Full Text

Введение Актуальной задачей психиатрической службы является прогнозирование проявлений и методы профилактики общественной опасности лиц с психическими расстройствами [1-8]. Ее социальное значение во многом обусловлено высоким риском совершения такими больными противоправных действий, большая часть из которых связаны с насилием и значительной частотой его повторений [9-11]. В нашей стране уголовное законодательство в отношении психически больных, совершивших преступления, стало активно развиваться в XIX в. [12]. Принятые положения этого временного периода стали основой для Свода законов 1832 г. и «Уложения о наказаниях уголовных и исправительных» 1845 г. [13]. Впоследствии отдельные положения данного документа получили развитие и легли в основу большинства норм, касающихся психически больных, в уголовном процессе («Высочайше утвержденное Мнение Государственного совета, опубликованное 5 января 1846 г.»). В настоящее время психически больные, совершившие общественно опасные деяния и признанные судом невменяемыми относительно содеянного, направляются на принудительное лечение. Принудительное лечение - особый вид медицинской деятельности, которая регламентируется не только ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Законом РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [14], но и некоторыми статьями Уголовного и Уголовно-процессуального кодекса РФ. Законодательство не регламентирует длительность принудительного лечения, в связи с чем, при наличии медицинских показаний, оно может пролонгироваться судом неограниченно долго. Важно помнить, что во время проведения принудительного лечения необходимо соблюдение баланса между правами больного и общественной безопасностью [14]. Согласно статье 98 Уголовного кодекса РФ, целями принудительных мер медицинского характера являются: излечение лиц, направленных на принудительное лечение, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых противоправных деяний. При проведении принудительного лечения необходимо учитывать особенности, характерные для психически больных, представляющих общественную опасность, - различное соотношение у них тяжести психического состояния и степени общественной опасности; пенитенциарные наклонности; высокую долю лиц с сочетанными заболеваниями; зависимость от психоактивных веществ; значимость психогенных проявлений в клинической картине психического заболевания, а также сравнительно большую длительность пребывания в стационарных условиях, что важно для выработки должных приоритетов в ресоциализации пациентов. Цель исследования: задача состояла в исследовании наиболее результативных форм работы с потенциально опасными психически больными, способных снизить риск их общественно опасного поведения и добиться максимально возможной социальной адаптации. Материалы и методы Особое значение для снижения риска социально опасного поведения имеет выявление пациентов, обладающих существенным реабилитационным потенциалом, под которым понимаются биологические и социально-психологические возможности индивида компенсировать ограничения жизнедеятельности, обусловленные дефектом или болезненным процессом, а также определение психодинамических факторов, воздействие на которые с помощью специальных психосоциальных программ позволит в итоге снизить их общественную опасность. В социальном статусе наших пациентов в первую очередь обращает на себя внимание выраженная социальная дезадаптация: •50% пациентов не имеют школьного и среднего специального образования; •80% пациентов, поступающих в стационар, отличаются трудовой деградацией и не имеют стабильной работы; •порядка 7% пациентов являются лицами без гражданства или лицами БОМЖ; •2% - жители интернатов; •4% недееспособны. При поступлении в стационар многие пациенты (31%) не имеют полного объема необходимых документов, 56% нуждаются в первичном оформлении инвалидности. Длительное пребывание в больнице, с учетом изначального уровня социальной дезадаптации, еще больше усиливает ее самим фактом госпитализации. Достижение терапевтического эффекта, снижение риска общественной опасности, значительное сокращение сроков пребывания пациентов в психиатрическом стационаре определяются устойчивым улучшением психического состояния, совокупными количественными и качественными оценками восстановления социального функционирования [15]. В связи с этим было принято решение максимально комплексно подойти к решению вопросов именно медико-социальной реабилитации пациентов. Так зародился проект «Наш пациент - наш гражданин», выходящий в своих компетенциях далеко за пределы больницы. ГБУЗ «ПКБ № 5 ДЗМ» является исключительным учреждением г. Москвы, сконцентрировавшим на своей территории все формы принудительного лечения психически больных общего и специализированного типа. В нашей организации накопился уникальный 111-летний опыт по осуществлению эффективных реабилитационных мероприятий потенциально опасных граждан, страдающих хроническими психическими расстройствами. ps2019si.4elibrary.0000021.jpg В рамках текущего проекта, стартовавшего в 2015 г. с создания социально-правового отдела, были выделены следующие направления комплексной реабилитационной программы, отраженные в таблице. С уверенностью можно сказать, что основным инструментом, позволяющим проводить качественную вторичную профилактику совершения повторных общественно опасных деяний и сокращать вероятность госпитализации в обычные психиатрические больницы, является именно трудовая реабилитация. Данный метод базируется на определении основных векторов развития заболевания и личности, для выявления которых бригадой специалистов проводится оценка и формирование трудового потенциала, исходя из особенностей настоящего психического состояния пациента и динамики его психического заболевания. Однако данный диагностический инструмент не несет в себе самостоятельной ценности, так как не имеет точек приложения в прикладном применении - трудоустройстве. Таким образом, мы считаем нашим достижением налаживание неформального взаимодействия с Департаментом труда и социальной защиты населения г. Москвы, благодаря чему удается не просто направить пациента на трудоустройство, но и подготовить его к определенным видам труда, дать дальнейшие рекомендации для оптимального развития трудового потенциала и проследить его дальнейшую судьбу. Важнейшими элементами в реабилитационных мероприятиях являются их непрерывность и комплексность. Именно поэтому, однократно сформировав реабилитационную программу, мы следим за ее реализацией посредством тесного сотрудничества с амбулаторным звеном психиатрической службы г. Москвы. За последние два года принципиально изменена концепция взаимодействия с психоневрологическими диспансерами г. Москвы (далее - ПНД). В настоящее время каждую третью неделю месяца к нам приезжают именно те врачи амбулаторной службы, которые будут лечащими врачами пациентов, готовящихся к выписке из больницы. Передача пациентов в настоящее время в буквальном смысле происходит «с рук на руки». Лечащие врачи больницы обсуждают с будущими лечащими врачами ПНД социальные проблемы пациентов, их реабилитационный потенциал, результаты психокоррекционной работы, подводят итоги проведенного обучения, полученного образования, рассматривают перспективы трудоустройства, совместно устанавливают дальнейший социальный маршрут. По мнению зарубежных исследователей, при решении вопроса о выписке пациентов из стационара принудительного лечения необходимо полипрофильное (психиатр, юрист, психолог, социальный работник) комиссионное их обследование [16-19]. Начиная с момента поступления именно нацеленность на конечное трудоустройство пациента с возможностью получения образования теперь является нашей основной задачей, решение которой возможно за счет мультидисциплинарного подхода. Для реализации данной концепции в апреле 2018 г. было открыто медико-реабилитационное отделение, где на протяжении всей госпитализации с каждым пациентом работает полипрофессиональная бригада: врачи-психиатры, трудотерапевты, врачи-психотерапевты, медицинские психологи, социальные работники. Важным достижением стала возможность получения пациентами среднего, дополнительного, а также профессионального образования с выдачей документов государственного образца, необходимых для официального трудоустройства. Для проведения полноценной социальной и трудовой реабилитации Департамент труда и социальной защиты населения по протекции нашего стационара обеспечил пациентов ежемесячной возможностью изучать рынок труда на выездных приемах мобильного офиса отдела трудоустройства инвалидов. Пациенты, находясь в стенах больницы и готовясь к выписке, получают полноценный пакет услуг по трудоустройству и все необходимые сведения для поиска работы. Специалисты мобильного офиса отдела трудоустройства инвалидов подбирают пациенту возможные вакансии и с готовностью сопровождают его трудоустройство уже после выписки из больницы. Итак, алгоритм сопровождаемого трудоустройства включает несколько этапов: 1) организация выездных индивидуальных и групповых консультаций, проведение тренингов и занятий по содействию в трудоустройстве пациентов в период стационарного лечения; 2) привлечение представителей работодателей из сферы легкой промышленности (на текущий момент - швейной) для проведения тренингов и семинаров на площадках ГБУЗ «ПКБ № 5 ДЗМ» для отбора кандидатов на вакантные должности; 3) обучение пациентов по программам дополнительного образования и профессиональной переподготовки с последующей выдачей дипломов государственного образца; 4) формирование навыков по индивидуальной занятости (ремесленное дело, арт-направления, компьютерная грамотность, основы индивидуальной предпринимательской деятельности); 5) прикрепление куратора (трудового) из числа сотрудников Центра занятости населения г. Москвы к пациентам ГБУЗ «ПКБ № 5 ДЗМ», который разрабатывает профессиональный маршрут после знакомства с каждым конкретным пациентом-соискателем; 6) предложение работодателям набирать в штат соискателей из ГБУЗ «ПКБ № 5 ДЗМ» во время участия в мероприятиях временной занятости и на оплачиваемых временных работах, используя меры экономической поддержки работодателям, трудоустраивающим инвалидов в г. Москве; 7) знакомство пациентов в последний месяц их пребывания в стационаре с лечащими врачами из амбулаторной психиатрической службы г. Москвы с передачей всей информации по трудовой и медико-социальной реабилитации, что обеспечивает их качественным медико-социальным сопровождением после выписки. Особым маркером наших усилий является качественное изменение отношения наших пациентов к больнице. Закрытый статус учреждения, длительные сроки пребывания на принудительном лечении вызывали отторжение этого этапа жизни у многих больных. Однако в последние годы произошли кардинальные изменения. Пациенты увидели в специалистах больницы истинных помощников для возврата их к «нормальной жизни». Созданный институт информационной поддержки позволил им держать обратную связь со специалистами стационара и в случае возникающих проблем рассчитывать на максимально возможную помощь с нашей стороны как в бытовых, так и в социальных вопросах. А таких историй набирается уже немало: от рассказов о своих успехах до «потерянной справки медико-социальной экспертизы», которую именно в больнице помогли восстановить. Добрые, неформальные и человечные отношения стали залогом крепких и продуктивных отношений пациентов и сотрудников больницы. Теперь «наша больница» говорят не только сотрудники, но и пациенты, с благодарностью рассказывая, что и для них «больница стала своей». Стоит отметить, что ряд пациентов, прошедших комплексную реабилитационную программу, активно проявляют инициативу и стараются оказать наставническую помощь больным, еще не завершившим принудительное лечение. Самое удивительное, что многие из них, спешившие выписаться из больницы, теперь просят о трудоустройстве в нашем стационаре. Результаты Средняя длительность пребывания пациентов на принудительном лечении в 2018 г. в ГБУЗ «ПКБ № 5 ДЗМ» составила 3,7 года. Большая часть больных в период применения к ним принудительных мер медицинского характера быстро минует этап интенсивных лечебных мероприятий. Основную часть времени (до 2016 г.), находясь на этапе реабилитационных мероприятий, они привлекались к труду лишь в рамках трудовой занятости, которая, по сути, является самообслуживанием и должной социализации не несет. В 2015 г. созданный социально-правовой отдел взял на себя весь объем взаимодействия пациентов и больницы с иными организациями - в том числе представляя их права в судах. В настоящее время социально-правовой отдел за год оформляет пациентам до 700 различных документов; около 60 пациентов, лишенных социальной поддержки, ежегодно переводятся в психоневрологические интернаты; более чем 150 пациентам за год впервые оформляются группа инвалидности, пенсии и иные денежные выплаты; ежемесячно 800 больным оказывается помощь в закупке продуктов и предметов первой необходимости. В рамках психопросветительной деятельности регулярно проводятся лекции для родственников пациентов, в которых рассматриваются основные вопросы принудительного лечения, доступным языком освещаются актуальные вопросы применения принудительных мер медицинского характера, принципы медикаментозной терапии, реабилитации и т. п. Таким образом, создана информационная площадка, позволившая ответить на накопившиеся острые вопросы, консолидировать желание родственников помочь своим родным. Накопленный опыт позволит создать информационные буклеты по наиболее актуальным для представителей пациентов вопросам. С 2019 г. в больнице сформирован этический комитет, задачами которого стали формирование должной психотерапевтической среды для предотвращения конфликтных ситуаций, эмоционального выгорания, что способствует профессиональной солидарности, поддержанию корпоративной культуры, а значит, повышению гуманности и милосердного отношения к пациентам. По данным исследований ряда зарубежных авторов [20, 21], выделяется группа больных, которые в текущем состоянии не вернутся в нормальную социальную среду. Именно для них в 2018 г. на базе мужского отделения для принудительного лечения специализированного типа было открыто отделение по восстановлению навыков самостоятельного проживания. Оно предназначено для подготовки пациентов к самостоятельному проживанию после отмены стационарного принудительного лечения, а также выработки действенных медико-психосоциальных программ реабилитации и формирования научно-практического базиса для дальнейшего совершенствования качества оказания медицинских услуг. Пациенты этой группы обладают определенными общими чертами: •Имеют затруднения при выписке домой в связи с утратой социальных связей. •Нуждаются в формировании навыков преодоления конфликтных и стрессовых ситуаций. •Испытывают постоянные сложности социальной адаптации при отсутствии социальной поддержки со стороны других лиц. •Нуждаются в формировании навыков самостоятельного проживания. •Имеют остаточную психотическую симптоматику при сохраняющемся упорядоченном поведении, что позволяет включать их в медико-реабилитационный процесс. •Часто имеют семейные проблемы, утрату родственных связей, жилья, регистрации, пенсионного обеспечения и др. •Нуждаются в формирования мотивации к участию в медико-реабилитационном процессе. •Имеют потребность в овладении новой профессией, в подготовке к трудоустройству. Целями структурного подразделения являются применение различного вида медико-социальных и лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках комплексного принудительного лечения лиц, страдающих психическими расстройствами; создание благоприятных условий для достижения стойкой ремиссии и предупреждения дальнейшего снижения психического и социального функционирования; нивелирование общественной опасности пациентов; восстановление социальных функций. Для оптимизации психосоциальной реабилитации лечебный процесс разделен на ряд этапов: 1) лечебно-диагностический; 2) интенсивная медико-социальная реабилитация; 3) подготовка к выписке (формирование практических навыков самостоятельного проживания, оценка динамики и результатов психосоциальной реабилитации). На первом этапе полипрофессиональной бригадой пациенту устанавливается функциональный диагноз, осуществляется подбор таргетированных методов биологической терапии, выбор необходимого перечня специализированных психологических и психотерапевтических методов реабилитации. Медицинским персоналом и прочими специалистами определяются стереотипы поведения пациента и его реабилитационный потенциал. На втором этапе, согласно биопсихосоциальной модели реабилитации, профильными специалистами решаются следующие задачи: -назначение психофармакотерапии, обеспечивающей формирование и сохранение устойчивой терапевтической ремиссии; -активное проведение психологических и психотерапевтических методов психосоциальной коррекции личности. На третьем этапе активно внедряются методы трудотерапии, эрготерапии, арт-терапии; активно решаются микросоциальные вопросы, вопросы психообразования и взаимодействия с внешними социально-трудовыми организациями. Для выполнения указанных целей и задач в штат отделения были включены два клинических психолога, психотерапевт, выделен специалист по социальной работе из социально-правового отдела больницы, а также трудовой инструктор отделения медико-социальной реабилитации. В отделении оборудован кабинет клинического психолога-эрготерапевта для проведения индивидуальных и групповых тренингов по формированию навыков самостоятельного проживания, обустроена комната трудотерапии для обучения пациентов навыкам работы на швейной машинке. Также в отделении, при активном участии самих пациентов, реализован проект радиовещания с программами, направленными на поддержание благоприятного психологического климата, психообразование, проведение лечебной физкультуры и культурное просвещение. Психолог в большинстве случаев ведет с пациентами групповые занятия, во время которых ставятся следующие задачи: -сформировать навыки, необходимые для функционирования в новых социальных условиях; -выработать адаптивные стратегии поведения в новых для пациентов социальных условиях; -снизить эмоциональное напряжение, связанное с незнанием и неумением распоряжаться денежными средствами. Для их реализации в отделе медицинской психологии разработаны и проводятся передовые тренинговые программы: -тренинг по адаптации пациентов во время поступления в отделение; -тренинг по психообразованию (индивидуальные особенности, темперамент, качества личности, формирование способности понимания болезни, комплайнс-терапия); -тренинг по коррекции агрессивного поведения и снятию эмоционального напряжения; -тренинг развития самоосознания, коррекции самооценки; -тренинг развития толерантности, эмпатии; -тренинг по вопросам полоролевого самоосознания, развития ценностей семейной жизни; -тренинги развития коммуникативных навыков; -тренинг по стимулированию выбора здорового образа жизни, с отказом от употребления психоактивных веществ; -тренинг позитивного программирования будущего и уверенности в себе. Возможности профориентации Психологическая служба больницы проводит психокоррекционную работу с использованием методов эрготерапии для пациентов на принудительном лечении, имеющих длительную ремиссию. Указанные упражнения позволяют формировать у них навыки, которых не было или которые они утратили. Основными задачами в данном случае являются развитие способности к самообслуживанию (в том числе планирование собственного бюджета), восстановление коммуникативных функций и т. п. В 2019 г. появилось новое направление деятельности психологической службы - арт-терапия с привлечением профессионального художника. Ее целью является раскрытие творческого потенциала пациентов, а также психотерапевтическое воздействие за счет самовыражения с использованием техник рефлексивной терапии. Курс проводится в два этапа. Первые полгода занимает ознакомление с особенностями пациентов, оценка их творческих возможностей. Тематика таких занятий следующая: -монотипия; -рисунок в две руки; -абстрактный экспрессионизм Марка Ротко. С 7-го по 12-й месяц проводятся следующие занятия: -построение мандалы (могут быть применены орнаменты разных народов мира); -проектирование и построение архитектурных макетов «комфортного дома» из бумаги («архитектоны» - авторские здания, которые позволят через проектирование внешней формы здания заняться строительством своей души и личности). Ведет занятия Дежкина Татьяна Германовна, профессиональный художник; ее работы можно увидеть на выставочных площадках России (Государственная академическая капелла Санкт-Петербурга) и за рубежом (галерея Августиниана и галерея Area Contesa Arte в Риме). Проведенное нами скрининговое социологическое исследование среди пациентов в начале проекта выявило около 25%, или 400 человек, желающих и имеющих возможность (по психическому состоянию) участвовать в трудотерапии, которая возможна только в условиях ЛТМ. В феврале 2017 г. был запущен проект по открытию ЛТМ как нового структурного подразделения больницы. Подготовлена дорожная карта, в рамках которой: -выполнено социологическое обследование пациентов на предмет заинтересованности в трудотерапии, выявления предпочтений видов профессиональной реабилитации и т. п.; -проведены маркетинговое исследование и анализ потребности больницы в мягком инвентаре для оценки возможного самообеспечения продукцией ЛТМ (ЛТМ уже за год работы смогла обеспечить больницу мягким инвентарем); -используются психологические тесты, программы занятий с пациентами в период занятости в ЛТМ; -в рамках оптимизации по согласованию с Департаментом здравоохранения г. Москвы из психиатрических больниц города получено (на безвозмездной основе) новое швейное оборудование на сумму 1 285 523,05 руб. Стоит упомянуть, что данное оборудование в течение нескольких лет состояло на балансе указанных учреждений и никак не использовалось; -подготовлены новые площади для размещения учебной базы и цехов ЛТМ на базе медико-реабилитационных отделений с учетом технологических особенностей производства. Обсуждение На наш взгляд, проект «Наш пациент - наш гражданин» имеет как медицинскую, так и экономическую целесообразность. Средняя длительность пребывания на принудительном лечении пациентов, охваченных комплексными медико-социальными мероприятиями (в том числе в ЛТМ) и выписанных из нашей больницы, составила в 2018 г. 724 дня (в 2018 г. таких пациентов было выписано 12). При этом средняя длительность лечения пациентов, не попавших в данную программу (с аналогичным ООД), выбывших из нашей больницы в 2017-2018 гг., составила 1074 дня. Таким образом, экономия средств бюджета города составила порядка 6 млн руб. на одного пациента и, соответственно, порядка 72 млн руб. на 12 «трудоустроенных» пациентов. В настоящее время обучение пациентов в больнице проводят следующие организации: -Московский государственный гуманитарно-экономический университет, специализирующийся на инклюзивном обучении (однако впервые привлеченный больницей для обучения лиц с психическими расстройствами); -ГБОУ дополнительного профессионального образования г. Москвы Центр профессиональных квалификаций и содействия трудоустройству «Профессионал»; -ГБОУ Московской области «Чеховский техникум». В медико-реабилитационном отделении оборудован учебный класс на 12 посадочных мест, предусмотрена возможность для дистанционных форм обучения. Обучение проходит в смешанном очно-заочном формате, при этом обучение пациентов сопровождают психологи больницы, которые отслеживают его эффективность, обеспечивают комфортные психологические условия для повышения уровня усвоения учебного материала. Сформирован институт наставничества среди пациентов, который дает каждому пациенту возможность при желании примерить на себя социальные роли положительных лидеров, повышает его самооценку. Для обучающихся пациентов предусмотрены дни работы учебного класса для подготовки домашнего задания, что особенно ценится пациентами, так как мотивирует их к самостоятельной работе. При участии специалистов больницы в дополнение к учебным программам разработаны адресные нейротренировки для повышения когнитивных возможностей и улучшения памяти пациентов, что в свою очередь максимально положительно сказывается на процессе обучения. Среди рабочих профессий наибольшей популярностью пользуются швейная и строительная профессии; в части дополнительного образования лидируют образовательные программы, связанные с освоением компьютерной грамотности. Учебная программа и расписание занятий составлены так, что одномоментно непосредственно в учебном классе может обучаться 4 группы по 12 человек (48 пациентов). Швейные цеха рассчитаны на 50 посадочных мест, которые постоянно заняты «нашими студентами», охват рабочих специальностей ограничивается исключительно желающими обучиться пациентами. Таким образом, больница создала все условия профориентации и успешного трудоустройства. По итогам обучения (в зависимости от длительности образовательной программы) пациенты получают свидетельства, сертификаты, дипломы государственного образца. Разработаны и используются алгоритмы трудоустройства наших пациентов (получивших специальность в процессе работы в ЛТМ) после отмены стационарного принудительного лечения, что является важнейшим этапом ресоциализации и занимает ведущее место среди критериев качественно оказанной медицинской помощи. Приводим клинические случаи реабилитации пациентов. Пациент М., 43 года. Имеет отягощенную алкоголизмом наследственность со стороны отца. Образования не получил, постоянных заработков не имел, контактов с родственниками не поддерживал. Со временем стал злоупотреблять алкоголем. Жил на средства от сдачи в аренду квартиры. За совершение мошеннических действий (получение денег на ремонт швейных машинок и станков, который в результате не выполнял) был привлечен к уголовной ответственности. Неадекватное поведение во время следственных мероприятий стало основанием для проведения судебно-психиатрической экспертизы. С диагнозом «Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения» направлен в психиатрический стационар для прохождения принудительного лечения. В больнице при быстром купировании психотической симптоматики на первый план вышли негативные расстройства личности: грубое нарушение критических способностей, отсутствие раскаяния в содеянном, отсутствие планов на будущее, нежелание работать. В результате лечения и психокоррекционной работы стал общительнее, появилась адекватная оценка своего состояния. А после обучения в ЛТМ постепенно сформировались стойкая мотивация к труду и соблюдение трудовой дисциплины. Прошел курс занятий по программе эрготерапии, научился планировать свой быт, распределять денежные средства. В результате просветительной работы с семьей пациента стала навещать двоюродная сестра, высказавшая намерение поддерживать его после выписки. По решению суда был направлен на принудительное лечение и наблюдение у врача-психиатра в амбулаторных условиях. После выписки проживает один, принимает поддерживающую терапию, посещает психиатра по месту жительства, психотической симптоматики не обнаруживает, ведет трезвый образ жизни. Самостоятельно трудоустроился в ателье по пошиву одежды, выполняет сдельную работу. Поддерживает ровные, теплые отношения с сестрой. Пациент Р., 37 лет. Имеет отягощенную алкоголизмом наследственность по линии деда. С детства демонстрировал задержку развития, оставался несколько лет в одном классе, после окончания 7-го класса учебу оставил. Выполнял малоквалифицированную работу, проводя основное время в асоциальной компании; употреблял наркотики и одурманивающие лекарственные препараты. В возрасте 31 года внезапно появились страх преследования, тревога, угрожающие «голоса»; отмечались нарушения сна, перепады настроения. Из-за неадекватного поведения был госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом «Шизофрения приступообразная». После выписки состояние оставалось нестабильным, продолжал употреблять наркотики. Был задержан сотрудниками полиции за сбыт наркотических веществ, с заведением уголовного дела. После прохождения судебно-психиатрической экспертизы получил диагноз «Шизофрения параноидная, непрерывный тип течения» и был направлен на принудительное лечение. В больнице не связывал психотические переживания с болезнью, утверждал, что наркотики стал принимать «от голосов». При купировании на фоне лечения психотической симптоматики демонстрировал эмоциональные изменения, грубые нарушения критических и прогностических способностей. В ходе комплексной психокоррекционной работы стал контактнее, доступнее в плане эмоциональных переживаний, появилось частично критическое отношение к своему состоянию. Был направлен в ЛТМ для обучения работе на швейном оборудовании, где постепенно сформировались навыки трудовой дисциплины, мотивация к труду. Во время курса арт-терапии освоил рефлексивные методики, начал демонстрировать правильные социальные установки, стал критически относиться к болезни, отказался от наркотиков. После выписки наблюдается у врача-психиатра в амбулаторных условиях, принимает поддерживающую терапию, психотической симптоматики не обнаруживает. Проживает с матерью, ведет трезвый образ жизни. В беседе позитивно высказывается о проведенном лечении: «Уже давно бы умер от наркотиков, если бы в 5-ю больницу не попал». При активном участии отдела трудоустройства инвалидов Центра занятости населения г. Москвы (выдано направление) ожидает вакансии по пошиву одежды. Пациент К., 46 лет. При отсутствии психопатологически отягощенной наследственности имеются перинатальные патологии: асфиксия во время родов. Рос с задержкой развития, обучался в логопедической школе, в обычной со школьной нагрузкой не справлялся. В подростковом возрасте появились психотические переживания в виде «оклика по имени», ощущения присутствия «посторонних» в пустой комнате. В возрасте 13 лет лечился в детской психиатрической больнице с диагнозом «Шизофрения, галлюцинаторно-параноидный синдром». Утверждал, что «в животе сидит солитер, периодически поднимается к горлу и душит». Психическое состояние оставалось неустойчивым. Окончил школу при детской психиатрической больнице. Устроился в ПТУ, однако после 1-го курса учебу оставил, так как не справлялся с программой. В дальнейшем к психическим нарушениям присоединились выраженные колебания настроения с маниакальным возбуждением и депрессивными фазами, во время которых совершал демонстративные суицидальные попытки. Начал злоупотреблять алкоголем. Неоднократно лечился в психиатрических больницах г. Москвы. Выполнял малоквалифицированную работу, часто ее меняя. Работая курьером, присвоил денежные средства, из-за чего возбуждено уголовное дело по статье «Мошенничество». В рамках судебно-психиатрической экспертизы установлен диагноз «Шизоаффективное расстройство, смешанного типа. Синдром зависимости от алкоголя». По решению суда направлен на принудительное лечение. В своих переживаниях не раскрывался. Мышление было аморфным, критические и прогностические способности грубо нарушены. Первое время был безынициативен, одинок, со сниженным уровнем настроения, гигиенические процедуры выполнял после неоднократных напоминаний и замечаний. Переведен в отделение по формированию навыков самостоятельного проживания, где на фоне лечения и психокоррекционной работы стал лучше раскрываться в своих переживаниях, появилось частичное критическое отношение к своему состоянию. После курса эрготерапии стал следить за своим внешним видом, с готовностью посещал занятия по приобретению навыков самообслуживания в быту. Был направлен на обучение в ЛТМ. Начал общаться с другими пациентами, освоил новые навыки по работе со швейными машинками. После выписки принимает поддерживающую терапию, посещает психиатра по месту жительства. Живет с матерью, которая отмечает «появившуюся готовность сына помочь ей по дому». Выполняет индивидуальную работу по пошиву одежды, получает заказы после размещения объявления на специализированном интернет-ресурсе. Коллектив ГБУЗ «ПКБ № 5 ДЗМ» активно делится своим опытом проведения реабилитационных мероприятий. Основные научные результаты представлены в ряде статей в сборнике конференции, посвященной 110-летию ГБУЗ «Психиатрическая больница № 5 Департамента здравоохранения города Москвы» «Актуальные вопросы судебной психиатрии и принудительного лечения» под редакцией А. С. Березкина, О. А. Макушкиной (Москва, 2017): -«Использование арт-терапевтических техник в психокоррекционной работе с психически больными, находящимися на принудительном лечении» (с. 369-381); -«Психологическая работа с больными, находящимися на принудительном лечении в психиатрическом стационаре» (с. 409-417); -«Опыт применения многомерной гибкой системы психосоциальной реабилитации в отделении специализированного типа Психиатрической больницы № 5 Департамента здравоохранения города Москвы» (с. 423-427). Также в более комплексном виде результаты работы по заявленному направлению были представлены на ряде научных форумов: -Научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной психиатрии и принудительного лечения», посвященной 110-летию «Психиатрической больницы № 5 Департамента здравоохранения Москвы» (28 сентября 2017 г., Московская область); -Научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, судебной психиатрии и принудительного лечения», посвященной 125-летию со дня образования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области „Психиатрическая больница № 2 им. В. И. Яковенко“» (7 сентября 2018 г., Московская область); -Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии в современных условиях», посвященной 25-летию Краевой клинической психиатрической больницы им. В. Х. Кандинского (13-14 сентября 2018 г., Чита); -Научно-практической конференции с международным участием «Судебная психиатрия: современные проблемы теории и практики (диагностика, экспертиза, профилактика)» (18-20 сентября 2018 г., Москва); -V ежегодной научно-практической конференции «Дроздовские чтения» (23 ноября 2018 г., Москва). Российское профессиональное сообщество в декабре 2018 г. высоко оценило заслуги нашей больницы в работе по ресоциализации такой сложной категории психически больных. За возрождение традиций и комплексный подход к социально-трудовой реабилитации пациентов, находящихся на принудительном лечении, на 11-м Всероссийском конкурсе «За подвижничество в области душевного здоровья» имени академика РАМН Татьяны Борисовны Дмитриевой наш стационар был удостоен высокой награды в номинации «Психосоциальная реабилитация». Таким образом, несмотря на инновационный подход, мы приходим к выводам классиков. В трактате «О душевных болезнях» (1801) Филипп Пинель говорил: «Наш опыт с несомненностью доказывает, что самым верным и почти единственным ручательством для сохранения здорового настроения, известной нравственной высоты и порядка в приютах и лечебницах служат настойчивые занятия механическим трудом. Я думаю, что от этих работ должны быть отстранены только очень немногие - из числа чересчур беспокойных больных. Как досадно в наших больницах смотреть на разного рода душевнобольных, которые пребывают в постоянном бесцельном движении или в полной неподвижности и подавленности… Регулярные занятия изменяют болезненное направление мыслей, способствуют восстановлению умственной деятельности и часто устраняют мелкие нарушения правил внутреннего распорядка». Заключение Для эффективности применения принудительных мер медицинского характера лечебно-реабилитационная работа в отношении пациентов, находящихся в стационаре, должна основываться на комплексном подходе: учитывать клинические особенности течения основного заболевания, эффективность проводимой биологической и психосоциальной реабилитации, а также особенности социальной адаптации пациента. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. S. Berezkin

Psychiatric City Clinical Hospital № 5

E. M. Popova

Psychiatric City Clinical Hospital № 5

M. I. Chernyaev

Psychiatric City Clinical Hospital № 5

Email: onizuka@mail.ru

A. A. Pankevich

Psychiatric City Clinical Hospital № 5

References

Statistics