Full Text

Введение Достижение целевых показателей национальных, федеральных и региональных проектов в области здравоохранения и демографии предопределяет повышение качества оказания медицинской помощи населению страны и, соответственно, повышение эффективности функционирования медицинских организаций. В настоящее время в нашей стране и за рубежом сложился определенный методологический подход, используемый для оценки деятельности медицинских организаций различного профиля [1-11]. Процесс оценки и аудита эффективности деятельности медицинских организаций регламентируется целым рядом нормативных правовых актов. В связи с тем что определяющую роль в процессе управления медицинскими организациями играют их руководители - главные врачи, представляет особый интерес анализ и обобщение требований, предъявляемых нормативными источниками к мониторингу эффективности деятельности этих руководителей - главных врачей. Нормативная правовая база оценки эффективности деятельности руководителей в системе государственного управления здравоохранением Эффективность деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации оценивается на основании положений, закрепленных в распорядительных документах Президента Российской Федерации, а также иных подзаконных актах, которые были разработаны на этом основании. Так, указом Президента Российской Федерации от 25.04.2019 № 193 5 определен обновленный перечень показателей для оценки в количестве 15, из которых имеют отношение к вопросам демографии и организации здравоохранения следующие: ожидаемая продолжительность жизни при рождении (n=8), доля городов с благоприятной городской средой (n=12), качество окружающей среды (n=13). Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.11.2018 № 1373 6, Постановлением Правительства РФ от 19.04.2018 № 472 введены в действие методики оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти на региональном уровне 7. Постановлением также определено, что информацию о значениях показателей предоставляют федеральные органы исполнительной власти и организации, которые разработали и утвердили соответствующие приказы по методикам расчета значений показателей, входящих в сферу их компетенции. Например, приказом Росстата от 05.07.2013 № 261 «Об утверждении методик расчета показателей для оперативной оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» 8 утверждена соответствующая методика, которая используется для расчета показателя «ожидаемая продолжительность жизни при рождении». В развитие положений указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 9 Правительством Российской Федерации были разработаны и утверждены «Основные направления деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2024 года» 10, среди которых предусмотрены мероприятия по реализации нацпроекта «Здравоохранение» и продолжение мероприятий, предусмотренных госпрограммой «Развитие здравоохранения» 11. В последующем Министерство здравоохранения Российской Федерации и соответствующие органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществили разработку федеральных и региональных проектов по 8 направлениям, указанным на рис. 1. Сейчас на официальном сайте Министерства здравоохранения в разделе «Ведомственные целевые программы» доступны три документа: программа «Управление кадровыми ресурсами здравоохранения» (утверждена приказом Минздрава России от 19.02.2019 № 68), программа «Развитие фундаментальной, трансляционной и персонализированной медицины» (утверждена приказом Минздрава России от 01.02.2019 № 42) и программа «Содействие международному сотрудничеству в сфере охраны здоровья», которая утверждена приказом Минздрава России от 22.02.2019 № 87 12. В целях реализации указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 13 регионами Российской Федерации утверждались программы развития здравоохранения до 2024 г., «дорожные карты», определяющие план мероприятий, а также показатели, характеризующие реализацию данного Указа. Выделенные показатели оценки должны в полном объеме охватывать имеющиеся проблемы в региональном здравоохранении и служить основой для оценки и анализа эффективности функционирования руководителей. По результатам проведения 23.11.2018 г. расширенного заседания президиума Государственного совета была сформирована позиция, одобряющая введение новых показателей, позволяющих оценивать эффективность работы руководства субъектов нашей страны, в том числе анализировать результативность достижения целей, закрепленных указом № 204. В частности, в качестве таких показателей были предложены реальная среднемесячная зарплата (где 2017 год имел базовое значение); общая продолжительность жизни, исчисляемая в годах; естественный прирост населения, исчисляемый в количестве человек; уровень образованности и ряд иных показателей. Президент Российской Федерации поручил своей Администрации в срок до 01.03.2019 г. обеспечить внесение изменений в указ от 14.11.2017 № 548 14, а Правительству Российской Федерации - представить новые методики расчета показателей, а также их распределение в регионах и среди зампредов, курирующих национальные проекты. Рабочей группой по уточнению выполнения нацпроекта по здравоохранению было предложено в рамках мониторинга реализации плановых позиций использовать дополнительный показатель «Стандартизированный по возрасту коэффициент общей преждевременной смертности в возрасте от 30 до 70 лет», рассчитываемый как количество смертей на 100 тыс. человек населения. Дополнительно сегодня действуют как показатели, утвержденные государственной программой «Развитие здравоохранения в Российской Федерации», так и показатели госпрограммы Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)», характеризующие эффективность деятельности медицинской организации и ее руководителя. Министерством здравоохранения Российской Федерации определены ключевые показатели эффективности деятельности медицинской организации и главного врача. Они утверждены соответствующими приказами от 28.06.2013 № 421 15 и от 11.07.2013 № 451 16. Преимущественно показатели фиксируют выполнение государственного задания; посещения медицинской организации с профилактической целью; запущенность онкологических заболеваний; обоснованные жалобы; удовлетворенность оказываемой помощью и пр. Составлена матрица всех актуальных показателей оценки эффективности деятельности медицинской организации и ее руководителя, представленных в различных нормативных источниках информации. Был выполнен анализ соответствия показателей государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации и столичной госпрограммы. В настоящее время продолжается реализация госпрограммы «Развитие здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 № 1640 (ред. от 29.03.2019) 17. ps2019si.4elibrary.0000047.jpg В Программе выделен ряд целей, имеющих соответствующие значения по годам реализации. Эти цели приведены в табл. 1. Достижение целей Программы запланировано через реализацию 9 направлений (подпрограмм), в части которых присутствует дополнительная детализация целевых значений. Так, по приоритетному проекту «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», реализуемому в рамках направления (подпрограммы) «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни», запланировано обеспечить население высококачественной медицинской помощью в амбулаторных условиях. Удовлетворенность пациентов этими услугами должна подняться к 2020 г. до 60%, а к 2022 г. достичь 70%. Это будет реализовано через создание обновленной модели медицинской организации, которая оказывает первичную помощь с использованием подхода «бережливое производство». Старт подпрограммы будет осуществлен в 33 пилотных субъектах с последующим распространением до 2023 г. модели во всех субъектах Российской Федерации. По ведомственному проекту «Организация современной модели долговременной медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста на принципах междисциплинарного взаимодействия («Территория заботы»)», реализуемому в рамках указанного выше направления (подпрограммы), планируется к 2023 г. повысить до 60% показатель, отражающий качество оказания медпомощи престарелым гражданам. В каждом субъекте Российской Федерации принята к реализации и действует своя программа развития системы здравоохранения, учитывающая особенности региона. Так, в Москве с 2011 г. реализуется Государственная программа «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)», утвержденная постановлением Правительства Москвы от 04.10.2011 № 461-ПП (ред. от 27.03.2018) 18. ps2019si.4elibrary.0000049.jpg Конечные результаты московской Программы, определенные к 2020 г., приведены в табл. 2. Программа включает 10 блоков (подпрограмм), реализация которых позволит достичь заявленных целей и решить все программные задачи, которые для каждой подпрограммы сформулированы отдельно. Очевидно, что достижение целевых показателей находится в сфере ответственности руководителей медицинских организаций, подведомственных Департаменту здравоохранения Москвы, а их мониторинг должен быть увязан с показателями оценки эффективности работы указанной категории руководителей. С самого начала 2013 г. органами исполнительной власти федерального уровня разрабатывались методические рекомендации, ориентированные на расчет показателей, позволяющих проводить оценку эффективности деятельности подведомственных организаций и их руководителей. Так, приказ Минтруда России от 01.07.2013 № 287 19 содержал требования для оценки эффективности как подведомственных учреждений, так и возглавляющих их руководителей. Основные показатели приведены в табл. 3. ps2019si.4elibrary.0000051.jpg Как уже отмечалось, Минздравом России разработаны и утверждены приказом от 28.06.2013 № 421 «Методические рекомендации». Данный документ содержит показатели эффективности деятельности, рекомендуемые к применению в подведомственных государственных учреждениях. Основой предлагаемой оценки выступает балльная шкала, различаемая как по виду учреждения, так и по основным категориям работников (рис. 2). Приказом Минздрава России от 11.07.2013 № 451 утверждены показатели эффективности (целевые) деятельности бюджетных и казенных учреждений федерального уровня, подчиненных Минздраву России, а также соответствующие критерии оценки их руководителей (25 приложений к приказу). Также приказ содержит условия, в соответствии с которыми осуществляется премирование руководителей. Дополнительно приказом Минздрава России от 08.08.2014 № 430н были утверждены показатели эффективности деятельности федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, и их руководителей 20. Обращает на себя внимание факт, что уже в 2012 г. Минздравсоцразвития России ввело в действие методику расчета показателей оценки деятельности медицинских учреждений. Апробация данного алгоритма осуществлялась в подведомственных учреждениях министерства. Указанная методика рассылалась в регионы письмом от 14.02.2012 № 14-3/10/2-1243, содержащим, в частности, показатели, представленные на рис. 3. Оценка эффективности деятельности осуществляется в обязательном порядке на уровне регионов, которые на основе федерального законодательства утверждают соответствующие нормативные правовые акты. Департамент здравоохранения г. Москвы выпустил в 2015 г. приказ о целевых показателях оценки качества и эффективности деятельности учреждений 21. Данным приказом устанавливаются целевые показатели оценки качества и эффективности деятельности учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы и критерии оценки эффективности (а также результативности) деятельности их руководителей для различных по структуре медицинских организаций, например, таких как поликлинические учреждения; медорганизации г. Москвы, оказывающие медпомощь в стационарах (в том числе многопрофильных); медорганизации, оказывающие специализированную медпомощь, и т. д. Также данный приказ содержит форму отчета руководителя о результатах деятельности и форму предложения по установлению размеров стимулирующих выплат руководителям учреждений по результатам деятельности за отчетный период. ps2019si.4elibrary.0000053.jpg В приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.07.2015 № 632 целевые показатели сформированы в три группы - эффективность, качество лечения, доступность. Результаты сравнительного анализа перечня показателей, определенных этим приказом, с показателями, рекомендованными Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерством здравоохранения Российской Федерации, приведены в таблице 2 приложения к данному приказу. Интересен опыт Московской области в оценке эффективности функционирования государственных учреждений здравоохранения. Правительство Московской области издало в 2017 г. Постановление об организации работы по оценке качества деятельности главных врачей поликлиник 22. В Постановлении показатели объединены в четыре группы критериев, каждая из которых содержит несколько характеризующих группу показателей. ps2019si.4elibrary.0000055.jpg Группа «Финансы»: -отсутствие просроченной кредиторской задолженности; -доходность на одного врача в год; -доходность на 1 м2 в год; -экономия от проведения торгов; -достижение баланса среднемесячной заработной платы медицинских и наемных работников (с учетом показателей Московской области). Группа «Пациенты»: -отсутствие обоснованных жалоб; -количество пациентов, ушедших в Москву/в частные клиники; -количество пролеченных иногородних граждан. Группа «Организация работы»: -взаимодействие с пациентами в электронном виде; -диспансеризация; -смертность на участке; -раннее выявление заболеваний; -равномерная нагрузка на участок/врача; -время ожидания приема врача; -отсутствие отложенных рецептов льготного лекарственного обеспечения; -загрузка тяжелого оборудования; -соответствие проверочному чек-листу. Группа «Кадры»: -коэффициент текучести медицинских кадров; -наличие оформленных на 100% личных кабинетов врачей в системе непрерывного образования; -наличие кадрового резерва; -коэффициент совместительства; -укомплектованность медицинскими кадрами; -наличие медработников, входящих в топ-500 рейтинга терапевтов России (размещается на официальном сайте Минздрава России); -привлечение врачей по программе «Социальная ипотека». Сравнительно-правовой анализ данного акта с приказом Минздрава России от 28.06.2013 № 421 также показывает, что постановление Московской области было утверждено на основании этого приказа, но в значительной степени расширило его основные положения и показатели. Предложения по совершенствованию системы оценки эффективности деятельности руководителей медицинских организаций Показатели эффективности деятельности руководителя медицинской организации демонстрируют деятельность данного субъекта на протяжении отчетного периода в части корректности обеспечения деятельности для достижения целевых показателей, утвержденных для организации. При этом учитывается использование всех видов ресурсов, включая и человеческий капитал. Перечень рассматриваемых показателей находится в непосредственной корреляции с принятой для руководителя системой оплаты. При этом оценка производится ежемесячно, ежеквартально, раз в полугодие и год, а также может проводиться в совершенно иные периоды работы, которые наиболее четко фиксируют эффективность труда руководителя. Принятые для оценки показатели в обязательном порядке должны включаться в трудовой договор, заключаемый с руководителем организации на этапе назначения на должность. В распоряжении Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 № 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы» 23 содержатся требования по обеспечению оформления трудовых отношений с 2013 г. с руководителями учреждений только с учетом типовой формы, являющейся объектом правового регулирования постановления Правительства Российской Федерации от 12.04.2013 № 329 «О типовой форме трудового договора с руководителем государственного (муниципального) учреждения» 24. Так, в качестве одного из критериев оценки там предусматривается достижение показателей баланса средней заработной платы работников и средней заработной платы в регионе. Помимо этого, типовая форма договора, заключаемого при трудоустройстве, предусматривает фиксацию конкретных показателей и критериев, достижение которых прямо влияет на размер стимулирующих выплат, что, в свою очередь, является мотивацией к повышению эффективности реализации трудовой функции руководителем учреждения. Анализ приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.07.2015 № 632 25 показал, что в нем полностью отсутствуют показатели оценки, связанные с кадровым обеспечением медицинских организаций, нет увязки с реализуемыми в сфере здравоохранения программами (проектами). Исходя из проведенного анализа предлагается: 1. В структуре перечня показателей оценки выделить раздел «Достижение стратегических целей развития здравоохранения» с включением в него показателей, установленных соответствующим указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204, паспортами национальных и региональных проектов «Здравоохранение» и «Демография» с разбивкой значений по годам. 2. В структуре перечня показателей выделить раздел «Финансово-экономическая деятельность» (вместо раздела «Эффективность», определенного приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.07.2015 № 632), предусмотрев включение в него показателей, отражающих финансово-экономическую деятельность медицинской организации и являющихся обязательными для оценки независимо от типа медицинской организации. 3. В структуру перечня показателей включить раздел «Взаимодействие с потребителями медицинских услуг», предусмотрев включение в него показателей, отражающих удовлетворенность качеством и доступностью услуг, предоставляемых медицинской организацией. 4. В структуру перечня показателей включить раздел «Основная деятельность медицинской организации», предусмотрев включение в него показателей, отражающих текущую медицинскую деятельность в соответствии с нормативной правовой базой. 5. В структуру перечня показателей включить раздел «Развитие кадровых ресурсов организации», предусмотрев включение в него показателей, отражающих результативность мероприятий по профессиональному развитию медицинских специалистов, стимулированию их деятельности, сохранению кадров на рабочих местах и др. В целях формирования единой вертикали оценки эффективности деятельности руководителей здравоохранения предлагается создать два контура оценки: -комплексная оценка эффективности деятельности руководителей медицинских организаций (осуществляется на основе утвержденного приказа Департамента здравоохранения г. Москвы); -оценка эффективности медицинской деятельности по профилю (осуществляется на основе детализированных показателей и индикаторов, характеризующих оказываемую населению медицинскую помощь по различным профилям, осуществляется организационно-методическими отделами и дополняет результаты комплексной оценки). Наряду с этим в результате проведенных с апреля 2018 г. по февраль 2019 г. четырех социологических экспресс-исследований с участием 786 человек (пациентов, врачей московских медицинских организаций, студентов-медиков, а также административно-управленческого персонала медицинских организаций г. Москвы) были выделены два основных критерия оценки главных врачей: результативность лечения и доступность специалистов. Также были выделены три дополнительных критерия: отношение персонала к пациентам, скорость оказания помощи (специфический критерий для службы скорой/неотложной помощи) и условия пребывания (специфический критерий для организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях). На основании отзывов респондентов данные критерии описаны более подробно: •Результативность лечения. При поощрении должно учитываться качество медицинской помощи в учреждении, а также использование новейших эффективных методов лечения. Главный врач должен нести ответственность в случае доказанных фактов оказания некачественного лечения (врачебных ошибок) или неоказания медицинской помощи. •Доступность специалистов. По мнению респондентов, главный врач должен поощряться за работу с кадрами: укомплектованность штата всеми необходимыми специалистами (в том числе узкими), подбор квалифицированных специалистов, построение слаженной командной работы, направленной на результат, создание в организации благоприятных условий для работников и т. д. Наказываться главный врач должен за необеспеченность медицинской организации необходимым количеством специалистов, принятие на работу неквалифицированных кадров, большую текучесть кадров, обоснованные жалобы сотрудников и т. д. •Отношение персонала к пациентам. Поощрения заслуживает вежливое, тактичное и внимательное отношение к пациентам, своевременное реагирование на жалобы, обращения. Нести наказание главный врач должен при наличии обоснованных жалоб от пациентов на равнодушие, хамское отношение персонала, несоблюдение этики общения. •Условия пребывания. По мнению респондентов, главный врач должен поощряться за положительный рейтинг организации по данному показателю (удовлетворенность пациентов), своевременный ремонт помещений, совершенствование интерьера, соблюдение чистоты в помещениях (палаты, коридоры, туалеты и т. д.). Наказание он должен нести за отсутствие чистоты и нарушение СанПиН. На основании выполненных аналитического и социологического исследований был подготовлен «Перечень показателей оценки эффективности деятельности руководителя медицинской организации». Выводы 1. Показатели оценки эффективности работы руководителей медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы в обязательном порядке должны учитывать ключевые показатели Государственной программы «Развитие здравоохранения» (со значениями по годам реализации и профилям оказания медицинской помощи), Государственной программы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)», региональных проектов, разработанных во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204. Также выделенные показатели не должны противоречить показателям национальных проектов и действующим приказам Министерства здравоохранения Российской Федерации об оценке эффективности деятельности руководителей медицинских организаций. 2. Принятые на федеральном уровне нормативные правовые акты ориентированы на формирование единой системы показателей эффективности деятельности в отдельных сферах и, в частности, в сфере здравоохранения. Данная система определяет цели, задачи, показатели (индикаторы) развития системы здравоохранения Российской Федерации в целом, меры по их достижению на уровне отдельных организаций, что полностью раскрывает принцип использования системы отраслевых показателей эффективности по всей вертикали от субъектов управления федерального уровня до конкретных организаций и работников в регионах. 3. Разрабатываемая система показателей эффективности деятельности должна включать в себя целостную систему показателей, охватывающую все уровни руководства системой здравоохранения (федеральный, региональный, муниципальный и уровень учреждений), все формы доведения до сферы здравоохранения целей развития (устанавливаемых концепциями, долгосрочными и среднесрочными программами, а также годовыми заданиями), все виды деятельности, в которых участвуют медицинские организации. При этом система показателей должна носить сквозной характер - от федерального уровня управления до управления деятельностью отдельного работника с обязательным учетом специфики медицинской организации по виду деятельности. Дополнительно необходимо провести работу по актуализации приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.07.2015 № 632 и привести его содержание в соответствие с действующими федеральными нормами. 4. Сформированы предложения по совершенствованию системы оценки эффективности деятельности руководителей медицинских организаций. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Dudareva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

E. I. Aksenova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

L. A. Khodyreva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

P. S. Turzin

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

Email: TurzinPS@zdrav.mos.ru

I. V. Bogdan

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management

K. E. Lukichev

Financial University under the Government of the Russian Federation

References

Statistics