Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot17010.32687/0869-866X-2019-27-si1-699-703Научная статьяКомплексная программа нейрокогнитивной реабилитации для пожилых пациентов, страдающих синдромом мягкого когнитивного снижения, в условиях медико-реабилитационного отделения «Клиника памяти»СавиловВ. Б.vsavilov@mail.ruПакМ. В.-БурыгинаЛ. А.-КурмышевМ. В.-КоровинЕ. В.-ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н. А. Алексеева Департамента здравоохранения г. Москвы»ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 4 им. П. Б. Ганнушкина Департамента здравоохранения г. Москвы»Центр крови им. О. К. Гаврилова Департамента здравоохранения г. Москвы151220192769970306042021Copyright © 2019, АО "Шико"2019Основной задачей нашей работы было внедрение комплексной программы нейрокогнитивной реабилитации в систему профилактики деменций у пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения. Около года ушло на подготовку и формирование комплексной программы нейрокогнитивной реабилитации (Программа). Также мы выработали четкие алгоритмы функционирования специализированного медико-реабилитационного подразделения «Клиника памяти». Для фиксации уровня улучшения когнитивных функций у пациентов с мягким когнитивным снижением после участия в Программе в условиях «Клиники памяти» проведено исследование, доказывающее ее эффективность. Совместно с ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», под редакцией проф. Г. П. Костюка нами подготовлено «Руководство по медицинской реабилитации для пациентов пожилого возраста с начальными проявлениями когнитивного дефицита (структурно-функциональная модель)», которое явилось инструментом для тиражирования разработанных наших методик и их масштабирования, уже в качестве проекта «Клиника памяти».dementiamild cognitive impairment syndromerehabilitationmemory clinicдеменциясиндром мягкого когнитивного сниженияреабилитацияКлиника памятиВведение Старение населения планеты и медицинские проблемы, связанные с этой тенденцией, уже не первый год стоят во главе повестки дня специалистов в области здравоохранения. Важное место среди заболеваний, распространенность которых растет вместе с увеличением продолжительности жизни населения, занимают психические расстройства. Вместе с увеличением доли пожилых людей все отчетливее проступают контуры проблем, связанных с деменцией. Неслучайно еще в 2008 г. дементные расстройства были включены экспертами Всемирной организации здравоохранения в число заболеваний, требующих детального изучения и разработки специализированных программ, нацеленных на снижение связанного с ними глобального бремени. Международные эксперты прогнозируют, что вызовом ближайшего будущего станет снижение доступности и дефицит специализированной помощи пациентам с деменцией и их семьям. В связи с этим перед правительствами государств стоят весьма значительные и непростые задачи по реагированию на рост числа людей с деменцией [1, 2]. По данным международного и отечественного мониторинга, в настоящее время основные финансовые потери в связи с деменцией в странах с высоким уровнем дохода обусловлены затратами на социальную помощь (до 40%), уход, осуществляемый семьей (до 45%), и прямые медицинские затраты (до 15%). В странах с низким уровнем дохода большая часть затрат смещена в сторону неофициального (семейного) ухода [1, 3]. Таким образом, тяжесть когнитивных расстройств, достигающих степени деменции, практически выводит медицинские организации из орбиты служб, способных оказать действенную помощь как самим пациентам, так и их ближайшему окружению. Медицинские интервенции для пациентов со средней и тяжелой степенью деменции носят преимущественно паллиативный характер. В то же время принципы профилактики обязывают организаторов здравоохранения обратить особое внимание на клинические и субклинические состояния, предшествующие развитию тяжелых когнитивных расстройств. Продромальные (по отношению к деменции) формы когнитивного снижения сегодня являются особой мишенью, попадание в которую потенциально способно замедлить темпы роста заболеваемости и распространенности деменций, компенсировав естественные тренды, обусловленные демографическими процессами. Подобные состояния объединены в группу расстройств под общим названием «синдром мягкого когнитивного снижения» (СМКС; англ. mild cognitive impairment - MCI) [4]. Они занимают промежуточное положение между естественной физиологической инволюцией психических функций, характерной для пожилого возраста, и деменцией. Распространенность синдрома MCI среди пожилого населения составляет 20-30% [5]. Синдром MCI увеличивает риск развития деменции и, помимо характеристики определенного уровня когнитивных и функциональных нарушений, также определяет прогноз, который менее благоприятен, чем у пожилых людей с нормальным когнитивным функционированием [6]. Проведенные ранее исследования показали, что темпы прогрессирования когнитивного дефицита от MCI до деменции за 5-6-летний период составляют в разных популяциях от 20 до 40% [5]. Поэтому особое внимание научного сообщества обращено к теме профилактики, лечения и реабилитации пациентов с когнитивными расстройствами на начальных этапах. Многие исследователи находятся в активном поиске факторов риска развития деменций, новых диагностических методов на этапах, которые предшествуют развитию деменции [7]. Политика столицы в области здравоохранения и социальной защиты населения сегодня определяет целый комплекс мероприятий, направленных на повышение качества жизни и сохранение социальной активности лиц пожилого возраста (проекты «Диспансеризация», «Московское долголетие», «Ведение пожилых пациентов, страдающих хроническими заболеваниями»). Материалы и методы Впервые в России в январе 2016 г. на базе ГБУЗ ПКБ № 1 им. Н. А. Алексеева была создана специализированная площадка «Клиника памяти» для оказания лечебно-профилактической помощи пожилым пациентам с додементными расстройствами, а именно с СМКС. Сформирован 6-недельный курс комплексной программы нейрокогнитивной реабилитации и созданы четкие алгоритмы работы «Клиники памяти», позволяющие тиражировать данную медицинскую услугу. Создание на базе медицинских организаций, оказывающих прежде всего первичную медико-социальную помощь, так называемой «когнитивной сети» (типовых структурных подразделений, соответствующих стандартам «Клиники памяти»), гармонично дополняет цикл проектов, направленных на поддержание активного долголетия старшего поколения, одновременно решая задачу сдерживания бремени, связанного с постарением населения. Учитывая высокую востребованность и результативность разработанной программы, в 2018 г. было открыто еще три «Клиники памяти» в структуре ГБУЗ ПКБ № 1 им. Н. А. Алексеева и ГБУЗ ПКБ № 4 им. П. Б. Ганнушкина. В настоящее время в Москве функционируют уже четыре «Клиники памяти», с перспективой открытия еще шести таких клиник в 2019-2020 гг., т. е. по одной клинике на округ Москвы. Краткое описание основных этапов комплексной программы нейрокогнитивной реабилитации и алгоритмов функционирования «Клиники памяти» Длительность лечебно-профилактического курса составляет 6 нед. Количество участников Программы в пределах курса - 50 человек. Таким образом, в одной клинике проводится 8 лечебно-профилактических курсов в год. Функционирование Клиники строго стандартизировано и состоит из пяти основных этапов (рис. 1): -привлечение и набор потенциальных пациентов; -отбор потенциальных пациентов; -диагностический этап (1-я неделя); -лечебно-реабилитационный этап (2-5-я недели); -заключительный этап (6-я неделя). Два первых этапа - привлечение и набор, а также отбор потенциальных пациентов - осуществляются одновременно с текущим реабилитационным курсом, это обеспечивает непрерывность в работе «Клиники памяти» и постоянную наполненность. Диагностический этап включает оценку состояния когнитивных функций до лечения по шкалам: MоCA (Montreal Cognitive Assessment, Монреальская шкала оценки когнитивных функций); MMSE (Mini-Mental State Examination, Краткая шкала оценки психического статуса) и СDT (Clock Drawing Test, Тест рисования часов). Также проводится тестирование пациентов по опроснику SF-36 для определения динамики оценки пациентом качества жизни до и после участия в Программе. Специалист по лечебной физкультуре (ЛФК) проводит тестирование пациентов по шкале Бартела для определения режима нагрузки. ps2019si.4elibrary.0000169.jpg ps2019si.4elibrary.0000171.jpg Лечебно-реабилитационный этап (рис. 2) представлен групповыми занятиями с пациентами, проводимыми специалистами полипрофессиональной бригады. В конце 1-й диагностической недели формируются шесть групп по 8-9 пациентов в каждой. Психологи проводят когнитивные тренинги (КТ), каждый тренинг состоит из десяти занятий: •КТ-1: коррекция мышления и воображения; •КТ-2: коррекция мнестической деятельности; •КТ-3: коррекция восприятия и внимания; •КТ-4: арт-терапия для пациентов с мягким когнитивным снижением; •когнитивная разминка (КР): коррекция праксиса и гнозиса. Тренинги сформированы с акцентом на конкретную психическую функцию: память, внимание, мышление, воображение, пространственное восприятие, речь. При этом, несмотря на акценты, в каждом занятии предусматриваются упражнения на все основные психические функции. Ежедневно с пациентами клиники проводится психотерапевтический КТ-5, включающий методы когнитивно-поведенческой, телесно-ориентированной, экзистенциальной психотерапии, терапии творческим самовыражением, нервно-мышечной релаксации и психодрамы. Задачей психотерапевтического тренинга является снижение уровня деструктивных эмоциональных состояний (страх, тревога, гнев, обида), формирование навыка адекватного принятия дискомфортных эмоциональных переживаний. В утренние часы с участниками проводятся занятия лечебной физической культурой. Нагрузка на занятиях подбирается в соответствии с физическим состоянием конкретного пациента. Медикаментозная терапия включает ноотропы, антиоксиданты, витаминотерапию. При наличии субтревожной и субдепрессивной симптоматики пациентам в минимально достаточных дозах назначаются антидепрессанты, противотревожные препараты. На завершающем этапе (6-я неделя) проводится повторное психологическое исследование состояния когнитивных функций у пациентов. Психолог проводит тестирование по шкале MoCA и SF-36. Врач-психиатр проводит тестирование по шкалам MMSE и CDТ. Для осуществления постгоспитального мониторинга и дальнейшего наблюдения пациентов, прошедших Программу, в конце 6-й недели пациенты получают методическое пособие для самостоятельной работы. Контроль выполнения заданий проводится через 4-6 мес. Этот механизм позволяет произвести оценку когнитивных функций пациента и определить, при необходимости, дату повторного лечебно-профилактического курса. Результаты доказанной эффективности ps2019si.4elibrary.0000173.jpg Программа для пожилых людей с синдромом MCI подробно описана нами в статье журнала «Социальная и клиническая психиатрия» [8]. По данным MMSE, произошло повышение общего уровня когнитивных функций; различия были выявлены на высоком уровне значимости (критерий Вилкоксона р=0,0001). Стандартизованная разница между двумя средними - стандартизованный эффект (Es) - соответствует среднему эффекту, т. е. клинически значима. Заключение Старение не должно рассматриваться как угасание всех способностей и возможностей, процесс психического развития продолжается в любом возрасте. Своевременное выявление интеллектуально-мнестических расстройств и их коррекция позволяют более эффективно решать вопросы профилактики деменций. Осуществление лечебно-профилактических реабилитационных мероприятий в условиях «Клиник памяти» максимально препятствует развитию когнитивного дефицита у пациентов с MCI (СМКС), позволяет им критично оценивать собственные потребности и возможности, что повышает их адаптивность в социуме и качество жизни в целом, сохраняет адекватную активность у пожилых людей и способствует продолжительности именно здоровой жизни. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Гаврилова С. И. Деменция. В кн.: Гаврилова С. И., ред. Руководство по гериатрической психиатрии. М.: Пульс; 2014. С. 23-145.2.Dementia: a public health priority. WHO (2013). Режим доступа: https://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/en/3.Гаврилова С. И., Калын Я. Б. Социально-средовые факторы и состояние психического здоровья пожилого населения (клинико-эпидемиологическое исследование). Вестник РАМН. 2002;(9):15-20.4.Гаврилова С. И. Концепция мягкого когнитивного снижения. В кн.: Болезнь Альцгеймера и старение. М.: Пульс; 2007. С. 9-20.5.Roberts R., Knopman D. Classification and Epidemiology of MCI. Clin. Geriatr. Med. 2013; 29 (4):753-72.6.Mitchell A. J., Shiri-Feshki M. Rate of progression of mild cognitive impairment to dementia - meta-analysis of 41 robust inception cohort studies. Acta Psychiatr. Scand. 2009; 119:252-65.7.Jammeh Е. А., Carroll С. В., Pearson S. W., et al. Machine-learning based identification of undiagnosed dementia in primary care: a feasibility study. BJGP Open. 2018 Jul.8.Костюк Г. П., Курмышев М. В., Савилов В. Б., Пак М. В., Бурыгина Л. А. Восстановление когнитивных функций у лиц пожилого возраста в условиях специализированного медико-реабилитационного подразделения «Клиника памяти». Социальная и клиническая психиатрия. 2017;27(4):25-31.