Full Text

Введение Врастание плаценты является чрезвычайно серьезным осложнением беременности в связи с риском массивного кровотечения при родоразрешении пациенток. Выявлена четкая взаимосвязь наличия рубца на матке после кесарева сечения (КС) и врастания плаценты. В последние десятилетия во всем мире имеет место неуклонный рост частоты КС [1, 2]. В Москве также наблюдается «эпидемия» КС: в этом столетии частота абдоминального родоразрешения выросла с 10,6% в 2000 г. до 25,8% в 2018 г. Практически вдвое увеличилась и частота врастания плаценты: в 2007 г. - 1:6483 родов, в 2017 г. - 1:3430 родов. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы, врастание плаценты в область рубца на матке после операции КС - вторая по частоте встречаемости причина массивных акушерских кровотечений (33%) [3]. К сожалению, до сегодняшнего дня основным методом борьбы с интраоперационным кровотечением остается гистерэктомия [4, 5]. Нами подтверждены данные иностранной литературы, что экстирпация матки в условиях маточного кровотечения сопровождается значительной дополнительной кровопотерей, которая ухудшает состояние женщины и может привести к ее гибели [6-9]. Согласно статистическим данным, на сегодняшний день врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомий, в результате чего пациентки утрачивают репродуктивную функцию [10-14]. Сохранение здоровья и качества жизни пациенток с врастанием плаценты остается важной медицинской и социальной проблемой. Материалы и методы Проведено ретроспективное обследование пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке после КС. Пациентки были родоразрешены в ГБУЗ «ЦПСиР ДЗМ», клиниках группы компаний «Мать и Дитя» с 2012 по 2018 г. Критериями включения в исследование явились: 1) выполнение органосохраняющей операции; 2) диагноз placenta accreta при патоморфологическом исследовании. Критериям включения соответствовали 175 пациенток. Диагностика врастания плаценты в антенатальном периоде осуществлялась путем ультразвукового исследования (УЗИ) 2D с цветовым допплеровским картированием (Voluson E8, General Electric Healthcare, GmbH&CoOG, Австрия), определялись следующие маркеры: исчезновение гипоэхогенной зоны между миометрием и плацентой, плацентарные лакуны, толщина миометрия менее 1 мм, отсутствие четкой границы между мочевым пузырем и стенкой матки. Магнитно-резонансная томография выполнялась на высокопольном МР-томографе Siemens Magnetom MPT 1,5 T. МР-признаками врастания плаценты считались: грыжа нижнего маточного сегмента, истончение прилежащего к плаценте миометрия, разнокалиберные сосудистые плацентарные лакуны, патологические сосуды, выходящие за пределы миометрия. Этап открытой операции. За последнее десятилетие подход к родоразрешению пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке после КС претерпел существенные изменения, касающиеся доступа на матке, маточного и внематочного гемостаза [15]. С целью предупреждения повреждения ткани плаценты разрез в нижнем маточном сегменте был вытеснен донным, предложенным М. А. Курцером в 2009 г. После извлечения плода следует осуществлять операции по снижению и предотвращению кровотока в маточных сосудах. Иногда может быть выполнен корпоральный или высокий поперечный разрез на матке. Маточный гемостаз подразумевает иссечение патологически измененного миометрия с подлежащей плацентой единым блоком без попытки отделения последней, т. е. метропластику, которая считается альтернативой гистерэктомии. Подробнее: метропластика представляет собой рассечение передней стенки матки в поперечном направлении по верхнему краю аневризмы, иссечение патологически измененного миометрия вместе с плацентой и восстановление целостности матки. Внематочный гемостаз, обеспечивающий успешное выполнение метропластики, базируется на лигировании сосудов путем открытой операции либо эндоваскулярной блокаде кровотока. До появления рентгенваскулярных методов перевязка внутренних подвздошных артерий (ПВПА) была единственным методом остановки кровотечения из органов малого таза. Перевязка данной артерии обеспечивает недостаточный уровень деваскуляризации матки за счет коллатералей из бассейна наружной подвздошной артерии. Эффективность ПВПА при врастании предлежащей плаценты в рубец после КС не превышает 50%. В качестве эндоваскулярной поддержки предлагаются ЭМА или установка баллонного катетера в аорту, общие и внутренние подвздошные артерии. Метод баллонной окклюзии в наибольшей степени обеспечивает благоприятные условия в отношении гемостаза и видимости операционного поля. Техника временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий заключается в следующем: выполняется пункция общей бедренной артерии по Сельдингеру с обеих сторон. Затем устанавливаются интродьюсеры, после чего в брюшной отдел аорты проводятся и устанавливаются диагностические J-образные проводники 0,035. По проводникам проводятся и устанавливаются в проекции общих подвздошных артерий баллонные катетеры Opta (Cordis), Admiral (Invatec). Выполняется позиционирование баллонов с последующим их раздуванием до 6-8 атмосфер с помощью шприца-манометра. После раздувания баллонов из одного из них извлекается проводник и через боковой порт баллонного катетера вводится контрастное вещество «Омнипак» или «Визипак» (Nycomed), позволяющее оценить полноту и степень окклюзии общей подвздошной артерии с каждой стороны. После достижения полной окклюзии артерий начинается этап акушерской операции, во время которого с 20-минутным интервалом проводится попеременное сдувание баллонов на 30-40 с с целью восстановления кровотока по общим подвздошным артериям в органах малого таза и нижних конечностях. Для предотвращения дислокации баллонных катетеров они фиксируются швами к коже бедра [16]. Для выполнения эмболизации маточных артерий осуществляется пункция общей бедренной артерии с одной стороны с последующей установкой интродьюсера диаметром 5F. Затем выполняется селективная катетеризация маточных артерий последовательно с ипси- и контралатеральной стороны катетером типа Cobra (Cordis). ЭМА производится посредством сжимаемых полимерных сфер правильной формы - частиц PVA (Cook) размером 510-700 мкр. После введения эмболов этап извлечения плаценты отсрочивается на 10-15 мин, с тем чтобы была достигнута полнота окклюзии сосудистого русла. По прошествии указанного времени выполняется контрольная ангиография, демонстрирующая отсутствие кровотока по маточным артериям, после чего выполняется извлечение плаценты. По окончании акушерского этапа операции удаляется интродьюсер и производится гемостаз. Все плаценты и участки резецированного миометрия направлялись на патоморфологическое исследование. Образцы тканей фиксировались 10% буферным раствором формалина на 24 ч. По окончании 17-часовой классической проводки материала формировались стандартные парафиновые блоки, из которых получали срезы толщиной 5 нм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по van Gieson. Результаты и обсуждение Дизайн исследования включал: вопросы антенатальной диагностики врастания плаценты (факторы риска, наиболее значимые УЗ- и МРТ-критерии диагностики), разработку наиболее эффективных методик профилактики/остановки интраоперационного кровотечения и инновационных оперативных техник. В настоящем исследовании представлен самый большой в Москве систематизированный опыт по ведению пациенток с врастанием предлежащей плаценты и рубцом на матке после КС. Определены факторы риска врастания предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке. Выявлены значимые диагностические критерии патологического прикрепления плаценты по данным УЗИ и МРТ. Обоснованы наиболее эффективные методы профилактики/остановки интраоперационного кровотечения. Предложена инновационная органосохраняющая оперативная техника. Доказано, что донное КС с метропластикой в совокупности с эндоваскулярными методами остановки кровотечения статистически значимо снижают объем интраоперационной кровопотери, позволяя реализовать органосохраняющий подход к родоразрешению пациенток с врастанием плаценты [3, 16-18]. Разработан и внедрен в практику московского здравоохранения алгоритм ведения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке и врастанием плаценты (см. рисунок). Для успешной реализации предложенного алгоритма необходимо соблюдение следующих условий: точная своевременная антенатальная диагностика, родоразрешение пациенток с врастанием плаценты только в акушерских стационарах III уровня в плановом порядке в 36 нед беременности, операционная бригада должна включать высококвалифицированных акушеров-гинекологов, эндоваскулярного хирурга, трансфузиолога. Проведенные исследования (175 пациенток с врастанием плаценты) позволили установить, что наиболее значимыми факторами риска врастания плаценты являются: ее полное предлежание, преимущественное расположение по передней стенке, более двух операций КС в анамнезе. С несколько меньшей достоверностью риск врастания плаценты увеличивают следующие анамнестические факторы: более пяти выскабливаний матки диагностических или с целью прерывания беременности, высокий паритет (более четырех родов в анамнезе), интервал после предшествующего КС менее 3 лет. При оценке значимости антенатальных инструментальных методов выявления врастания плаценты показано, что УЗИ и МРТ обладают сопоставимой высокой чувствительностью (73,7 и 86,7%), характеризуются хорошей диагностической и прогностической значимостью. Оптимальными сроками диагностики врастания плаценты следует считать 24-28 нед беременности. Наиболее достоверными признаками врастания плаценты являются: отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и наличие плацентарных сосудистых лакун. При подозрении на врастание плаценты с вовлечением мочевого пузыря более информативным методом является МРТ. С экономической точки зрения УЗИ экспертного уровня, будучи высокочувствительным и высокоспецифичным методом исследования, следует признать более приемлемым [3]. Важным разделом настоящей работы было выявление методик профилактики/остановки интраоперационного кровотечения, наиболее эффективных при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты. Сравнительный анализ методик (эмболизация маточных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий, временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий) показал, что ПВПА - недостаточно эффективный способ остановки кровотечения. При трансплацентарном извлечении плода и метропластике на фоне ПВПА медиана кровопотери составляла 4000 (3000-4500) мл. Сочетание КС в нижнем маточном сегменте с метропластикой на фоне ЭМА сопровождалось кровопотерей 2250 (2150-2500) мл (р=0,000005). Снижению кровопотери при ПВПА до 2500 (2000-2700) мл (р=0,000018) способствовала смена традиционного доступа в нижнем сегменте на разрез в дне матки [16]. В процессе изучения особенностей родоразрешения пациенток с врастанием плаценты нами определен наиболее оптимальный операционный доступ при КС. Был доказан значимый вклад в снижение объема интраоперационной кровопотери инновационной оперативной методики - донного КС (произведено у 106 пациенток). Основная цель альтернативного разреза на матке - сохранение целостности предлежащей вросшей плаценты, отсутствие кровотечения до извлечения ребенка - была достигнута при всех наблюдениях. Донное КС сопровождалось достоверно меньшим (в 1,6 раза) объемом интраоперационной кровопотери, чем КС в нижнем маточном сегменте [3]. Комбинация донного КС с ЭМА (выполнена 40 пациенткам) и особенно с временной баллонной окклюзией общих подвздошных артерий (выполнена 45 пациенткам) продемонстрировала значительно большую эффективность в снижении кровопотери за счет временной «деваскуляризации» матки. Медиана кровопотери при ЭМА была 1850 (1150-2500) мл, что больше, чем при временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий, при которой медиана кровопотери составляла 1300 (800-2000) мл (р=0,039353) [16]. Проведенный нами анализ ведения пациенток с врастанием плаценты по предложенному нами алгоритму позволяет считать методику отработанной начиная с 2015 г., когда средняя кровопотеря не превышала 1000 мл, в среднем 728±169 мл. К эффективной инновационной оперативной технике, безусловно, также следует отнести метропластику с последующим восстановлением целостности органа. Показана целесообразность иссечения участков ткани матки с выраженным истончением, так как они впоследствии с большой долей вероятности формируют несостоятельный рубец [3]. Во время операций у всех пациенток проводилась аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвеси, впервые внедренная в акушерскую практику в ГБУЗ «ЦПСиР ДЗМ» и распространенная во все родовспомогательные учреждения Москвы после 2006 г. Это позволило значительно сократить (на 85%) количество переливаний донорских эритроцитов, что, помимо снижения трансфузиологических рисков, имеет также экономическое значение. Аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси применена у большинства пациенток, родоразрешенных по отработанной методике, - 83 (97,6%). Объем аутоэритроцитов варьировал от 230 до 4100 мл. Переливание донорских эритроцитов потребовалось только 13 родильницам (15,3%). Медиана объема донорских эритроцитов составила 454 (436-670) мл, варьируя от 285 до 1580 мл. Медиана объема свежезамороженной плазмы (СЗП) - 1200 (900-2040) мл. СЗП переливалась 62 родильницам (72,9%), объем варьировал от 600 до 3600 мл [16]. Таким образом, совершенствование методов диагностики, оперативной техники, гемостаза, восполнения кровопотери и создание на этой основе алгоритма доказало возможность реализации органосохраняющего подхода и сохранения жизни, здоровья и репродуктивной функции у данной категории пациенток с врастанием плаценты. Внедрение разработанных принципов ведения пациенток с врастанием плаценты существенно снизило количество гистерэктомий в г. Москве (с 48 в 2007 г. до 8 в 2016 г.), а в последние 2 года гистерэктомия не была выполнена ни одной пациентке с данным осложнением. Из 85 пациенток, родоразрешенных в соответствии с разработанным нами алгоритмом, к настоящему времени 12 уже повторно реализовали свою репродуктивную функцию. Заключение Метропластика на фоне временной эндоваскулярной блокады кровотока, снижая интраоперационную кровопотерю, повышает безопасность родоразрешения пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке после КС. Являясь технически сложным вмешательством, требующим специального ангиографического оборудования, подготовленного ангиохирурга, высококвалифицированного акушера-гинеколога, данная манипуляция подтверждает необходимость создания медицинских организаций, концентрирующих подобных пациенток. Наши исследования показали, что разработанная органосохраняющая методика может быть применена у пациенток с врастанием плаценты в рубец после миомэктомии или с врастанием плаценты в неоперированный миометрий. Улучшение диагностики и лечения различных вариантов аномального прикрепления плаценты способствует снижению материнской смертности и профилактике отдаленных осложнений, связанных с данным заболеванием, позволяя проводить плановые роды с учетом индивидуальных потребностей пациента в надлежащих условиях. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

G. M. Savelieva

Center for Family Planning and Reproduction; Pirogov Russian National Research Medical University

M. A. Kurtser

Pirogov Russian National Research Medical University; Mother and Child Perinatal Medical Center

I. Yu. Breslav

Mother and Child Perinatal Medical Center

Email: irina_breslav@mail.ru

O. A. Latyshkevich

Center for Family Planning and Reproduction

A. M. Grigoriyan

Mother and Child Perinatal Medical Center

A. M. Shtabnitsky

Mother and Child Perinatal Medical Center

O. B. Panina

Lomonosov Moscow State University

L. G. Sichinava

Center for Family Planning and Reproduction; Pirogov Russian National Research Medical University

V. B. Evteev

Center for Family Planning and Reproduction

D. S. Spiridonov

Center for Family Planning and Reproduction; Pirogov Russian National Research Medical University

References

Statistics