Full Text

Введение Кесарево сечение (КС) является уникальной операцией, позволяющей сохранять здоровье и жизнь матери или плода, однако стремительный, порой неоправданный рост частоты КС вызывает тревогу [1-4], так как снижает репродуктивный потенциал популяции. При этом до настоящего времени отсутствует объективная оценка показаний и целесообразности выполнения КС. Частота КС на сегодняшний день в развитых странах составляет в среднем 30%, достигая в отдельных странах 60%. В связи с этим снижение частоты абдоминального родоразрешения, подразумевающее четкое обоснование необходимости его выполнения, объявлено приоритетной задачей мирового акушерского сообщества (ВОЗ, 2018). Еще в 2015 г. определилась позиция ВОЗ, где указывалось, что частота КС выше 10% на популяционном уровне не сопряжена со снижением перинатальной смертности, но повышает риски материнской смертности. Так, при абдоминальном родоразрешении риск материнской смертности выше в 5 раз, риск эмболии околоплодными водами - в 3 раза, кровотечения и гнойно-септических заболеваний - в 2,5-3 раза, чем при вагинальных родах [5-7]. В течение последних лет продолжается поиск оптимальных методов родоразрешения пациенток с «оперированной маткой», но до настоящего времени отсутствуют рандомизированные исследования, позволяющие сравнить материнские и неонатальные исходы при попытке вагинальных родов и элективном повторном КС. В 2016 г. в России выполнено около 517 тыс. КС (28% от общего числа родов за год), что превышает сумму всех лапаротомных операций хирургических стационаров всех профилей (рис. 1) [8]. По последним данным, в 2017 г. доля операций КС возросла до 29,3% [9]. Статистические данные ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана ДЗМ по родоразрешению с рубцом на матке представлены на рис. 2 и 3. Оперированная матка остается основным показанием к КС. Однако именно у этого контингента можно снизить частоту абдоминальных родоразрешений, проводя повторные роды через естественные родовые пути. Очевидно, что повторное КС является сложным оперативным вмешательством. Вагинальные роды позволяют предотвратить осложнения, обусловленные повторными КС: гистерэктомию, травмы кишечника или мочевого пузыря, трансфузионные и инфекционно-воспалительные осложнения, нарушение плацентации (предлежания или аномальной инвазии плаценты), а в дальнейшем улучшают психологическое состояние пациенток и качество их жизни [10]. Установлена связь между вагинальными родами после КС и снижением тяжелой неонатальной заболеваемости и смертности [11]. КС нарушает эволюционно отработанный процесс родов, поскольку у плода отсутствует физиологический родовой стресс, нарушается колонизация кишечника микрофлорой, в 45% случаев наблюдается функциональная незрелость органов и систем [респираторный дистресс-синдром (14%) и транзиторное тахипноэ новорожденных (8%)], запаздывает формирование баланса между опосредованными субпопуляциями Т-лимфоцитов (Th1, Th2) [1, 12]. Цель исследования - снижение частоты КС путем рационального выбора технологии родоразрешения женщин с оперированной маткой (рубец после КС). Материалы и методы Для выполнения выбранной цели были поставлены следующие задачи: 1. Оптимизировать критерии отбора беременных с рубцом после КС для проведения вагинальных родов. 2. Определить клинические показания для повторного КС с учетом факторов перинатального риска. 3. На основе сравнения исходов родов провести ретроспективный анализ акушерских и перинатальных осложнений после абдоминального и вагинального родоразрешения у представленного контингента пациенток. 4. Оптимизировать технологию вагинального родоразрешения пациенток с рубцом на матке. Идеология нашей клиники заключается в поисках резервов снижения КС. За последние 6 лет в акушерских отделениях ГКБ № 29 было проведено более 45 тыс. родов. Несмотря на неуклонное ежегодное увеличение количества родов, доля оперативно родоразрешенных женщин уменьшается: так, с 2013 г., когда почти каждая четвертая женщина (23,4%) подвергалась операции КС, этот показатель максимально приблизился к установленной ВОЗ норме и составил в 2018 г. 18,5% (рис. 4). Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН - ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана ДЗМ» с 2016 г. Было обследовано 1346 беременных в возрасте от 25 до 42 лет с рубцом на матке после однократного КС, из которых 681 была родоразрешена через естественные родовые пути (основная группа) и 665 - абдоминальным путем в плановом порядке (группа сравнения). Все пациентки были сопоставимы по социальному статусу, паритету родов, имели спонтанную одноплодную беременность, головное предлежание плода. Обследование выполнялось в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 12.01.2016 № 572н и положениями Национального руководства по акушерству (2018). Проведена клиническая оценка соматического и репродуктивного здоровья пациенток и новорожденных. Использовались следующие инструментальные исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) с фетометрией плода, допплерометрией маточно-плацентарного кровотока, оценкой состояния плаценты и околоплодных вод. Состояние плодов оценивалось и с помощью кардиотокографии (КТГ) на аппарате Corometrics (General Electric Company) с учетом по шкале Фишера в модификации Кребса. Также проводилась оценка состояния рубца на матке при помощи аппарата экспертного класса Voluson-Е 8. Состояние здоровья новорожденных в раннем неонатальном периоде определялось совместно с неонатологами. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 10.0. (StatSoft Inc., США). При сравнении бинарных признаков с целью определения статистической значимости различий использовали точный критерий Фишера, для количественных признаков - критерий Манна-Уитни (уровень значимости p<0,05). Результаты и обсуждение Проведенный на большом клиническом материале сравнительный анализ материнских и неонатальных исходов позволил разработать двухэтапную технологию родоразрешения пациенток с рубцом на матке, в том числе с использованием метода программированных родов. 1-й этап. Оценка обоснованности проведения родов через естественные родовые пути. Он включал: 1. Изучение выписки (протокола операции) предыдущего КС. 2. Выявление возможных абсолютных и оценку относительных противопоказаний для родов через естественные родовые пути. 3. Перинатальный консилиум в сроке 38 нед для выбора акушерской тактики. 4. Дородовую госпитализацию в 39-39,5 нед беременности в соответствии с планируемым родоразрешением. Абсолютными противопоказаниями для родов через естественные родовые пути по анамнестическим данным были признаны: •предыдущее корпоральное КС, якорный или неизвестный разрез; •разрыв матки в анамнезе; •рубец после двух и более операций КС; •КС в связи с клинически узким тазом; •миомэктомия, выполненная лапароскопическим путем; •множественная миома матки. Абсолютные противопоказания, связанные с текущей беременностью: •предлежание плаценты; •расположение плаценты в области рубца (данные магнитно-резонансной томографии); •поперечное положение плода; •дистресс плода по КТГ; •клинические и инструментальные, в том числе УЗИ-признаки неполноценности рубца; •тяжелая преэклампсия; •прочие акушерские абсолютные противопоказания. Относительные противопоказания к родам через естественные родовые пути: •переношенная беременность; •интергенетический интервал менее 2 лет; •тазовое предлежание; •крупный плод; •многоплодная беременность; •перинатальные потери в анамнезе; •эндометрит после предыдущего КС. Как относительные противопоказания рассматривались следующие анамнестические данные: •послеоперационные гнойно-септические осложнения; •прерывание беременности после КС; •любые внутриматочные вмешательства, произведенные в первый год после КС. УЗ-критерии несостоятельности рубца [13]: •Баллонная/конусовидная форма нижнего сегмента. •Локальные втяжения/утолщения. •Локальные утолщения + эхонегативность окружающей ткани. •Участки микроабсцедирования передней стенки матки. •Выраженная гиперэхогенность. •Локальное истончение рубца между маткой и мочевым пузырем. •Отсутствие диастолического компонента кровотока в области рубца, резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки. •Деформация полости: ниша конусовидной формы более 0,5 см до наружного контура передней стенки. •Учет отношения так называемой «глубины ниши» к резидуальной толщине миометрия (RMT). Измерение проводится при трансвагинальном УЗИ перед беременностью или в начале беременности (рис. 5). Перечисленные критерии в сочетании с допплерометрией оценивались накануне родов, при развитии спонтанной родовой деятельности или при появлении клинических признаков несостоятельности рубца. 2-й этап. Ведение родов при рубце на матке. Необходимые условия: •желание пациентки и ее информированное согласие на роды через естественные родовые пути; •непрерывный мониторный контроль состояния матери и плода в родах; •обезболивание родов - регионарная анестезия; •медикаментозное родовозбуждение и/или родостимуляция не противопоказаны; •соответствие протоколу нормальных родов. Оптимальным вариантом оказались программированные роды (ПР) с учетом степени перинатального риска. Так, 263 пациентки (38,6% от всех родов через естественные родовые пути) были успешно родоразрешены методом ПР. С 2016 по 2018 г. при выполнении ПР у беременных с рубцом на матке отмечено снижение частоты повторного КС: в 2016 г. - 25%, в 2017 - 26%, а в 2018 - 22%. Основными показаниями для экстренного абдоминального родоразрешения послужили: слабость родовой деятельности - 54%, несостоятельность рубца на матке - 7%, дистресс плода - 28%. Неполный разрыв матки произошел в 7 наблюдениях, что составило 1,02% от общего количества родов с рубцом на матке, в связи с чем были выполнены лапаротомия и метропластика. Проведенные нами исследования позволили сформировать основные подходы к родоразрешению пациенток с рубцом на матке (рис. 6). При наличии абсолютных показаний к КС либо относительных показаний в сочетании с высокой степенью перинатального риска показано родоразрешение путем повторного КС. Неподготовленность родовых путей - «незрелые» родовые пути (до 6 баллов по шкале Бишопа) - у пациенток со сроком беременности 41,3 нед также является основанием для повторного абдоминального родоразрешения. Основанием для проведения преиндукции/индукции родов является наличие «созревающей» (6-8 баллов) или «зрелой» (более 8 баллов) шейки матки. Выжидательная тактика допустима до 41,3 нед гестации, т. е. соответствует протоколу ведения физиологических родов. При дородовом излитии околоплодных вод и доношенной беременности показана активная тактика. Кровопотеря в родах через естественные родовые пути была практически сопоставима у пациенток при влагалищных родах без рубца и с рубцом на матке. По данным за 2016-2018 гг., кровопотеря в родах через естественные родовые пути у таких пациенток в среднем составила 0,5-0,6% от массы тела, что не превышало физиологическую кровопотерю. В то же время при КС кровопотеря однозначно увеличивалась, в том числе и при плановых операциях: по нашим данным, за указанный период кровопотеря составила 0,8-1% от массы тела. Роды через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке, по данным, полученным в наших исследованиях, являются активной профилактикой реализации послеродовых гнойно-септических заболеваний и их осложнений. ps2019si.4elibrary.0000107.jpg Осложнения послеродового периода и послеродовая заболеваемость у родильниц после родов через естественные родовые пути с рубцом на матке были почти в 4 раза реже, чем после повторных операций КС (6 и 18,8%, соответственно; табл. 1). Нами не было выявлено статистически достоверных различий в состоянии здоровья новорожденных в обеих группах. Показатели нарушения церебрального статуса, гипоксии, асфиксии, синдрома дыхательных расстройств, родового травматизма приведены в табл. 2. Таким образом, прогнозируемое дальнейшее улучшение репродуктивного здоровья, включая продолжающееся снижение материнской, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности, требует неординарных подходов, в том числе рационализации технологии родоразрешения, снижения частоты КС, улучшения неонатального ухода в условиях правильной маршрутизации. Разработанная и внедренная стратегия родоразрешения женщин с рубцом на матке позволяет достоверно улучшить исходы беременности и родов у пациенток с оперированной маткой, способствует сохранению репродуктивного потенциала популяции. Заключение Предложенный алгоритм ведения вагинальных родов у пациенток с рубцом на матке после КС свидетельствует об обоснованности критериев отбора указанных беременных для проведения родов через естественные родовые пути. Разработка клинических показаний для повторных операций КС с учетом факторов перинатального риска значительно снижает риск осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у указанных пациенток. Представленный двухэтапный алгоритм ведения родов у пациенток с рубцом на матке позволяет значительно снизить частоту повторного КС, акушерских и перинатальных осложнений у указанного контингента пациенток. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. V. Papysheva

S. S. Yudin City Clinical Hospital

L. N. Esipova

S. S. Yudin City Clinical Hospital

V. E. Radzinskiy

Medical Institute of RUDN University

N. M. Startseva

Medical Institute of RUDN University

Yu. D. Vuchenovich

S. S. Yudin City Clinical Hospital

G. A. Kotaysh

S. S. Yudin City Clinical Hospital

Ch. G. Gagaev

Medical Institute of RUDN University

P. A. Semenov

N. E. Bauman City Clinical Hospital

References

Statistics