Full Text

Введение Сегодня отечественная система здравоохранения, как и большинство зарубежных, сталкивается с рядом вызовов в области управления сестринскими кадрами. В первую очередь это проблема дефицита медицинских сестер. В московском здравоохранении на одного врача приходится 1,2 медицинской сестры при норме как минимум 1 к 3, а в некоторых областях медицины - 1 к 6-8 2. Проблема дефицита кадров приводит к чрезмерной загруженности оставшихся медсестер, зачастую врачам приходится исполнять сестринские обязанности. Все это может приводить к существенному снижению качества медицинской помощи. Как показывают зарубежные исследования, проблема дефицита кадров, как и проблема финансирования или проблема качества оказания сестринских услуг в целом, обнаруживает тесную связь с образом медицинской сестры в массовом сознании [1-4]. За рубежом образ медицинской сестры изучается уже несколько десятков лет, и в первую очередь исследуются стереотипы восприятия медицинской сестры, усугубляющие указанные проблемы. Отечественных исследований на данную тему практически нет. Редкий пример такого рода исследований - статья А. В. Голенкова и О. Л. Семеновой, в которой по образцу зарубежных работ проанализированы образы медицинской сестры в ряде фильмов и сериалов на основании методологии, предложенной И. Харди [5]. Однако отобранные произведения имеют отношение только к изображениям мирного времени, тогда как образ медсестер военного времени является важнейшим источником представлений о качествах работников данной профессии с самого ее зарождения. Также методология И. Харди, по мнению авторов, слабо приспособлена к изучению стереотипов, она скорее описывает типы медсестер с позиций объективного отношения к работе и склада личности. Наше исследование призвано восполнить имеющиеся в этом плане пробелы, знакомя читателя с основными обнаруженными в зарубежных исследованиях «большими» стереотипами и выявляя их специфику в отечественном контексте. Сегодня рост влияния социальных медиа на общественное мнение обусловливает необходимость изучения процессов социального восприятия в Web 2.0. В связи с этим была поставлена задача выявить уровень распространенности обнаруженных стереотипов в социальных медиа и их специфику. Исследования образа медицинской сестры в социальных медиа - направление, которое лишь начинает развиваться, в том числе в зарубежной практике. Наконец, нельзя не отметить, что в настоящее время происходит ряд значимых изменений в сестринском деле. В частности, принимается новый профессиональный стандарт профессии, на уровне руководства системой здравоохранения все чаще звучат призывы к расширению функций медсестер 3. Изучение распространенности стереотипов может показать, насколько население сегодня готово к изменению роли и статуса медсестры. Цель исследования - выявить специфику «больших» стереотипов о медицинских сестрах в социальных медиа. Исходя из цели, были определены следующие задачи исследования: 1) выявить перечень «больших» стереотипов о медсестрах на основании обзора литературы и анализа сообщений пользователей социальных медиа; 2) выявить распространенность и специфику стереотипных изображений среди сообщений пользователей социальных медиа. Материалы и методы Исследование было ограничено московским здравоохранением. Объект исследования - восприятие медицинских сестер населением. Предмет исследования - «большие» стереотипы о медсестрах в социальных медиа. Эмпирической базой исследования выступила выгрузка по ключевым словам сообщений пользователей, которые были идентифицированы как жители Москвы, с помощью программного продукта IQBuzz. Ключевые слова представляли собой различные (полные и сокращенные) написания наименования специалиста, работающего по профессии «сестринское дело». Разработка списка ключевых слов и процедура выгрузки были проведены авторами статьи. Выгрузка формировалась продуктом IQBuzz автоматически по ключевым словам, на основании алгоритмов программы. Подавляющее большинство сообщений в полученной выгрузке принадлежало пользователям социальной сети «ВКонтакте» (86%). Выгрузка была проведена в марте 2018 г. Объем выгрузки составил 31 613 сообщений за 2017 г. Из данной выборки была взята подвыборка случайных сообщений объемом 753 сообщения (403 содержательных сообщения, остальные - спам-сообщения). Реализованная систематическая случайная выборка позволила судить о всей выгрузке сообщений c заданным доверительным интервалом (95% ДИ). Предельная ошибка выборки для содержательных сообщений составляет менее 4,9% (менее 3,6% для выборки с учетом спама). Спам-сообщения определялись в выборке вручную, в данной выборке все они относились к поисковому спаму (сообщения, содержавшие в своем теле упоминания медсестер среди набора популярных, по мнению автора спама, ключевых слов, словосочетаний). Дополнительно была проведена ручная выгрузка рисунков, связанных с содержательными сообщениями (73 рисунка). На основании обзора литературы авторами были подготовлено описание четырех основных «больших» стереотипных образов медсестер. Содержательные сообщения были закодированы вручную двумя кодировщиками (авторами). Затем кодировки сравнивались, и при выявлении расхождений консенсус достигался по итогам очного обсуждения. При исследовании использовалось сочетание количественного подхода (изучение распространенности исследуемых стереотипов на подвыборке, репрезентирующей выгрузку из социальных медиа) и качественного (более глубокое изучение выборки стереотипных сообщений для понимания специфики репрезентаций изучаемых стереотипов в социальных медиа). Результаты и обсуждение Зарубежные исследования выявили наличие многочисленных стереотипных образов медсестер, распространенных в СМИ и массовом сознании. Например, Дж. М. Бриджес на основании обзора литературы обнаружила 34 стереотипных образа медсестры [6]. ps2019si.4elibrary.0000023.jpg Однако многие из этих образов - мелкие стереотипы, имеющие отношение к частным аспектам работы медсестры. Что касается «больших» образов, чаще всего в зарубежной литературе упоминаются четыре образа или их модификации: «ангел-хранитель», «помощник врача», «авторитарная медсестра» и «чувственная медсестра» [6] 4. В данном исследовании мы называем «большими» яркие стереотипы о медсестрах, где объектом стереотипизации преимущественно выступают личностные качества медсестер, в отличие от «малых», в которых объектом выступают внешние, в том числе социальные, условия (внешность, униформа, место работы и т. д.). Значимость «больших» стереотипов по сравнению с «малыми» заключается в первую очередь в эмоциональной «заряженности» (а значит, они оказывают большее влияние на процессы восприятия), что отражается в том числе и в наименовании. «Малые» стереотипы получают сухое обозначение, «большие» стереотипы имеют по большей части метафоричные названия. «Большие» стереотипы имелись в 24% содержательных сообщений (98 сообщений из 403). Также 350 сообщений из общей полученной выборки в 753 сообщения являлись спам-сообщениями, все они были контекстуально связаны со стереотипом «чувственная медсестра». Авторы считают, что анализ спам-сообщений в данном случае также имеет смысл, так как он дает представление, в каких контекстах, по мнению авторов спам-сообщений, пользователи ищут в сети информацию о медсестрах. Исследование показало, что распределение основных стереотипов в нашей выборке по частоте встречаемости выглядит следующим образом (см. таблицу). Рассмотрим подробнее на материалах нашего исследования преломление данных стереотипов в отечественном контексте. «Ангел-хранитель» «Ангел-хранитель» - это медсестра, основной характеристикой которой выступают добродетели (причем скорее врожденные, чем приобретенные). Исторически этот образ тесно связан с сестрами милосердия - представительницами религиозных орденов, а также с образом «леди с лампой» - основательницы светской профессии «медицинская сестра» Флоренс Найтингейл [7]. Образы «героиня» и «мать», выделяемые исследователями [4, 8], отчасти можно рассматривать как модификации образа «ангел-хранитель». Можно сказать, что такие качества «ангела-хранителя», как, например, забота, берут свое начало в материнских инстинктах [6], что сближает образы «ангел-хранитель» и «мать». При этом проявление высоких духовных качеств медсестрами в войну, примеры спасения жизней сближают образы «ангел-хранитель» и «героиня». К примеру, образ основательницы сестринского дела Флоренс Найтингейл тесно связан с войной. В нашей стране также имеется традиция возвышенного изображения медицинских сестер [9]. Стоит сказать, что по другую сторону линии фронта от Ф. Найтингейл вместе с известным русским врачом Н. И. Пироговым также работали сестры милосердия. В целом, в дореволюционной России «в большинстве литературных произведений деятельность сестер милосердия воспринимается как христианский путь служения и высокий гражданский долг» [7]. Однако в нашем исследовании в контексте образа «ангел-хранитель» оказалась более актуальной советская история. «Ангел-хранитель» в социальных медиа по большей части - это медсестры времен Великой Отечественной войны, т. е. образ, сформированный на основании биографических фактов, художественных произведений. Помимо событий войны, при описании реальных событий и в художественных произведениях медсестра предстает как человек, спасающий жизни. Согласно основной характеристике образа «ангел-хранитель» как в первую очередь выдающейся личности, в постах отмечаются отвага и смелость военных медсестер, а в невоенном контексте - душевность и доброта. С одной стороны, образ ангела - лестный образ для медицинской сестры, однако этот образ несет и ряд рисков. Например, именно с этим образом ряд авторов связывают представления общественности о том, что медсестре не нужно специальное образование, ей не нужны особые компетенции и квалификация, ведь ангелами скорее рождаются, чем становятся [10]. В итоге такие представления могут приводить даже к восприятию сестринского дела как абсолютно неинтеллектуальной профессии [3, 11]. Также для ангелов вопрос оплаты труда не является важным, такая работа - средство реализации своих внутренних достоинств и не несет функции обеспечения проживания [6]. В выборке рисунков самое близкое к образу «ангел-хранитель» изображение - медицинская сестра, спящая на полу после смены, что отражает самоотверженность и преданность своему делу, характерную для этого образа. Образ медсестры - ангела-хранителя, один из самых позитивных стереотипов, подчеркивает важность высоких моральных качеств для осуществления профессиональной деятельности. Однако в ряде аспектов данный образ не соответствует современным реалиям. «Авторитарная медсестра» Данный образ - это полный антипод образа «ангел-хранитель» [10]. «Авторитарная медсестра» (часто это старшая медсестра), в отличие от «воздушного» ангела, зачастую страдает избыточным весом. В эту группу медсестры объединяются по критерию яркого несоответствия предпочитаемым мужским идеалам «ангела» или образа «чувственной медсестры». Классическим примером этого стереотипа в западных исследованиях считается медсестра Рэтчед из книги К. Кизи «Пролетая над гнездом кукушки». Несмотря на то что ряд авторов отмечают, что истоки данного образа можно проследить в ранние годы сестринства, в матронах Флоренс Найтингейл, его развитие на Западе скорее связано с феминистским движением в 1960-1970-е годы [6], когда, собственно, и появился роман К. Кизи (книга - 1962 г., фильм - 1975 г.). Образ такой медсестры можно рассматривать как образ «стандартной феминистки»: асексуальной, непривлекательной. Стоит отметить, что внешность сестры Рэтчед из фильма отличается от внешности в книге, однако в целом образы соответствуют друг другу по «мужскому» складу характера. Согласно исследованиям, многие медсестры за рубежом боятся демонического образа сестры Рэтчед, избегая даже представляться как «сестра» из-за этого страха. Однако проведенные интервью с пациентами и студентами медицинских колледжей показали, что пациенты с низким уровнем образования, люди молодого или среднего возраста крайне редко слышали о Рэтчед, а студенты узнавали о ней от преподавателей. Таким образом, возможно, именно сами медсестры, а не массовое сознание, не могут отпустить этот образ [3]. Интересно, что наше исследование показывает негативные коннотации со сферой психиатрии в целом, а все попавшие в выборку сообщения с упоминаниями медсестер в контексте психиатрии были связаны с кинематографом (кроме фильма «Пролетая над гнездом кукушки», упоминались фильмы ужасов). «Авторитарная медсестра» - не всегда полностью асексуальный образ. Данному образу могут быть присущи и выраженные женские черты или активное использование декоративной косметики [12]. В нашей выборке встречались изображения отечественного варианта данного образа - женщин среднего возраста, чрезмерно использующих косметику, страдающих избыточным весом, которых роднит с классическим образом «авторитарная медсестра» склад характера и несоответствие «воздушному» идеалу женской привлекательности. Образ «авторитарной медсестры» является однозначно негативным, демонизирующим медицинских сестер с сильным характером. Дополнительным негативным фактором является наличие отечественного варианта данного образа. «Чувственная медсестра» В рамках данного образа медсестра выступает исключительно в качестве объекта фантазий, не обладает личностными или профессиональными качествами и не отличается сообразительностью, как, например, показывает анализ самых просматриваемых видео на YouTube, связанных с медсестрами [13]. Тема сексуализации образа медсестры явно прослеживается в искусстве с XIX в., хотя в то время она значительно уступала по распространенности возвышенному образу представительниц этой профессии [9]. Наиболее активное формирование образа «чувственная медсестра» исследователи относят также к 1960-1970-м годам, ко времени подъема феминистских движений [6]. Почему «чувственный» образ так тесно связан с медсестрой? Предлагается два объяснения. Первое - за счет данных образов мужчины пытаются почувствовать себя более уверенно как в больничных условиях, где они ощущают себя уязвимыми и беззащитными, так и в социуме, на фоне процесса получения женщинами все большей власти и прав в общественной жизни (объяснение, характерное для исследователей феминистской направленности). Другая возможная причина появления данных образов - специфика ухода медсестры за пациентом, близкий физический контакт [10]. Во встречаемых сообщениях, согласно классическим характеристикам образа, медсестра предстает исключительно как объект фантазий, без каких-либо личностных характеристик. В выборку рисунков попал классический «чувственный» образ медсестры в исполнении Эвелины Бледанс, который является одним из самых ярких отечественных воплощений этого стереотипа. Стоит отметить, что, по-видимому, образ «чувственная медсестра» широко эксплуатируется в социальных медиа. Так, например, в исследовании J. Kelly и соавт. [13] в 3 из 10 (а по сути, как минимум в 4 из 10) роликов можно было бы найти достаточно явный сексуальный подтекст в образе медсестры. Об этом же говорит и наш контент-анализ спам-сообщений: самыми часто встречаемыми словами (топ-5 слов) в анализируемых сообщениях были слова, явным образом связанные с сексуальной тематикой. В итоге, с учетом спам-сообщений, образ «чувственная медсестра» встречается почти в половине сообщений в онлайн-выборке. Наряду со стереотипом «авторитарной медсестры» данный стереотип является однозначно негативным, и его использование в публичном пространстве даже в качестве шутки нежелательно. «Помощник врача» Зачастую в массовом сознании медицинская сестра воспринимается как просто помощник врача, без своих автономных задач. Недостаток автономии, несамостоятельность - одна из важнейших негативных характеристик образа медицинской сестры, в том числе и у студентов медицинских учебных учреждений [11]. Обращает на себя внимание то, что данный образ поддерживается самими медицинскими работниками, в первую очередь врачами. Например, исследование ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» по теме образа медицинской сестры в представлении московских врачей показало, что с медицинской сестрой ассоциируется преимущественно образ «помощник врача» (41% респондентов) [14]. Хотя респонденты часто подчеркивали, что медсестра не просто помощник, а «правая рука врача», суть от этого не менялась. Даже медсестры сами иногда способствуют устойчивости данного образа, называя себя «медсестрой такого-то доктора» [3]. Роль в поддержании этого стереотипа сыграли СМИ [6], а также существующие в медицинских организациях практики. Например, исследование в московской городской больнице показало, что большая часть времени палатной медсестры уходила на выполнение врачебных назначений (22%), тогда как на свою основную обязанность - уход - всего лишь 8,3%. В целом медсестры в зависимости от должности тратили до 72% времени на исполнение назначений врача [15]. В представлениях пользователей социальных медиа организация медицинской деятельности строится по четким иерархическим принципам. Так, чаще всего положение медсестры характеризовалось в нашей выборке как более низкое относительно врача (66% сообщений на данную тему), о чем высказывались и пациенты, и врачи. В данных сообщениях медсестра - сотрудник, беспрекословно подчиняющийся врачу, выполняющий все распоряжения и поручения врача (даже заведомо ненужные), не имеющий возможности оказать необходимую помощь без врача, не берущий на себя ответственность, не имеющий самостоятельности в решениях и действиях. Про равенство в той или иной степени врача и медицинской сестры говорилось в оставшейся трети сообщений. В этих сообщениях медсестра выступала как компетентный специалист в области здравоохранения, рекомендующий те или иные процедуры для улучшения состояния здоровья, выполняющий схожие с врачом обязанности и наравне с ним участвующий в беседе с пациентом. Ведущая роль медсестры по отношению к врачу в каких-либо вопросах не была отмечена ни разу. Представления о равенстве врача и медсестры в большей степени соответствуют современному пониманию сестринского дела. Медицинская сестра - это не подчиненная доктора, у них две разные, но взаимосвязанные функции: у врача - лечить, у медсестры - производить уход [16]. Возможно, отчасти потому, что обществом до конца не осознается важность ухода, а основным в области медицины считается процесс лечения [17], все признание за исход лечения сегодня зачастую получает врач. Чтобы успешно передавать часть врачебных функций медсестрам, необходимо изменять восприятие их роли врачами и пациентами. Если нет образа медсестры как профессионала, и массовое сознание, и медицинское сообщество будут не готовы к более широкой автономии среднего медицинского персонала. Показательно, что в выборке рисунков не встретилось ни одного явного изображения медсестры, выступающей в роли «помощника врача». Данный факт, а также тот факт, что в упомянутом исследовании ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» большинство врачей отмечали, что медицинская сестра - «равноценный участник лечебного процесса со своими задачами» (более 62%), могут говорить о том, что в данной области сегодня начинает наблюдаться позитивный сдвиг [14]. Упоминания медицинской сестры вне стереотипов Вне указанных стереотипов медсестры упоминались в 76% содержательных сообщений выборки (с учетом спам-сообщений, связанных с «чувственным» образом медсестры, их доля снижается до 41%). Никаких кардинально новых «больших» стереотипных образов медсестры выявить не удалось. В остальных сообщениях если и встречались стереотипные описания медицинских сестер, то их можно отнести к «малым» стереотипам, например восприятие профессии как исключительно женской, представления о медсестрах преимущественно как о персонале государственных больниц, имеющих определенную униформу, и т. д. Данные «малые» стереотипы многочисленны и не являются предметом рассмотрения данной статьи по причинам ограниченности ее объема. Также часто медсестры вообще никак не характеризовались с позиций своей профессии (например, «медсестра завозит каталку», «сказали медсестры», «отделения… укомплектованы… медсестрами - на 77%» и т. д.) или им давались односложные, малосодержательные, хотя и зачастую положительные, характеристики вроде «хорошая». С одной стороны, частое упоминание медсестер вне стереотипов - положительный факт. С другой стороны, оно демонстрирует недостаток ярких положительных образов медсестер в массовом сознании, так как вместо стереотипов практически не возникает ярких, реалистичных, многогранных образов специалистов. В целом, за рубежом обсуждается не столько наличие негативного образа медсестры, сколько отсутствие медсестер в публичной сфере [4] и то, что они игнорируются СМИ [3]. Медсестры крайне редко выступают экспертами даже в публикациях, посвященных сестринскому делу [2]. Многие исследователи отмечают, что популярные телешоу зачастую игнорируют медсестер, и там, где обычно находятся медицинские сестры в медицинских организациях, на телевидении оказываются врачи, в том числе выполняя стандартные сестринские вмешательства [18-20]. Неудивительно, что в итоге у населения укрепляются крайне размытые представления о том, чем занимаются медицинские сестры [4]. Заключение В социальных медиа и в текстовой, и в визуальной форме встречаются упоминаемые зарубежными исследователями стереотипные образы: «ангел-хранитель», «помощник врача», «авторитарная медсестра» и «чувственная медсестра». При этом в контексте распространенности стереотипов социальные медиа, по-видимому, имеют свою специфику: например, более часто встречается образ «чувственная медсестра» (прежде всего за счет спам-сообщений). Также имеется отечественная специфика восприятия рассмотренных основных стереотипов. Так, образ «ангел-хранитель» в отечественных социальных медиа - это в первую очередь медсестра Великой Отечественной войны. «Авторитарная медсестра» - это чаще «крупная женщина» с непростым характером. Образ «чувственная медсестра» по определению не предполагает персонификации, однако можно заключить, что до сих пор в массовом сознании присутствует образ медсестры из телепередачи «Маски-шоу». Что касается образа «помощник врача», есть ряд фактов, свидетельствующих, что данный образ начинает уходить в прошлое, хотя до сих пор медсестра для врачей и пациентов - это в первую очередь помощник врача. Исследование было ограничено московским здравоохранением, однако отсутствие региональных границ при распространении информации в социальных медиа позволяет предположить, что представленные результаты могут быть актуальны для отечественного сегмента социальных медиа в целом. Работа с «большими» стереотипами в отношении медсестер - по большей части предмет информационной политики, а не организационных изменений, так как объектом стереотипизации становятся в первую очередь личностные качества, а не должностные обязанности медицинских сестер. Более того, в контексте стереотипов организационные меры, включая принятие новых стандартов профессии, будут не очень эффективны без соответствующей готовности общества смотреть на специалиста профессии «сестринское дело» по-новому. По итогам исследования можно предложить следующие рекомендации по информационной политике, которые будут минимизировать негативное действие стереотипов. Разработать позитивный образ специалистов профессии «сестринское дело», в котором должна найти отражение необходимость высоких профессиональных компетенций для качественного выполнения сестринской работы, а также важность и перспективность профессии. При популяризации профессии «сестринское дело» нежелательно следовать за «большими стереотипами» и говорить только о человеческих качествах медсестер, умалчивая профессиональные (стереотип «ангел-хранитель») или использовать - даже в шутку - негативные стереотипы («чувственная медсестра»). Популяризировать на государственном уровне позитивные образы медсестры. Акцентировать, в том числе в СМИ и социальных медиа, привлекательные стороны профессии медицинской сестры. Поощрять самоорганизацию медсестер, выход их в публичное пространство, создавать для этого больше возможностей, что не только будет способствовать решению их актуальных проблем, но и покажет публике их автономность и активность, в публичном пространстве будет больше реалистичных образов сестринского дела. Прививать отношение к медсестрам со стороны врачей и пациентов как к автономным специалистам со своей зоной ответственности, что даст возможность в том числе реализовать передачу части врачебных функций опытным медсестрам с соответствующим повышением оплаты труда [21]. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. V. Bogdan

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

Email: bogdaniv@zdrav.mos.ru

M. V. Gurylina

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

References

Statistics