Deliberate medication poisoning in adolescence as a medical and socially significant problem

Abstract


One of the urgent medical and social problems of modern society is the steady growth of auto-aggressive behavior and deliberate medication poisoning among adolescents and young adults. This investigation was held to optimize the provision of specialized medical care for acute deliberate self-poisoning in teenagers. We examined 498 patients admitted to the Toxicology Department of N. F. Filatov Children City Clinical Hospital No. 13 with a diagnosis of acute deliberate medication poisoning. The diagnosis was confirmed by chemical and toxicological urine test using thin-layer chromatography. From 2016 to 2018 the number of patients with deliberate medication poisoning increased by more than 2.5 times and amounted to 236 cases. Female patients were prevalent and accounted for up to 85% of cases. The leading position among medication self-poisoning is held by psychopharmacological drugs at 56%, in second place are non-steroidal anti-inflammatory drugs at 18.5%. The main causes of self-poisoning were social or family conflicts (47%), problems at school (35%), and Internet-related complaints (18%). The clinical manifestations of the disease in the acute period of chemical poisoning depended on the toxic agent and the dose taken. Psychological testing revealed a high level of neuroticism in 71% of adolescents, severe anxiety was observed in 57% of patients, and depression was diagnosed in 28% of cases. All patients were provided specialized medical care, including resuscitation, detoxification, and psychiatrist examination. Based on the accumulated clinical experience, an algorithm for managing adolescents with deliberate medication poisoning has been developed, which has reduced the number of repeated suicides by 1.8 times.

Full Text

Введение Аутоагрессивное поведение и суициды среди подростков и молодежи являются одной из актуальных медико-социальных проблем современного общества. Уровень самоубийств среди населения России и других экономически развитых стран мира неуклонно растет [1]. Россия находится на третьем месте по количеству завершенных зарегистрированных суицидов, в том числе и суицидов среди молодежи [1, 2]. Подростковый возраст - это сложный кризисный период, обусловленный переходом ребенка из детства во взрослую жизнь. Данный период характеризуется не только внутренними конфликтами самого ребенка, но и появлением огромного количества конфликтов с окружающим миром. Как правило, основными причинами суицида в подростковом возрасте служат неразделенная любовь, конфликты с родителями и сверстниками, страх перед будущим, одиночество. Особенно остро проблема подростковых суицидов ощущается в мегаполисах и крупных населенных пунктах [3]. Цель работы - оптимизация оказания специализированной медицинской помощи при острых преднамеренных самоотравлениях у детей подросткового возраста. Материалы и методы С 2016 по 2018 г. под нашим наблюдением находились 498 пациентов в возрасте от 12 до 18 лет, проходивших лечение в отделении токсикологии с острым преднамеренным медикаментозным отравлением. Диагноз подтвержден химико-токсикологическим исследованием мочи методом тонкослойной хроматографии. При поступлении проводились клиническая оценка состояния больных, анализ анамнестических данных, лабораторные исследования и патопсихологическое тестирование. Клинический анализ крови проводили на гематологическом анализаторе ADVIA-2120 Bayer HealthCare LLC, биохимический - на автоматическом биохимическом анализаторе AU680. Исследование кислотно-щелочного и газового состава крови проводили на аппарате ABL 800 FLEX. Психологическое тестирование проводилось с помощью экспресс-диагностики невроза (K. Hock, H. Hess, 1975 [4]), оценка астении - с помощью субъективной шкалы оценки астении (MFI-20, The Multidimensional Fatigue Inventory - 20 [5]). Статистическая обработка данных проходила с применением пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели представлены в виде медианы [25-го; 75-го перцентилей]. Критерии включения: возраст 12-18 лет; преднамеренный характер отравления. Результаты и обсуждение За период с 2008 по 2016 г. число больных, поступивших с преднамеренными самоотравлениями в отделение токсикологии, оставалось относительно стабильным, с тенденцией к некоторому снижению в 2012 и 2014 гг. Однако за последние три года в Москве отмечается существенный рост числа преднамеренных самоотравлений среди подростков (рис. 1). Так, в 2018 г. число госпитализированных больных с аутоагрессивными действиями на токсикологическую койку возросло более чем в 2,5 раза и составило 236 случаев. При этом необходимо отметить, что в 2016-2017 гг. 25-30 подростков госпитализировались в отделение токсикологии повторно. Динамика острых преднамеренных самоотравлений у подростков, основанная на ретроспективном анализе статистических данных отделения токсикологии ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ» за последние 10 лет, представлена на рис. 1. Следует отметить, что среди пациентов с преднамеренными самоотравлениями превалировали лица женского пола, на долю которых пришлось 79-85% случаев (рис. 2). Всем пациентам при поступлении в отделение токсикологии с целью верификации диагноза проводили химико-токсикологическое исследование (ХТИ) мочи. Анализ полученных результатов показал, что большинство подростков с целью самоотравления использовали лекарственные препараты и только в единичных случаях отмечались отравления прижигающими веществами (уксусная эссенция, бихромат калия). Лидирующее положение (до 56% случаев) среди медикаментозных самоотравлений занимают психофармакологические средства (ПФС): нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы (рис. 3). На втором месте стоят отравления жаропонижающими и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). На их долю приходится 18,5% случаев, из них в 7,5% случаев зарегистрирован прием парацетамола, в 5 и 6% - аспирина и анальгина соответственно. Третье место занимают лекарственные самоотравления ССС: атенололом, анаприлином, амлодипином, эналаприлом, моксонидином и др. ps2019si.4elibrary.0000001.jpg ps2019si.4elibrary.0000003.jpg Необходимо отметить, что у 30-40% исследуемых наряду с самоотравлением имели место и другие аутоагрессивные действия в виде травматических повреждений кожных покровов различными острыми предметами. На рис. 4 представлены ведущие причины самоотравлений госпитализированных подростков. В 35% случаев причиной самоотравления стали проблемы в школе (школьная дезадаптация, неуспех в учебе и страх пред неудачей на экзаменах, отсутствие взаимопонимания с одноклассниками) и внутришкольные конфликты. В 47% случаев пусковым механизмом для суицидальных действий явились социальные или семейные конфликты. Одним из факторов, влияющих на формирование суицидального поведения в подростковом возрасте, являются различные интернет-ресурсы (форумы, сайты, культивирующие тему смерти и суицидов). При изучении семейного анамнеза подростков, совершивших суицидальную попытку, мы получили следующие данные: более чем 57% детей воспитывались в неполных или неблагополучных семьях. Все пациенты в первые сутки заболевания были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) отделения токсикологии. Состояние 59% больных на момент осмотра расценено как тяжелое, 41% - средней степени тяжести. ps2019si.4elibrary.0000005.jpg Клинические проявления заболевания в остром периоде химического отравления (первые 24 ч от момента приема отравляющего вещества) были обусловлены взаимодействием токсичного агента с органом-мишенью. При отравлениях психофармакологическими препаратами у больных имели место нарушения со стороны ЦНС, при отравлениях сердечно-сосудистыми препаратами - различные формы нарушения проводимости сердца и нестабильности сердечно-сосудистой регуляции; в случае приема жаропонижающих и НПВП - нарушение функции со стороны печени и почек. Тяжесть состояния пациентов обусловлена степенью выраженности нарушений функции различных органов и систем. ps2019si.4elibrary.0000007.jpg Через 48-72 ч с момента преднамеренного отравления у 120 (50,8%) больных были выявлены соматогенные эффекты заболевания в виде патологических изменений со стороны печени, почек и ЦНС (табл. 1). Как видно из табл. 1, у половины больных выявлены патологические изменения в виде превышения уровнями печеночных трансаминаз нормальных значений в 2-10 раз. В 28% случаев отмечалось повышение содержания глюкозы в сыворотке крови и снижение уровня холестерина. Данные патологические изменения указывали на токсическое поражение печени с развитием гепатоцеллюлярных нарушений. У пациентов с тяжелым отравлением химической этиологии имело место острое повреждение почек (ОПП) 1-й или 2-й стадии (оценка по критериям RIFLE) [6]. Это проявлялось превышением уровнем креатинина в сыворотке крови референтных значений. Причиной развития ОПП у больных являлось как прямое нефротоксическое действие, так и нарушение почечного кровотока с гипоксией почечной ткани (см. табл. 1). При этом скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у 13% пациентов была повышена (1-я стадия), а в 10% случаев имело место снижение данного показателя (2-я стадия). ps2019si.4elibrary.0000009.jpg На нарушение клубочковой фильтрации указывали протеинурия и эритроцитурия в общем анализе мочи. В 10% наблюдений отмечались канальцевые нарушения в виде глюкозурии. Также фиксировались метаболические нарушения в виде кристаллурии (фосфат- или оксалурия) (рис. 5). ps2019si.4elibrary.0000011.jpg Проведение психологического обследования 120 подростков с преднамеренными лекарственными самоотравлениями, получавших лечение в условиях отделения токсикологии, позволило выявить признаки психологической дезадаптации и изменения эмоционального фона. Неблагоприятное сочетание острого химического и психоэмоционального стресса в подростковом возрасте приводит к вегетативному дисбалансу с нарушением центральных регулирующих механизмов и развитием астенического синдрома (табл. 2). Анализ данных опросника MFI-20 показал наличие у пациентов выраженного астенического синдрома: общее количество баллов составило в среднем 47,7 (при норме не более 30 баллов) с акцентом на снижение мотивации и активности больных. ps2019si.4elibrary.0000013.jpg Психологическое тестирование с помощью экспресс-диагностики невроза выявило у 71% подростков высокий уровень невротизации (рис. 6), которая клинически проявлялась выраженной эмоциональной возбудимостью с элементами негативизма и раздражительности. Обращало на себя внимание, что у 57% больных отмечалась выраженная тревога, а в 28% наблюдений - депрессия. ps2019si.4elibrary.0000015.jpg Всем пострадавшим оказывалась специализированная медицинская помощь в три этапа. Первый этап проводился в ОРИТ отделения токсикологии и включал в себя оценку соматического статуса, сбор анамнеза, лабораторные исследования и верификацию острого медикаментозного отравления, оказание специализированной медицинской помощи, включающей реанимационные мероприятия, детоксикационную и посиндромную терапию. После стабилизации состояния и достижения необходимого клинического эффекта от интенсивной терапии пациенты переходили на второй этап лечения в отделение токсикологии. Реабилитация нарушенных функций со стороны сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем, почек проводилась в других структурных подразделениях стационара (нефрологический центр, гепатобилиарный центр, педиатрическое отделение) с привлечением профильных специалистов. Преднамеренный характер отравления (суицидальная попытка) диктует необходимость проведения непосредственно в стационаре консультации врача-психиатра. До момента консультации психиатра пациент должен находиться под усиленным наблюдением, исключающим возможность доступа к колюще-режущим предметам, открытым дверям и окнам, лекарственным препаратам. Процедура психиатрического освидетельствования регламентируется статьями 23, 24, 25 закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 19.07.2018) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Осмотр проводится с согласия пациента, а в отношении несовершеннолетних в возрасте до 15 лет - его законных представителей (родители/опекуны). После осмотра психиатр принимает решение о необходимости перевода в психиатрический стационар (в том числе в недобровольном порядке). Как видно из рис. 7, в 2016 г. в 67% случаев подростки или их законные представители отказывались от консультации врача-психиатра. В 33% случаев подростки были консультированы в отделении токсикологии, и из них 18% детей были переведены для дальнейшего лечения в стационар психиатрического профиля. Следует отметить, что число отказавшихся от консультации психиатра подростков в 2018 г. снизилось в 2 раза по сравнению с предыдущими годами. За специализированной помощью в стационаре обратилось 67% пострадавших, а доля госпитализированных в стационар психиатрического профиля возросла в 2,5 раза. В табл. 3 представлены данные о психических расстройствах, регистрируемых у подростков, госпитализированных в отделение токсикологии в период с 2016 по 2018 г. Психиатрический диагноз устанавливался врачом-психиатром после консультации пациента в условиях отделения токсикологии. В подавляющем большинстве случаев диагностировались те или иные аффективные расстройства (психогенные, эндогенные, эндореактивные депрессии). Относительно редкая диагностика реактивных состояний объясняется сложностью вычленения единого психотравмирующего фактора, сыгравшего ведущую роль в запуске механизма суицидального поведения. Отдельного упоминания заслуживает типичная для подросткового периода «маска» депрессивных переживаний в виде девиантного поведения (уходы из дома, алкоголизация, прием психоактивных веществ, агрессия), которое расценивается обществом как тяжело протекающий переходный возраст. Соответственно, вместо адекватной помощи такие подростки сталкиваются с еще большим отвержением, что, в свою очередь, лишь усиливает риск совершения суицидальных действий. На основании накопленного клинического опыта мы разработали алгоритм ведения детей с преднамеренными самоотравлениями лекарственными веществами (рис. 8). Заключение С 2014 по 2018 г. наблюдается неуклонный рост преднамеренных отравлений лекарственными препаратами среди детей подросткового возраста. Данный рост обусловлен как социальными и межличностными проблемами в семье и в социуме, так и высокой психоэмоциональной нагрузкой учащихся старших классов, о чем свидетельствует возраст пациентов (преобладают дети в возрасте от 15 до 17 лет). Обращает на себя внимание факт, что в 18% наблюдений индуцирование суицидальной попытки происходило за счет интернет-ресурсов в связи с их высокой доступностью и трудностью контроля со стороны родителей. Все дети с суицидальными попытками нуждаются в консультации психиатра для выработки индивидуальной тактики ведения таких пациентов. Наметившаяся в последние годы динамика роста числа преднамеренных медикаментозных отравлений среди детей и подростков диктует необходимость усовершенствования системы психопрофилактики, психологической и психиатрической помощи, оказываемой еще на этапе нахождения в соматическом стационаре. Разработанный комплексный подход оказания специализированной медицинской помощи детям с преднамеренными самоотравлениями лекарственными препаратами в условиях детского токсикологического центра на базе многопрофильного стационара позволил повысить качество оказания медицинской помощи за счет раннего выявления соматических и психиатрических заболеваний и профилактики повторных попыток суицида. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. I. Afukov

N. F. Filatov Children City Hospital No.13; N. I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: afukovdoc@yandex.ru

D. M. Dolginov

N. F. Filatov Children City Hospital No.13; N. I. Pirogov Russian National Research Medical University


M. G. Ipatova

N. F. Filatov Children City Hospital No.13; N. I. Pirogov Russian National Research Medical University


A. A. Kovalenko

N. F. Filatov Children City Hospital No.13; Medical Academy of Continuing Professional Education


N. I. Buromskaya

G. E. Sukhareva Scientific and Practical Center for Mental Health of Children and Adolescents


References

  1. Предотвращение самоубийств. Глобальный императив [Электронный ресурс]. Официальный сайт ВОЗ. Режим доступа: https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/world_report_2014/ru/
  2. Иванова А. Е., Сабгайда Т. П., Семенова В. Г., Антонова О. И., Никитина С. Ю., Евдокушкина Г. Н., Чернобавский М. В. Ситуация с суицидами в России и мире. В кн.: Смертность российских подростков от самоубийств. М.: ЮНИСЕФ; 2011. С. 8-18.
  3. Каршибаева Г. А. Особенности суицидального поведения в подростковом возрасте. Молодой ученый. 2015;(7):663-5. Режим доступа: https://moluch.ru/archive/87/16634/
  4. Райгородский Д. Я., редактор. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. Самара: Бахрах-М; 2001. C. 169-71.
  5. Smets E. M., Garssen B., Bonke B., De Haes J. C. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J. Psychosom. Res. 1995;39(3):315-25.
  6. Bagshaw S. M., George C., Bellomo R. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2008;23:1569-74.

Statistics

Views

Abstract - 79

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2019 АО "Шико"

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Mailing Address

Address: 105064, Vorontsovo Pole, 12, Moscow

Email: ttcheglova@gmail.com

Phone: +7 903 671-67-12

Principal Contact

Tatyana Sheglova
Head of the editorial office
FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»

105064, Vorontsovo Pole st., 12, Moscow


Phone: +7 903 671-67-12
Email: redactor@journal-nriph.ru

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies