каких случаях оно является наиболее эффективным, все чаще встречаются в российской и зарубежной практике. Однако в подавляющем большинстве случаев в качестве театротерапии рассматривается участие больного в самом театральном представлении, которое и оказывает на него целительное воздействие [4]. Так, одно из наиболее популярных определений театротерапии описывает этот метод как «использование участия в театральных инсценировках в терапевтических целях в расчете на то, что та или иная роль в спектакле окажет благотворное воздействие на личность пациента, поможет ему справиться со своими внутренними проблемами». Безусловно, лечебные возможности психотерапевтического театра очень велики. Но не меньший целительный эффект на человека оказывает и само посещение театра. «Театр лечит актера, театр лечит и публику», - писал Н. Н. Евреинов [8]. Специальная подготовка к походу в театр, театральная обстановка - все это еще до начала спектакля создает уникальную атмосферу, требующую развития социальных и культурных навыков. Театр обучает, побуждает, вовлекает зрителей в особый вид коммуникации. Театральные выразительные средства формируют другую реальность, в которой в концентрированном виде отражаются человеческие переживания с силой, невозможной в обыденной жизни [4, 9]. Все это вовлекает как актеров, так и зрителей в интенсивное сопереживание событиям спектакля, в идентификацию с его героями, особым образом влияет на них, пробуждая эмпатию, глубокое понимание эмоций и поведения других людей, социального и психологического контекста их поведения. По словам Н. Н. Евреинова, «театр будит в нас волю к жизни, властно заставляя нас преображаться» [5]. Особенно сильно театральное представление воздействует на ребенка, формируя у него эмпатию, понимание социальных ролей и реакций других людей, сопереживание. Для детей, страдающих психическими заболеваниями, в том числе аутизмом, это замечательная возможность преодолеть ограничения, связанные с нарушениями коммуникативных функций, получить уникальный эмоциональный и социальный опыт [2, 10]. По словам Лайзы Карлинг, исполнительного директора Фонда театрального развития (США), «это ненормально, когда тот, кто страдает аутизмом,- неважно, взрослый он или ребенок - остается дома, вместо того чтобы пойти на бродвейскую постановку, как любой другой человек». Поход с родителями в театр, совместные переживания во время представления позволяют детям с ментальными нарушениями установить более тесный эмоциональный контакт со своими близкими, а родителям - по-новому взглянуть на своего ребенка, на его возможности интегрироваться в социум. Цель исследования - изучение, оценка эффективности и разработка практических рекомендаций по применению и проведению театротерапии в лечении детей с психическими нарушениями, в том числе расстройствами аутистического спектра. Материалы и методы Проект «Арт-терапия в лечении, реабилитации, микро- и макросоциальной адаптации детей с расстройствами аутистического спектра», со специальной реабилитационно-адаптационной программой «Арт-терапия (театротерапия): „Потому что ты нужен…“» для детей с общими расстройствами психологического развития и другими ментальными нарушениями был организован в конце 2017 г. совместно ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» и ГБУЗ «НПЦ ПЗДП им. Г. Е. Сухаревой ДЗМ». Проект стартовал в декабре 2017 г. на базе Научно-практического центра здоровья детей и подростков им. Г. Е. Сухаревой. Задачи проекта включали: •научное обоснование применения арт-терапии для профилактики, лечения и медицинской реабилитации детей с ментальными нарушениями; •изучение связи арт-терапии и адаптации ребенка к условиям микросоциального окружения, изменений, происходящих в семейной системе, воспитывающей душевнобольного ребенка; •изучение связи арт-терапии и адаптации ребенка к макросоциуму, в частности его возможности реализовать типичные возрастные задачи: общение со сверстниками, учебная и игровая деятельность в коллективе; •противодействие стигматизации детей с ментальными нарушениями и их семей. В проекте участвовали 887 детей в возрасте от 3 до 17 лет и их родители. Учреждения культуры были представлены следующими театрами: •Государственное учреждение культуры г. Москвы «Московский музыкальный театр „Геликон-опера“» под руководством Дмитрия Бертмана; •Государственное учреждение культуры г. Москвы «Московский театр кукол»; •Государственное учреждение культуры г. Москвы «Московский детский сказочный театр»; •Государственное учреждение культуры г. Москвы «Театриум на Серпуховке под руководством Терезы Дуровой». Театротерапия в рамках проекта «Потому что ты нужен…» представляла собой отдельный формат театротерапии, суть которого не в актерской игре участников группы, а в просмотре спектаклей различных московских театров, дальнейшем обсуждении полученного опыта в рамках семейной и групповой работы с психологами. Непосредственно театротерапия в рамках проекта осуществлялась в трех форматах: •Семейный поход в театр: выезд детей разного возраста с родителями (а иногда и в более расширенном семейном составе) в выходные дни - в качестве «домашнего задания», полученного от семейных психологов в отделении и интегрированного в задачи семейной психотерапии. •Театр в гостях у больницы: просмотр привезенных спектаклей на территории Центра с последующей рефлексией на занятиях с психологами. •Дети в театре: выезд группы детей из больницы в театр в сопровождении психологов и воспитателей Центра с последующей интеграцией в лечебный процесс. Во всех случаях театральному представлению предшествовала работа специалистов Центра, которая позволяла оценить состояние ребенка и его семьи, подготовить почву для театрального воздействия. Состояние ребенка оценивалось клинико-феноменологическим и психологическими методами. Характер используемых методов зависел от возраста ребенка и особенностей его заболевания. У детей дошкольного возраста (3-6 лет) учитывались основное заболевание (в случае расстройств аутистического спектра - результаты CARS и ADOS), выраженность задержки психического развития (тест Векслера), тяжесть поведенческих нарушений. ps2019si.4elibrary.0000017.jpg В более старшем возрасте (7-17 лет) не только учитывались характер основного заболевания, задержка развития и поведенческие нарушения (в том числе суицидальное поведение и наличие несуицидальных самоповреждений), но и оценивались особенности эмоциональной регуляции, самоотношение и самостигматизация и т. п. Использовались: «Шкала когнитивной разумности», опросник когнитивной регуляции эмоций, опросник стигматизации, опросник «Мотивация аффилиации», опросник толерантности к неопределенности, опросник самоотношения (Столин), сочинение «Чем мне может быть полезна психотерапия?». Во всех случаях перед театральным представлением и после него проводились групповые и индивидуальные сеансы психотерапии, направленные на подготовку, а в дальнейшем - на проработку и закрепление лечебного воздействия. Опираясь на семейно-ориентированный подход в детской психиатрии, в лечебно-реабилитационное воздействие театротерапии вовлекались родители больных детей. Особенности семейной структуры и состояния родителей оценивались с помощью методик «Семейной социограммы», «Шкалы семейной адаптации и сплоченности», анкеты «Ребенок глазами родителей», сочинения «Мой ребенок». Реабилитационные принципы проекта строились на основании: •партнерства; •разносторонности проводимых мероприятий; •единства биопсихосоциальных методов воздействия; •ступенчатости работы. Результаты исследования За период с декабря 2017 г. по декабрь 2018 г. театр посетили 887 детей. При этом 463 ребенка посмотрели представление на территории Центра, 189 человек выезжали в театр в составе группы детей и 482 ребенка посетили театр вместе с родителями в выходной день; 175 детей посещали театр неоднократно. По полу среди участников программы преобладали мальчики (607 мальчиков и 208 девочек), по возрасту - дети в возрасте 3-6 лет (преобладание расстройств аутистического спектра; рис. 1). По нозологической принадлежности дети и подростки распределились, как показано на рис. 2 и 3. Среди пациентов дошкольного возраста преобладали дети с расстройствами аутистического спектра, а среди младших школьников - с конгитивными нарушениями на фоне органического поражения головного мозга или легкой степенью умственной отсталости. Для детей младшего возраста оптимальными формами участия стали семейные поездки в театр на выходных и посещение театральных представлений в Центре им. Г. Е. Сухаревой. Среди подростков не было отмечено выраженного преобладания того или иного заболевания, в этом случае более важную роль играл неглубокий невротический уровень расстройств на момент посещения театра. Подростки участвовали в театральных представлениях всех трех форматов. В 2018 г. нами были проведены исследования в двух ключевых направлениях: 1) изучение эффективности самой идеи построения большой части системной работы с семьей болеющего ребенка с помощью театра как инструмента (например, в качестве домашнего задания семьи получали от психолога предписание «пойти в театр»), в качестве темы для обсуждения («что мы чувствовали, когда впервые оказались с особым ребенком в театре») и 2) изучение изменений эмоционально-волевой и личностной сферы подростков, участвовавших в театротерапии (изменение используемых стратегий когнитивной регуляции эмоций, специфики самоотношения и самостигматизации). Работа с детьми дошкольного возраста Основные мишени психотерапевтического воздействия театротерапии у детей дошкольного возраста включали развитие когнитивных и коммуникативных функций, повышение устойчивости к средовым воздействиям, улучшение микро- и макросоциальной адаптации ребенка. Болезнь искажает и затормаживает развитие ребенка, но не останавливает его. Посещение театра становится дополнительным стимулом для развития всех когнитивных функций, этот эффект направляется и усиливается в дальнейшей психотерапевтической работе. Для ребенка с РАС поход в театр становится непростым испытанием его социальной адаптации (необходимость правильно вести себя в дороге и в театре, соблюдать тишину, находиться на одном месте, испытывать интенсивное зрительное и слуховое воздействие и т. д.). Одна из задач программы заключается в составлении рекомендаций по подготовке ребенка к посещению театра, разработке показаний и противопоказаний к подобным адаптационным процедурам. Успешная работа с ребенком с РАС невозможна в отрыве от его семьи. Театротерапия позволяет осуществлять мероприятия по адаптации ребенка не только к макросоциуму, но и к микросоциальному (семейному) окружению. Специалисты в области семейной терапии взаимодействуют с родителями (законными представителями ребенка), разрабатывая программу семейной коррекционной работы; в рамках последней поездка в театр оказывается одним из домашних заданий, которое в дальнейшем прорабатывается с психологами Центра. При таком подходе собственно посещение театра становится одним из этапов комплексного немедикаментозного лечения и реабилитации ребенка с РАС. Можно сказать, что лечебно-реабилитационное и адаптационное воздействие театротерапии в случае детей с РАС представляет собой многофакторный процесс, который складывается из влияния театрального представления на все уровни эмоционального интеллекта ребенка, на его коммуникативные функции, социальный интеллект, семейные отношения и адаптацию к социуму. Безусловно, эффективность подобных мероприятий во многом зависит от частоты оказываемого воздействия, а значит, походы в театр должны происходить неоднократно и регулярно, причем в большинстве своем результат работы по реабилитации и адаптации ребенка с РАС виден далеко не сразу, что затрудняет непосредственную оценку результатов. Тем не менее эффективность подобных мероприятий для детей с РАС не вызывает сомнений. Дальнейшие исследования должны включать как продолжение совмещения психотерапевтического воздействия с походами в театр, так и катамнестические наблюдения. Работа с подростками Для подростков участие в проекте по театротерапии было организовано в трех форматах: театр в гостях у больницы, семейный поход в театр и дети в театре. Такое разнообразие форматов позволило реализовать уникальный комплексный подход к реабилитации подростков: каждый пациент, участвовавший в проекте, имел возможность получить помощь как вместе с референтной группой, так и вместе с семьей. Группы, как правило, начинались до просмотра спектакля и продолжались в течение 1-2 нед после просмотра. Задача работы, проводимой до спектакля, заключалась в выделении основных фокусов внимания, обсуждении с подростками культурного и исторического контекста сюжета спектакля. Такие встречи проходили в форме лекций, дискуссий, дебатов, просмотра фильмов. Группы, проводимые после театрального представления, были направлены на: 1) обсуждение возникших в процессе просмотра переживаний и мыслей, сложных тем, которыми не всегда легко делиться с другими людьми без «контекста»; 2) психотерапевтическую работу, построенную вокруг содержания спектакля, акцентирующую внимание на различных темах, делая их более конкретными и наглядными (например, работа с границами в семье, отслеживание когнитивных искажений и т. д.). Выезжая в театры вместе с группой в сопровождении специалистов Центра, пациенты получали возможность проработать типичные социальные ситуации, которые вызывали трудности в повседневной жизни, усиливали самостигматизацию. Для всех возрастных групп пациентов, участвовавших в театротерапии, были сформулированы показания и противопоказания к проведению данного метода. Показаниями можно считать: •психические расстройства невротического уровня любой нозологической принадлежности; •РАС; •другие нарушения развития при сохранном интеллекте или неглубоком его снижении; •расстройства личности; •расстройства влечений. Противопоказания к проведению театротерапии можно было разделить на абсолютные и относительные (см. таблицу). В последнем случае терапия была показана при соблюдении определенных условий. Абсолютные противопоказания были связаны либо с психотическим состоянием, либо с выраженными когнитивными или поведенческими нарушениями, препятствующими посещению театра. Относительные противопоказания определялись возможностью временного ухудшения состояния под влиянием содержания спектакля или самого «выхода в театр». Для предупреждения такого ухудшения перед спектаклем проводились: -анализ контента; -анализ психического статуса и анамнеза пациента; -вычленение триггерных моментов (насилие, суицид, тема смерти, отношения в семье и т. п.); -психотерапевтическая беседа (индивидуальная или групповая) с пациентом; -психотерапевтическая беседа с семьей пациента. Само по себе временное ухудшение в такой ситуации давало новые возможности для психотерапевтической работы с недоступными до этого болезненными переживаниями пациента. Работа с таким больным после спектакля обязательно включала: -анализ текущего психического статуса пациента; -психотерапевтическую беседу (индивидуальную или групповую); -интенсификацию психофармакотерапии при усилении болезненных переживаний; -психотерапевтическую работу с семьей пациента. ps2019si.4elibrary.0000019.jpg Таким образом, результаты, полученные в рамках проекта «Потому что ты нужен…», уже сейчас позволяют сделать выводы о соответствии его основным критериям, предъявляемым к программам по арт-терапии вообще и к программам по театротерапии в частности. Представленный проект в своей основе опирается на принцип партнерства, который подразумевает активное участие пациентов и их близких во всех реабилитационных, лечебно-восстановительных мероприятиях. Формированию таких партнерских отношений между пациентами и специалистами во многом способствует появление в рамках проекта новых форматов работы: приходя на спектакль в условиях стационара или в городе, сложно оставаться пассивным наблюдателем. Еще один важный принцип - принцип разносторонности проводимых мероприятий: участие театров в реабилитационной программе позволяет значительно расширить привычные нам горизонты проводимой работы и выйти за пределы больничных кабинетов и территории стационара. Особенно важна эта возможность в работе с детьми и подростками: это еще один способ для них, специалистов и семей строить диалог, делиться трудностями и поддерживать друг друга. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия: в рамках проекта нами выделены четкие медицинские противопоказания к участию в работе арт-терапевтических групп. Принцип ступенчатости работы: за счет аккуратного и постепенного включения пациентов и членов их семьи в реабилитационную деятельность вокруг театра в рамках проекта удалось достичь поэтапного перехода от классических «стационарных» способов реабилитации к более современным и в большей степени учитывающим потребности пациентов в социализации. Также важно отметить, что уже сейчас театротерапия, за счет разнообразия доступных форматов и площадок для проведения, может быть использована как метод реабилитации на всех этапах лечения: •на этапе восстановительной терапии - как способ профилактики феномена госпитализма и нарастающей инвалидизации; •на этапе реадаптации - как способ помощи в возвращении к привычной возрастной деятельности (учебе, игре, общению со сверстниками); •на этапе непосредственно реабилитации - расширения доступных способов взаимодействия с социумом, культурного развития личности, обогащения жизненного опыта пациентов. Говоря о целях театротерапии, можно сформулировать их следующим образом: в помощью театротерапии максимально поддерживать развитие личности пациентов в ситуации тяжелого заболевания, препятствовать фиксации на болезни, формировать условия для реабилитации и социализации как болеющего ребенка, так и членов его семьи. Заключение Психосоциальная составляющая большинства психических болезней отрицательно влияет на развитие ребенка, обусловливает их склонность к затяжному течению. Театротерапия в качестве немедикаментозного психотерапевтического метода способна облегчить возможность участия детей и подростков в социальной жизни, удовлетворить их потребности в творческой деятельности и самореализации, стать хорошим вариантом профилактики госпитализма, часто возникающего как ответная реакция на ситуацию госпитализации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. A. Bebchuk

G. E. Sukhareva Research and Practical Center of Children and Adolescents Mental Health

L. A. Khodyreva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

A. Ya. Basova

G. E. Sukhareva Research and Practical Center of Children and Adolescents Mental Health; N. I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: Dr.anna.basova@gmail.com

D. V. Dovbysh

G. E. Sukhareva Research and Practical Center of Children and Adolescents Mental Health

E. I. Dzhavadova

G. E. Sukhareva Research and Practical Center of Children and Adolescents Mental Health

E. E. Konshina

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

References

Statistics