Full Text

Введение Радикальная трансформация российского здравоохранения не оставила в стороне столичную медицину. Более того, перед подведомственными Москве медицинскими организациями поставлена амбициозная задача - продемонстрировать высокие (столичные!) стандарты оказания медицинской помощи. Так, в рамках внедрения московского стандарта поликлиники в 2019-2023 гг. небывалый по масштабам капитальный ремонт пройдет в 135 амбулаторных учреждениях; в 2021 г. все детские поликлиники должны получить статус «бережливых»; планируется внедрение стандартов столичного врача и среднего медперсонала и т. д. Наряду с городским Департаментом здравоохранения решение этой непростой задачи ложится на плечи управленческих кадров медицинских организаций. Насколько, по мнению самих главврачей, их компетенций достаточно для намеченного прорыва? Где получить недостающие знания? Помогает ли в этом вопросе нынешняя система дополнительного последипломного образования (ДПО)? Ответы на эти вопросы были получены в ходе реализации проекта «Развитие кадрового потенциала столичного здравоохранения», включавшего в себя, помимо прочих исследовательских инструментов, серию глубинных структурированных интервью с главными врачами московских поликлиник и больниц, а также руководством учреждений ДПО. Как показало проведенное в 2016 г. социально-психологическое исследование руководителей московского амбулаторно-поликлинического звена 1, главврачами работали в основном женщины (84%), почти две трети (61%) - пенсионного возраста (55 лет и старше) [1]. Абсолютное большинство (87%) обучались по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», однако соответствующую квалификационную категорию имели только 64% (правда, у всех была первая или высшая категория по клинической специальности), более 10% имели ученую степень. Психолого-проективные тесты обнаружили у респондентов дефицит стратегического мышления, инициативности, готовности к риску, что позволило охарактеризовать этот кадровый корпус скорее как хороших исполнителей в рамках оперативной деятельности, нежели стратегических менеджеров, способных предвидеть новые вызовы и эффективно отвечать на них. Сами главврачи в большинстве своем хотели улучшить навыки бюджетного планирования, анализа финансовой деятельности, улаживания конфликтов и PR, что коррелировало с выявленной у них нехваткой знаний в сфере финансов и менеджмента. В то же время исследователями подчеркивалась недооценка главврачами необходимости знаний в сфере маркетинга медицинских услуг, включая способы привлечения новых пациентов и повышения их лояльности как к самому процессу лечения, так и к оказывающей медицинскую помощь организации[2]. Год спустя, в 2017-м, социально-психологический портрет завтрашних руководителей учреждений столичного здравоохранения был получен в ходе реализации Департаментом здравоохранения Москвы проекта «ЛИДЕР.Мед», призванного сформировать кадровый резерв управленцев и содействовать его развитию [3]. Отборочные процедуры включали в себя: сначала самооценку (по 4-балльной шкале) кандидатами в резервисты имеющихся у них управленческих навыков (умения работать с информацией, системно мыслить, действовать в условиях ограниченных ресурсов, контактировать с пациентами, использовать нематериальные инструменты мотивации медперсонала, проявлять инициативу, нацеленность на профессиональный и личностный рост); затем - психометрический тест, призванный оценить управленческий потенциал кандидата в резервисты (специфику мышления, выраженность лидерских качеств, способность выстраивать эффективные коммуникации и достигать цели), и, наконец, очную демонстрацию способности решать сложные управленческие кейсы [4]. По итогам всех туров рекомендацию о зачислении в кадровый резерв руководителей столичного здравоохранения получили 30 участников (23 мужчины и 7 женщин); из них - на момент проведения конкурса - абсолютное большинство работало в учреждениях, подведомственных ДЗМ (25 человек в должности заместителя главврача, двое - руководителя филиала, один - руководителя структурного подразделения). Еще двое резервистов руководили негосударственными медицинскими организациями. За исключением пяти человек, указавших в качестве основной профессию экономиста, все остальные по образованию медики. Все обладают сертификатами, каждый третий - дипломом о втором высшем образовании (преимущественно финансово-экономическом) и почти каждый третий - степенью кандидата или доктора наук. Практически все прошли связанную с управлением переподготовку: -по направлению «Управление здравоохранением» - 20 человек; -«Менеджмент в здравоохранении» - 4; -«МРА в здравоохранении» - 3. Продемонстрированные на всех этапах отбора качества позволили отнести две трети резервистов к группе «На своем месте». Соответственно, им было рекомендовано развивать уже имеющие компетенции. Остальным резервистам требуется оперативно добрать недостающие знания и навыки в области стратегического менеджмента, конфликтологии и т. д. Таков портрет нынешних и будущих руководителей медучреждений Москвы глазами внешних наблюдателей. А какой образ руководителя столичной медицинской организации видится самим главврачам? И как они оценивают работу системы ДПО в части снабжения главврачей недостающими им знаниями и навыками? Материалы и методы В ходе работы над проектом «Развитие кадрового потенциала столичного здравоохранения» авторами была разработана методология исследования, включавшая количественные и качественные социологические методы. Их составной частью стал экспертный опрос в виде серии глубинных структурированных интервью с руководителями подведомственных Москве медицинских организаций (взрослых и детских поликлиник и больниц), а также с руководством учреждений системы ДПО. Помимо вопросов, касающихся кадровой обеспеченности их учреждений и условий для развития медперсонала, сценарий интервью с главврачами включал в себя блоки вопросов, направленных на выявление представлений: •о необходимых руководителю медучреждения управленческих знаниях и навыках; •о наличии этих навыков у нынешних руководителей; •о необходимых менеджерских и медицинских компетенциях; •о возможностях для профессионального развития и формирования кадрового управленческого резерва. Сценарий интервью с руководством учреждений ДПО, в свою очередь, включал в себя блоки вопросов, позволяющих выявить наиболее дефицитные компетенции как у рядового медперсонала, так и у медицинского менеджмента, а также возможности их компенсации и дальнейшего развития в рамках системы повышения квалификации и профессиональной переподготовки. Анализ полученной в рамках экспертного опроса информации позволил выявить ряд острых вопросов, касающихся как управленческих навыков столичных главврачей, так и возможностей их развития. Соотношение медицинских и менеджерских компетенций К вопросам формирования компетенций управленческого корпуса московского здравоохранения не раз обращались ученые-исследователи, рассматривающие проблемы кадрового резерва и особенности его развития [5, 6]. По мнению ряда опрошенных главврачей, объем необходимых руководителю медицинской организации медицинских и менеджерских компетенций зависит от размера организации. Если она достаточно большая, то первое лицо может и не иметь медицинского образования. Его должны иметь заместители руководителя, отвечающие непосредственно за медицинские аспекты деятельности организации; заведующие отделениями, выполняющие (помимо управленческой) функцию эксперта в чисто медицинских вопросах. В то же время другие наши собеседники, признавая абсолютное преобладание в работе главврача чисто управленческих задач («Врачебная квалификация нужна только для того, чтобы разобраться в какой-то клинической ситуации, но на практике у руководителя на это уходит примерно 5% времени»), тем не менее считают: если нет разделения на медицинского и финансового директоров, то в качестве базового главврач должен иметь медицинское образование. В противном случае, во-первых, медперсонал не сможет воспринимать его как лидера («Когда руководишь медиками, нужно быть из их среды»; «Руководитель должен быть клиницистом хотя бы на треть - чтобы его приняли как своего, за ним пошли»). А во-вторых, руководитель не сможет адекватно оценивать поступающую к нему информацию медицинского характера («Медики - это закрытый клан, который общается на своем языке. Медику ничего не стоит запутать человека, который не имеет специального образования. Руководитель, чтобы не быть обманутым, должен понимать, что говорят его подчиненные и что они делают. Поэтому ему нужно медицинское образование, и оно должно быть хорошим»). Необходимые главврачам управленческие навыки По словам опрошенных главврачей, сегодня руководителю учреждения нужно «и разбираться в экономике - хотя бы в базовых вещах, и законодательство знать». Более того - выступать его толкователем: «Моя работа - по сути, работа переводчика. Я должна своим подчиненным перевести правовые акты, которые издает Минздрав. Большое количество нормативных актов постоянно меняется, у человека, который постоянно принимает пациентов, просто нет времени сидеть в правовых базах. У него даже образование не то, чтобы читать приказы по своей специальности. Для них это темный лес». Юридическая подкованность руководителя и его педагогический талант играют роль важного психологического демпфера, поскольку медперсонал сегодня находится в состоянии «тотального страха наказания за ошибку: зарегламентированность работы высокая, соблюсти все регламенты одномоментно невозможно - просто нереально их все вспомнить в тот момент, когда они нужны. Человек может все сделать правильно и при этом бояться, что где-то ошибся». По словам наших собеседников, в таких условиях их подчиненные «не занимаются медициной - они занимаются тем, что все время себя страхуют, потому что каждый пациент - это угроза». Некоторые не выдерживают: «Сейчас небольшая нагрузка (в Москве коэффициент уже приближается к единице), а постоянный прессинг, давление со стороны общества, каких-то проверяющих - определяющий фактор. Многие уходят именно из-за этого». Важными качествами главврача также являются новаторский характер («руководитель должен иметь предрасположенность к новому»); широкая эрудиция («умение ориентироваться в разных областях, наличие обширных знаний»); развитая интуиция и способность масштабно мыслить («руководитель должен видеть задачу в целом: этому не научишь - должен быть определенный психотип. Тот, кто хорошо видит и прорабатывает детали, как правило, не видит картины в целом. И если они оказываются руководителями, то вязнут в инструкциях, в деталях. Для подчиненных это ад, когда приходится работать по бумажке, а шаг влево-вправо - расстрел»). Некоторые респонденты видят в главвраче «кризисного менеджера» -знающего свою организацию, понимающего ее место на рынке медицинских услуг («Хотя мы не боремся за соседние районы, не захватываем их и не перекупаем друг у друга поликлиники, тем не менее понимание места своего учреждения и перспективы развития района, в котором оно работает, обязательно должно быть»); способного спрогнозировать последствия своих действий. Зная, какой клубок проблем приходится сегодня решать руководителям учреждений здравоохранения, с образом главврача как «кризисного менеджера» вполне можно согласиться [7]. Особый акцент опрошенные главврачи делали на значимость учета социальной психологии при управлении коллективом, коммуникационных навыках. «Года 4 назад на одном из конгрессов были представлены результаты тестирования руководителей по компетенциям. У руководителей высокого уровня вроде главврачей хорошо были развиты хозяйственные навыки - на 40-70%, а коммуникация - всего 8%. На это же обращали внимание и наши эксперты из системы ДПО («Очень большие проблемы с подготовкой в области коммуникативных навыков - умением общаться, психолого-педагогическими аспектами»), притом что «психологическая нагрузка у главврачей очень большая». Отсюда - императивные требования: «Руководитель должен уметь слушать. Если есть только „мое мнение, остальные - неправильные“, то у тебя вообще не будет никакой информации о том, что происходит в учреждении, будешь жить в своих иллюзиях»; «Руководитель должен быть психологически устойчив - не впадать ни в излишнюю эйфорию, ни в депрессию, в целом же быть оптимистом»; «В одном из моих филиалов его бывший руководитель была холериком и громко говорила, и они там привыкли кричать. Я приходила и не могла понять, почему все кричат. Как бы подчиненные ни относились к руководителю, они бессознательно копируют его манеру поведения». Продолжая эту мысль, можно предположить, что манера поведения руководства транслируется и далее - на отношения медперсонала и пациентов. В то же время умелый учет психологии подчиненных, в частности, руководителей среднего звена, может дать заметный позитивный эффект («Как правило, у людей, занимающих управленческие позиции, есть профессиональные и карьерные амбиции, и этим надо пользоваться. Если у вас большой коллектив и много управленческих кадров, то можно следовать принципу „разделяй и властвуй“ и всех перессорить. А можно - сплотить, организовать совместные мероприятия. Например, на повышение квалификации я никогда не направляю людей из одного филиала, а обязательно из разных, чтобы они подружились, - это улучшает коммуникации»). Нарисованный московскими главврачами образ руководителя с акцентом на коммуникативных навыках соответствует опыту англосаксонских стран, на организацию здравоохранения которых сегодня ориентируется Россия. Там перевод медицинской помощи в категорию услуги, радикальная оптимизация и коммерциализация здравоохранения привели к противостоянию менеджеров и врачей, и это стало дополнительным фактором ускоренного профессионального выгорания последних [8, 9]. Проведенные в этих странах опросы врачей показывают: качество коммуникаций между менеджментом и медперсоналом самым серьезным образом сказывается на самоощущении врачей, а в конечном итоге - на самочувствии пациентов, и хороший руководитель - это тот, кто сам постоянно контактирует с врачами, осознает переживаемые ими стрессы, стремится защитить медперсонал от нереалистичных требований [2]. Развитие управленческих кадров Оценивая эффективность системы повышения квалификации управленческих кадров, опрошенные главврачи отмечают, что все зависит от организации, предоставляющей такую услугу, и подчеркивают различие между столичной и федеральной системами, причем не в пользу последней («Федеральная, к сожалению, нерезультативна - все сводится к формальному продлению сертификатов»; «На кафедрах организации здравоохранения и общественного здоровья старая информация, все сводится к тому, чтобы выучить нормативно-правовые акты»; «В основном это касается федеральных курсов, когда обучение формальное, ради того, чтобы продлить сертификат; все сводится к простому присутствию на лекции, которую читает заведующий кафедрой»). Московская же система - результативна, так как дает возможность приобрести достаточно компетенций, а программы носят разнообразный характер: «В здравоохранении города Москвы прикладывается довольно много усилий, проводятся целенаправленные программы для руководителей. Например, программа „ЛИДЕР.Мед“ - хорошая, хотя и небезупречная. Те, кто был отобран, получили возможность учиться». В качестве примера организации, предлагающей, по мнению экспертов, новейшие программы с привлечением международного опыта и специалистов, упоминался Университет управления Правительства Москвы (МГУУ) («У них программа даже лучше, чем у РАНХиГС»). Анализ предпочтительных форм обучения (переподготовки и повышения квалификации управленческого звена), перечисленных экспертами в интервью, позволил выделить три наиболее востребованных: 1) краткосрочные курсы, на которых можно приобрести компетенции по управлению проектами, получить представление о современных трендах в развитии здравоохранения, обсудить законодательство и блоки по экономике; 2) двухлетние курсы государственного и муниципального управления в сфере здравоохранения (которые по длительности и содержанию аналогичны соответствующей управленческой магистратуре на базе высшего образования); 3) зарубежные стажировки. По словам экспертов, именно эти формы обучения «дают возможность послушать хороших лекторов, обменяться мнениями, узнать тенденции и новости, которых не замечаешь за рутиной». Зарубежные стажировки, хотя и бывают разными по уровню подготовленности принимающей стороны, «в любом случае приносят пользу, так как дают возможность посмотреть, как это работает в других странах, и понять, что можно сюда привезти и применить». Главное же - чтобы занятия вели специалисты-практики: «Любой практик всегда знает больше любого преподавателя кафедры, потому что практик работает с этим каждый день, набил такое количество шишек, что ни одной кафедре не снилось». При этом, когда речь идет об обучении руководителей медицинских организаций, практики должны преподавать и предметы, не имеющие отношения к медицине: «Есть знания, необходимые независимо от того, в какой управленческой сфере ты служишь - в медицине, торговле, банковском деле и т. д. Многие коммерческие компании помимо общего повышения квалификации вкладывают большие деньги в проведение точечных тренингов, нужных им для текущих целей. Проводящие тренинги люди не являются медиками, продажниками и т. д., но они знают, как улучшить этот конкретный сегмент. Нужны в медицине реклама и маркетинг? Да, они везде нужны. А представленность в соцсетях (это работа пресс-службы) нужна? Конечно! Но ни одна кафедра этих знаний не дает, у них устаревшая программа. Сейчас нужно пересматривать программу на кафедрах просто от начала до конца». Что касается тематики программ повышения квалификации, предназначенных для руководителей медицинских организаций, по словам главврачей, в них должны быть следующие блоки: 1) нормативно-правовой, 2) реклама, пресс-служба и маркетинг, 3) деловой этикет, 4) экономика, 5) психология. Последнему из блоков, по словам экспертов, необходимо обучать в обязательном порядке: «Этому у нас ни в вузах, ни в медицинских колледжах должного внимания не уделяется»; «Нас учили лечить, но мы всю жизнь взаимодействуем с людьми. Руководитель 80% времени тратит на взаимодействие с коллективом. Он должен знать, что движет каждым человеком, а сотрудник - что у него есть возможность в любой момент подойти к руководителю посоветоваться». В этом мнение главврачей созвучно с мнением представителей ДПО, подчеркивающих, что корень проблемы - в недостаточном внимании к обучению коммуникативным навыкам как в вузе, так и в поствузовском образовании («Психолого-педагогическим моментам их учили на первом курсе, но все это давно забыто»; «В ординатуре, в симуляционном центре, есть станция для отработки и контроля приобретенных коммуникативных навыков на стандартизированных пациентах. Но на обучение этим навыкам времени практически нет - только 36 часов. То есть мы по-прежнему живем по принципу: „делай как я“. Очень хорошо, если попадется руководитель, с которого можно брать пример. Но гарантии нет, потому что у самого руководителя могут быть какие-то ранее не закрытые проблемы в плане коммуникативных навыков»). Компенсировать дефицит психолого-педагогической подготовки в рамках системы ДПО сегодня возможности тоже нет, поскольку там упор (и в основных, и в дополнительных циклах) делается на специальности. И отдавать часы в рамках своих циклов на обучение коммуникативным навыкам профильные кафедры не готовы: «Каждая кафедра, когда разрабатывает свои программы, всегда говорит, что у них нет на это времени. Им виднее - здесь спорить очень сложно». Система НМО пока также не предоставляет таких возможностей: «На нашей кафедре медицинской педагогики есть психологи, другие специалисты, которые этим занимаются. Но мы выкладывать на портал свои программы не можем, поскольку там специальность, специальность и еще раз специальность». Стоит отметить, что, по словам экспертов из системы ДПО, в послевузовском образовании в этом направлении уже намечаются небольшие положительные сдвиги: «Сейчас мы поднимаем вопрос о том, чтобы в новых ФГОСах для ординатуры психологической подготовке уделялось должное внимание. Кстати, министерство об этом знает, и уже звучат разговоры о том, что коммуникативные навыки должны прививать в ординатуре». Опрошенные главврачи, прошедшие ДПО, подчеркивали, что больше всего в управленческой деятельности им понадобились знания в сфере антикризисного управления, стратегического планирования, а также информация, полученная на практических занятиях со специалистами - юристами и экономистами. Относительно формы обучения высказывалось мнение о том, что, скорее всего, это должен быть комбинированный вариант, включающий в себя разные формы - очные, заочные, вебинары, выезд для прохождения обучения. В чистом виде дистанционные формы также назывались среди предпочтительных, так как руководителям учреждений «сложно на одну-две недели выпадать из процесса». Кроме того, дистанционные курсы актуальны именно для Москвы, где «дорога отнимает много времени». Высказывалось мнение и о необходимости обучения главврачей с отрывом от производства: «На рабочем месте руководителя учить нельзя категорически, потому что он за своими рутинными делами, которые кажутся очень важными, скорее всего, будет пропускать все мимо ушей. То есть руководителя с рабочего места на время обучения надо физически убирать». Когда речь заходила о краткосрочных курсах, то главврачи называли наиболее удобным обучение «на территории города, в транспортной доступности в пределах часа. Вечерние курсы - тоже хорошо, но это может быть утомительно. Лучше, если на это выделен отдельный день, например вся суббота». Мнения руководителей медицинских учреждений относительно зарубежных стажировок касались сроков и качества организации обучения. Оптимальным сроком называлась одна неделя: «Наблюдаешь весь рабочий цикл - с понедельника по воскресенье. За это время и базовые знания получаешь, и видишь, как работают отдельные учреждения». Результаты и обсуждение Анализ ответов главврачей на вопросы, касающиеся системы подготовки резерва управленческих кадров в медицинской организации, говорит об однозначной необходимости наличия такого резерва. Наши эксперты поделились опытом формирования и подготовки управленческих кадров в своих организациях: «В каждом отделении есть показатели выполняемых работ. Я рассматриваю сотрудников с хорошими показателями, провожу с ними беседу. Раз в месяц они защищают свой эффективный контракт. И по тому, как человек его защищает, видно, как он работает и вообще мыслит. Если у кого-то есть мотивация к повышению, то она реализуется. Например, врача с хорошими показателями мы просим выступить перед коллективом». По словам респондентов, в организациях часто практикуется переложение (на время их отпуска) обязанностей главврача, заведующего отделением и т. д. на наиболее ответственных и опытных сотрудников. Именно в такой ситуации проявляются не только профессиональные, но и лидерские, организационные, коммуникативные качества работника. Другим способом выявления способностей к руководящей деятельности на разных уровнях выступают отдельные конкретные поручения, специальные задания, по результатам которых складывается мнение о возможностях и мотивации потенциальных кандидатов в управленческий резерв в данной организации. По мнению экспертов, для будущих лидеров очень важны «личные качества: порядочность, уравновешенность; как человек взаимодействует в коллективе, как он будет в нем принят; ведь врач может быть суперпрофессионалом, но если люди его не примут как руководителя - это провал». Следует отметить, что подготовка кадров в целом и кадрового резерва в частности в организации любого профиля и сферы деятельности является сложным многофакторным процессом, лежащим в основном на плечах руководителей учреждения [4, 12]. По словам опрошенных главврачей, система подготовки резерва управленческих кадров в медицинской организации ничем не отличается от всех остальных организаций: «Претендент в резерв должен в любом случае этого хотеть, у него должны быть соответствующие потенциальные способности, он должен иметь возможность себя проявить, его должны заметить, а потом начать готовить. Чтобы понять разницу между работой врача и управленца, нужно время - нужно в какой-то мере отказаться от своей врачебной деятельности, от того, к чему ты намеренно шел, чему учился»; «В принципе, слагаемые все те же самые: человек должен сам захотеть, его должны заметить и для него должна быть выстроена какая-то карьерная траектория». В целом главврачи отмечают дефицит квалифицированных управленцев. Решение этой проблемы лежит в русле целенаправленного многолетнего выявления и отбора подходящих кандидатур среди сотрудников, а также прикладывания усилий к их профессиональному развитию в области медицинского менеджмента. Заключение Анализ результатов проведенного в 2019 г. исследования показал, что проблемы с управленческими кадрами в сфере здравоохранения не теряют своей остроты. Причины - несоответствие программ по повышению квалификации требованиям времени, устаревшие уровень и форма подачи материала, недостаточное внимание к развитию коммуникативных навыков руководителей. Хотя постепенно ситуация начинает меняться в лучшую сторону, от медицинских ведомств и образовательных учреждений по-прежнему требуется ряд серьезных организационных решений. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. A. Aleksandrova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management; Financial University under the Government of the Russian Federation

Email: a762rab@mail.ru

A. V. Yarasheva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management; Institute of Social and Economic Studies of Population of Russian Academy of Sciences

E. I. Aksenova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

N. V. Alikperova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management; Financial University under the Government of the Russian Federation

Yu. S. Nenakhova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management; Institute of Social and Economic Studies of Population of Russian Academy of Sciences

References

Statistics