Full Text

Введение Из года в год в России увеличивается число пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами и наблюдается рост числа клиник, выполняющих данный вид высокотехнологической хирургической помощи. По данным, публикуемым ежегодно НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и ЦНИИОИЗ Минздрава России (рис. 1), за последний отчетный период в России 182 клиники осуществляли имплантацию различных антиаритмических систем разных производителей в совокупном объеме 42 843 устройства, в том числе 2381 - ИКД [1]. На долю 35 московских клиник различного подчинения приходится имплантация около 25% от числа всех устройств, имплантируемых в России. На базе ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗМ» с 1989 г. функционирует отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и кардиостимуляции (ОХЛСНРиЭ). Длительное время оно входило в состав Московского городского центра кардиостимуляции (крупнейшего аритмологического центра страны), ныне являясь его преемником как в историческим, так и в практическом плане. На базе отделения выполняется от 1000 до 1400 имплантаций различных кардиостимуляционных систем в год (рис. 2). При росте числа пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами необходимо отметить: при обращении за различной медицинской помощью в медицинские клиники страны большинство врачей относятся к ним настороженно. Это связано с отсутствием знаний в области послеоперационного ведения/наблюдения пациентов со сложными электронными системами; опасением возможности непреднамеренного нанесения какого-либо ущерба здоровью и жизни пациента своими действиями. Схожая проблема наблюдается и в обществе, не понимающем, как взаимодействовать с данными пациентами, «чтобы им не навредить». Да и сами пациенты, выходя за пределы имплантационной клиники, часто крайне смутно представляют себе дальнейшую жизнь, неизбежно домысливая несуществующие ограничения, выстраивая несуществующие запреты. Причина проблем, как в обществе, так и в медицинской среде, - отсутствие объективных знаний о кардиостимуляции: ее возможностях, ограничениях жизнедеятельности, проявляющихся в применении разного рода диагностических и лечебных манипуляций и услуг, особенно в различных областях хирургической специализации и ЭКГ-диагностике. Это требует повышения уровня знаний среди врачей и в обществе в целом. Системы дипломного и постдипломного образования России в настоящее время не имеют возможности привлечения специалистов, имеющих глубокие знания в области кардиостимуляции и ведения пациентов с имплантированными антиаритмическими системами, к преподаванию информации о данных аспектах [2]. Зачастую проводящиеся в России семинары/учебы/курсы являются инициативой отдельных узкоспециализированных научных обществ, клиник, специалистов, сосредоточенных в Москве и Санкт-Петербурге. Кроме того, большинству лекторов не удается донести техническую информацию простым научным языком, заинтересовать аудиторию живыми примерами из клинической практики, провести параллели с данными более традиционных методов диагностики. Это обусловливает актуальность и необходимость проведения образовательных мероприятий специалистами, хорошо владеющими информацией как в кардиостимуляции, так и в смежных специальностях. Цель исследования - повышение знаний врачей об имплантированных антиаритмических системах системами кардиостимуляции, методах ведения (возможностях обследования и лечения) пациентов с такими системами в послеоперационный и дальнейшие этапы их жизни. Материалы и методы Являясь крупнейшим аритмологическим центром России, ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗМ» (см. рис. 1 и 2) позволяет работающим на ее базе специалистам получить большой практический опыт послеоперационного ведения пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами. Идя навстречу многочисленным запросам российских врачей, руководство ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗМ» приняло участие в организации и проведении курса обучающих семинаров под общим названием «Постоянная кардиостимуляция - от простого к сложному. Ведение пациентов и электрокардиографическая диагностика» (далее - Курс), разработчиком которого стал автор статьи. Появлению данного Курса способствовали: •длительный период обучения и сбора материала (2001-2018); •анализ более 10 тыс. поверхностных ЭКГ, результатов суточного холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ); •проведение автором в течение года более 1000 процедур программирования имплантированных кардиостимуляционных систем; •постоянное изучение специальной медицинской и технической литературы в области кардиостимуляции, аритмологии, кардиологии, терапии, сердечно-сосудистой хирургии и смежных дисциплинах; •публикации 103 статей и двух книг; •выступления на российских и международных конгрессах, съездах различного уровня (более 50), проводившихся в регионах образовательных мероприятиях. Учитывая возможности клиники и пожелания российских врачей, собранные путем опросов во время медицинских мероприятий с участием автора Курса, было принято решение о выделении одного дня в месяц для проведения 4-5-часовых тематических семинаров. Данные семинары были объединены отдельными темами, освещали различные вопросы диагностики и послеоперационного ведения пациентов с брадикардическими нарушениями ритма сердца, имплантированными антиаритмическими устройствами и устройствами для комплексного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Целевая аудитория образовательного курса: •кардиологи; •аритмологи; •врачи функциональной диагностики; •терапевты; •семейные врачи; •сердечно-сосудистые хирурги; •врачи других специальностей, наблюдающие в своей клинической практике пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами. Организационные аспекты мероприятия: Длительность Курса: начало - ноябрь 2017 г., окончание - май 2018 г. День недели - суббота (по просьбе врачей, живущих и работающих вне Москвы). Место проведения - Москва: •1-4-й семинары - ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗМ», корпус 15, актовый зал; •5-й семинар - на базе Клинико-диагностического центра Фонда международного медицинского кластера инновационного центра «Сколково». Метод обучения Курса - лекции и практические занятия. Программа Курса включала 5 семинаров, каждый из которых содержал лекции и практикумы. Длительность каждого семинара - 4 учебных часа с перерывами. Программа каждого семинара подавалась в Координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России для прохождения аккредитации системы непрерывного медицинского образования (НМО). Мероприятия, получившие аккредитацию в системе НМО, с указанием количества баллов можно увидеть в табл. 1. ps2019si.4elibrary.0000109.jpg В перерывах между лекциями был предусмотрен разбор ЭКГ пациентов, которые принесли с собой слушатели Курсов. Из-за ограничения посадочных мест в актовом зале и повышенного интереса врачей к мероприятию первые два семинара были повторены с сохранением намеченного плана семинаров (см. табл. 1). За месяц до даты каждого семинара проводилась рассылка информационного письма, содержащего подробные сведения о предстоящем мероприятии, по информационной рассылочной базе е-mail врачей России, ранее давших свое согласие автору Курса получать информацию об образовательных мероприятиях аритмологического направления. Курс (табл. 2) условно был разделен на два больших тематических блока. •Первый блок семинаров посвящен рассмотрению диагностики брадикардитических нарушений ритма сердца, определению показаний для имплантации антиаритмических устройств и последующей тактики ведения пациентов с различными видами этих устройств. •Второй блок семинаров включал рассмотрение возможностей электрокардиографической диагностики пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами в сочетании с применяемой к ним клинической тактикой. Лекции и практические занятия базировались на современных национальных рекомендациях и руководствах научных сообществ кардиологов и аритмологов Европы, России, США - Всероссийского научного общества аритмологов (ВНОА) [3], European Society of Cardiology (ESC) [4, 5], American Heart Association (AHA) [6-8], European Heart Rhythm Association (EHRA) [9]. Использовались: -специализированные материалы [10-13] о таймингах, режимах стимуляции, алгоритмах и т. д. всех производителей кардиостимуляционной техники, имплантируемой в Российской Федерации; -данные большого количества поверхностных электрокардиограмм (ЭКГ); -записи ХМ-ЭКГ, содержащие разные варианты нормальной работы устройств при различных проблемах и пограничных состояниях. Вся информация об ЭКГ - результат 19-летнего накопления информации [14] автором Курса и является его собственностью. В первом блоке семинаров: -рассмотрены тактики ведения пациента на разных этапах выполнения ему оперативного вмешательства по имплантации ЭКС/ИКД/КРТ; -представлены современные подходы к ведению пациентов с различными имплантированными антиаритмическими устройствами; -описаны возможности современной системы здравоохранения России по организации помощи пациентам с различными видами аритмий (с учетом сроков установки приборов); возможности проведения медико-социальной экспертизы для санаторно-курортного лечения, получения освобождения от службы в рядах Вооруженных сил РФ (представлены ссылки на действующие официальные документы); -описан возможный алгоритм проведения различных медицинских исследований и манипуляций. А именно: допуск к тем или иным медицинским процедурам (без осторожности, с некоторой осторожностью, не рекомендуемые к применению); условия для безопасного проведения МРТ со старыми и новыми (МРТ-совместимыми) системами стимуляции; условия проведения различных медицинских процедур (наружной дефибрилляции, хирургических операций с коагуляцией, лучевой терапии, лечения зубов, наружного применения магнита и т. д.). Рекомендуемые меры предосторожности для минимизации воздействия электромагнитной интерференции (ЭМИ) на стимулятор пациента во время выполнения медицинских процедур отражены в табл. 3. ps2019si.4elibrary.0000111.jpg Особое внимание аудитории было привлечено к необходимости применения всем пациентам послеоперационного контроля технического состояния системы стимуляции (Follow-up, процедура «Программирование системы ЭКС») по индивидуальным графикам; дифференцированного наблюдения кардиологами/терапевтами и врачами иных специальностей за пациентами с различными антиаритмическими устройствами в послеоперационном периоде; особенностям тактики ведения пациента при срабатывании кардиоверсионных разрядов, развитии аритмических штормов. Разъяснено, как оценивается «респондерство» пациента с имплантированной кардиоресинхронизирующей системой и как улучшить эффективность СРТ; раскрыты стороны бытовой жизни пациентов - от использования ими бытовых приборов и инструментов (микроволновых печей, сотовых телефонов, массажеров, дрелей, электрокосилок и т. д.) до прохождения через магнитные рамки при посещении магазинов, банков, аэропортов. Разъяснено, что представляет собой «Карта пациента с имплантированным антиаритмическим устройством». Привлечено внимание к возможности получения тех или иных осложнений на разных этапах после имплантации (табл. 4). ps2019si.4elibrary.0000113.jpg Второй блок семинаров включал рассмотрение вопросов использования ЭКГ-диагностики. Учитывая характерный для Курса разбор материала «от простого к сложному», вначале были представлены данные о базовых функциях кардиостимуляционной системы: функции стимуляции и функции восприятия, схемы оценки данных функций на поверхностной ЭКГ. Рассмотрены особенности базового функционирования систем стимуляции на примере однокамерных предсердных, желудочковых режимов стимуляции, многокамерных режимов стимуляции с разбором особенностей различных режимов стимуляции. Показаны современные алгоритмы стимуляции как на схемах, так и на многочисленных ЭКГ. Представлена ключевая информация, необходимая для анализа ЭКГ при кардиостимуляции в случае отсутствия нарушений кардиостимуляционных функций и в случае наличия различных вариантов нарушений стимулирующей и воспринимающей функций ЭКС (гипервосприятие, гиповосприятие и др.). Определены факторы, влияющие на формирование частотного профиля ритма сердца пациента с имплантированным кардиостимулятором, на возможность изменения ЭКГ-картины у одного и того же пациента при изменении электрофизиологических параметров работы собственного сердца и реализации различных параметров и алгоритмов стимуляции. Определена тактика ведения пациентов в разных клинических ситуациях и многое иное. Например, на рис. 3 обращено внимание слушателей на затруднения в использовании поверхностной ЭКГ у пациентов с имплантированным желудочковым электродом для диагностики обострения ишемической болезни сердца (псевдоишемические проявления). Приведен вариант врачебного заключения с указанием необходимости оценки выявленных ЭКГ-изменений с учетом данных анамнеза, уровня кардиоферментов в анализах крови пациента, данных ЭхоКГ. Так как работа многих современных алгоритмов стимуляции выглядит на ЭКГ крайне необычно, а иногда и имитирует те или иные нарушения стимуляционной и воспринимающей функций ЭКС, особое внимание слушателей было привлечено к необходимости анализа ЭКГ-исследований пациента с учетом данных о запрограммированных конкретному ЭКС пациента параметров и алгоритмов стимуляции. Эта информация содержится в технических распечатках, получаемых из программатора во время последнего по отношению к ЭКГ-исследованию программирования кардиостимулятора пациента, или в сопроводительной документации пациента, которые должны выдаваться специалистом по программированию ЭКС после каждого сеанса его работы с ЭКС пациента. Однако получение обычным врачом от пациента нужной для анализа ЭКГ информации часто проблематично из-за отсутствия единого подхода в оформлении медицинской документации после осуществления программирования имплантированной кардиостимуляционной системы и нежелания выполняющих эту процедуру специалистов распечатывать полученную информацию. В ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗМ» пациенты имеют возможность бесплатно проходить контрольное тестирование работы имплантированных устройств в службе «Амбулаторного контроля за имплантированными кардиостимуляционными системами» по предписанному каждому пациенту графику. При необходимости углубленного изучения возможна госпитализация в ОХЛСНРиЭ по коду «82.010 - Рентгеноэлектротехнический контроль» Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения. Результаты и обсуждение За период с ноября 2017 г. по май 2018 г. в разработанном Курсе приняли участие 525 врачей, приехавших в Москву из 54 городов России (рис. 4). Из-за близости проживания к месту проведения Курса наибольшее число врачей (78%) работают в клиниках Москвы и в 23 городах Московской области. Представители 30 клиник (22%) трудятся в других близких к Москве и отдаленных городах (Якутск, Тюмень, Пермь, Махачкала, Астрахань, Ростов-на-Дону, Мурманск). Слушатели Курса работают в 167 клиниках различного подчинения и специализации (рис. 5), определенных с учетом Номенклатуры медицинских организаций по виду медицинской деятельности (Приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций»). 78% слушателей курса работали в клиниках субъектов РФ (51%) и федерального подчинения (27%). 64% клиник - муниципального и районного подчинения. 98% клиник оказывают медицинскую помощь взрослому населению. ps2019si.4elibrary.0000115.jpg Слушатели Курса «Постоянная кардиостимуляция - от простого к сложному. Ведение пациентов и электрокардиографическая диагностика» получили возможность узнать о многообразии диагностических методов выявления аритмий, показаниях и способах их лечения с помощью имплантации антиаритмических устройств, выборе наиболее оптимальных для конкретного пациента режимов стимуляции. Врачи получили ответы на множество ранее затруднявших их практику вопросов: от тактики ведения пациента до оптимальных условий его жизнедеятельности. Много внимания было уделено анализу и определению трактовки данных различных методов регистрации поверхностной ЭКГ в разных ситуациях. Разобраны варианты нормального функционирования современных кардиостимуляционных алгоритмов, имеющих непривычную для ЭКГ картину: например, имитирующую различные нарушения в работе системы ЭКС. Слушатели Курса научились находить на поверхностной ЭКГ пациента с ЭКС преходящие и трудно диагностируемые (с помощью обычного рутинного ЭКГ-обследования) состояния нестабильной работы имплантированных систем или нарушения в системе стимуляции. Кроме того, верно выбирать тактику ведения пациента при выявлении на ЭКГ того или иного нарушения в системе стимуляции или при регистрации на ЭКГ функциональных особенностей алгоритмов стимуляции. Это позволило не только освоить аспекты ЭКГ-диагностики, рекомендуемые Европейским и Американским обществами кардиологов врачам для интерпретации ЭКГ пациентов с кардиостимуляционными системами [16-18], но и расширить возможности для клинического применения. Заключение Курс «Постоянная кардиостимуляция - от простого к сложному. Ведение пациентов и электрокардиографическая диагностика» позволил повысить уровень знаний врачей о послеоперационном ведении пациентов с имплантированными антиаритмическими системами стимуляции и ЭКГ-диагностике их функционирования; снизил их настороженность к возможностям выполнения разного рода процедур/методов диагностики и лечения. Это позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи пациентам с брадиаритмическим нарушениями ритма сердца и с имплантированными кардиостимуляционными системами как в Москве, так и в различных регионах Российской Федерации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. V. Pervova

City Clinical Hospital № 4

Email: ekaterina.pervova@gmail.com

References

Statistics