Full Text

Введение В Российской Федерации укрепление и сохранение здоровья детей и подростков приобретает особую социальную значимость. Эти контингенты являются важнейшим экономическим, интеллектуальным, демографическим, оборонным и культурным потенциалом государства [1]. Недостаточное количество призывного ресурса РФ, низкое качество состояния здоровья российских призывников создают трудности при комплектовании Вооруженных сил [2-4]. У подростков 15-17 лет, в отличие от предыдущих возрастных групп, отмечено снижение значимости общей заболеваемости болезнями крови и кроветворных органов, нервной системы, органов дыхания, но увеличение доли болезней глаза и его придаточного аппарата, системы кровообращения, травм и отравлений [5, 6]. Как показал проведенный нами ранее анализ достижения прогнозных показателей Концепции федеральной системы подготовки граждан к военной службе в 2010-2020 гг., достичь первоначальных целевых показателей не удалось ни по одной из намеченных в 2010 г. целей [7]. Добиться положительной динамики удалось в основном за счет снижения требований к состоянию здоровья будущих воинов. Однако это создает дополнительную нагрузку на медицинскую службу Вооруженных сил, которая после проведения реформ (сокращения военных госпиталей, поликлиник, уменьшения штатной численности) зачастую не готова к массовому поступлению военнослужащих срочной службы с патологией сердечно-сосудистой системы. Целью исследования явился мониторинг изменений официальных требований к состоянию здоровья юношей при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, а также во время военной службы по призыву, прослеженный в динамике с 1995 г. по настоящее время, с последующим научным обоснованием предложений по оптимизации медицинского обеспечения контингентов. Материалы и методы Представлен сравнительный анализ положений ст. 42-48 (Болезни органов кровообращения) Расписания болезней в редакции 1995, 2003, 2013 гг., терминология указана в соответствии с данным документом и может отличаться от положений Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Результаты исследования За период 1995-2020 гг. для определения годности к военной службе применялись три основных, сменявших друг друга, различных нормативных акта: -постановление Правительства Российской Федерации от 20.04.1995 № 390 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»; -постановление Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 № 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»; -постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 (в редакции от 01.06.2020) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», действует в настоящее время. Основные методические подходы к определению годности к военной службе остались без изменений. В данной статье мы рассматриваем динамику изменений требований к состоянию здоровья (сердечно-сосудистой системы) юношей при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, а также во время военной службы по призыву. Поэтому проводить анализ следует исключительно по графам I и II Расписания болезней и пунктам, обозначающим пограничные состояния здоровья молодежи без учета граф и пунктов, по которым они заведомо ограниченно годны к военной службе (В) или не годны к военной службе (Д). Более подробно про систему освидетельствования данных категорий граждан мы писали ранее [7]. Болезни органов кровообращения традиционно входят в тройку основных причин (совместно с расстройствами психики и болезнями костно-мышечной системы), которые являются основными для признания юношей ограниченно годными (категория В) и не годными к службе в Вооруженных силах Российской Федерации по состоянию здоровья. Освидетельствование юношей, имеющих болезни системы кровообращения, проводится по ст. 42-48 Расписания болезней (Болезни органов кровообращения). Рассмотрим эволюцию требований к состоянию здоровья граждан призывного возраста за период 1995-2020 гг. постатейно. Ст. 42 Расписания болезней включает в себя ревматические болезни сердца (ревматический перикардит, ревматические пороки митрального, аортального и других клапанов, ревматический миокардит), неревматические миокардиты, эндокардиты, а также другие болезни сердца (кардиомиопатия, нарушения сердечного ритма и проводимости), которые сопровождаются расстройством общего кровообращения (сердечная недостаточность оценивается по функциональным классам в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца - NYHA, 1964). С 2013 г. в данную статью вошли врожденные болезни сердца. С 1995 г. юноши призывного возраста признавались годными к военной службе с незначительными ограничениями по данной статье при условии отсутствия недостаточности кровообращения и стойких нарушений ритма сердца и проводимости (стойко компенсированные исходы заболеваний мышцы сердца, миокардиосклероз, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца). С 2003 г. в эту группу включены юноши с бессимптомной дисфункцией левого желудочка. В отличие от приказа 1995 г., с 2003 г. годными к военной службе с незначительными ограничениями и подлежащими призыву на военную службу стали юноши с исходами заболевания мышц сердца, миокардиосклерозом, первичным пролапсом митрального и других клапанов сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью I функционального класса (ФК). В 2013 г. тенденции в снижении требований к состоянию здоровья будущих воинов сохранились. Так, годными к военной службе стали юноши с атриовентрикулярной блокадой I степени, двустворчатым аортальным клапаном без признаков аортальной регургитации, аневризмой межпредсердной перегородки, открытым овальным окном без сброса крови, функциональной (вагусной) атриовентрикулярной блокадой I степени. Стоит учитывать, что в настоящее время нарушения ритма и проводимости сердца оцениваются по данным анализа электрокардиографии в покое с обязательной оценкой интервала P-Q и расчетом корригированного интервала Q-T. Сердечная недостаточность I и II ФК должна быть подтверждена кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми при эхокардиографии (снижение фракции выброса, увеличение систолического и диастолического размеров левого желудочка и предсердия, появление потоков регургитации над митральным и аортальным клапанами, нарушения диастолической функции левого желудочка), результатами велоэргометрии или тредмил-теста, а также теста 6-минутной ходьбы в сочетании с анализом клинических проявлений заболевания. Таким образом, с 2003 г. стали годными к военной службе по призыву лица, которые до этого времени к военной службе в мирное время не привлекались. Ст. 43.д Расписания болезней включает в себя гипертоническую болезнь (эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца, почек, сосудов головного мозга). Наличие гипертонической болезни у данной категории лиц, подлежащих постановке на воинский учет и призыву на военную службу, следует подтвердить стационарным обследованием и результатами предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 мес. В случае впервые выявленной артериальной гипертензии при недостаточном сроке наблюдения наличие гипертонической болезни должно быть подтверждено в специализированном отделении. С 1995 г. молодые люди с диагнозом гипертонической болезни на военную службу не призывались (категория В). Под этот пункт подпадали лица с гипертонической болезнью I стадии. С 2004 г. (в ред. постановления Правительства РФ от 31.12.2004 № 886) введен пункт «г» - I стадия (пограничная), по которой молодые люди признавались годными к военной службе с незначительными ограничениями (категории Б-3, Б соответственно). К пункту «г» стали относить лиц с гипертонической болезнью I стадии с пограничными показателями артериального давления (повышение преимущественно систолического от 140 до 149 мм рт. ст., а также диастолического от 90 до 94 мм рт. ст.). В 2013 г. перешли на классификацию степеней артериальной гипертензии и трехстадийную классификацию гипертонической болезни в зависимости от степени нарушения функции органов-мишеней, а также убрали пограничную стадию гипертонической болезни. Лица, которые подпадали под действие пункта «в» (гипертоническая болезнь с незначительным нарушением и без нарушения функции органов-мишеней), признаются ограниченно годными к военной службе (при соблюдении вышеописанных критериев). При наличии синдрома повышенного артериального давления, тесно связанного с наличием вегетативных расстройств (гипергидроз кистей рук, «красный» стойкий дермографизм, лабильность пульса и артериального давления при перемене положения тела), освидетельствование проводится на основании ст. 47 расписания болезней. Таким образом, в период с 1995 г. не наблюдается принципиального изменения в требованиях к состоянию здоровья лиц с повышенным артериальным давлением. После смягчения требований в период 2003-2013 гг. в настоящее время освидетельствование проводится по критериям, действовавшим до 2003 г. Ст. 44 Расписания болезней включает в себя ишемическую болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз, стенокардию, другие острые и подострые формы хронической ишемической болезни сердца (коронарный атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, аневризма сердца), сопровождающиеся расстройством общего и/или коронарного кровообращения. Наличие ишемической болезни сердца следует подтвердить инструментальными методами исследования (обязательны ЭКГ в покое и с нагрузочными пробами, эхокардиография, дополнительно - стресс-эхокардиография, коронарография). При выявлении безболевой (немой) ишемии миокарда, кардиального синдрома X (микроваскулярной дисфункции миокарда, патологических мышечных мостиков), стенокардии I ФК, сердечной недостаточности I ФК призывники признаются ограниченно годными к военной службе (категория В) и не подлежат призыву в мирное время. Ст. 45 Расписания болезней включает в себя болезни и последствия повреждений аорты, магистральных и периферических артерий и вен, лимфатических сосудов (атеросклероз облитерирующий, аневризмы, флебиты, флеботромбозы, варикозная и посттромботическая болезнь, синдром полой вены, ангиотрофоневрозы, гемангиомы, лимфедема), а также с 2003 г. - болезни, врожденные аномалии развития и последствия повреждений аорты, магистральных и периферических артерий и вен, лимфатических сосудов. Юноши призывного возраста признаются годными к военной службе при наличии объективных данных без нарушения кровообращения и функций (например, варикозная болезнь нижних конечностей без признаков венной недостаточности, I степень), лимфедема I степени (незначительный отек тыла стопы, уменьшающийся или исчезающий за период ночного или дневного отдыха), варикозное расширение вен семенного канатика II степени, ангиотрофоневрозы I стадии. Требования к состоянию здоровья будущих воинов по ст. 44, 45 за последние 25 лет (1995-2020) не изменились. Ст. 46 Расписания болезней включает в себя различные виды геморроя. Молодые люди с редкими обострениями и при успешном лечении признаются годными к военной службе с незначительными ограничениями. Так, при наличии показаний юноше предлагается хирургическое или консервативное лечение. В случае неудовлетворительных результатов лечения или отказе от него освидетельствование проводится по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от выраженности вторичной анемии и частоты обострений. К частым обострениям геморроя относятся случаи, когда освидетельствуемый три и более раз в году находится на стационарном лечении с длительными (1 мес и более) сроками госпитализации по поводу кровотечения, тромбоза и воспаления II-III степени или выпадения геморроидальных узлов, а также когда заболевание осложняется повторными кровотечениями, требующими стационарного лечения. Требования к состоянию здоровья будущих воинов по ст. 46 за последние 25 лет (1995-2020) не изменились. Ст. 47 Расписания болезней включает в себя нейроциркуляторную дистонию (гипертензивного, гипотензивного, кардиального или смешанного типа). Молодые люди призывного возраста признаются годными (с незначительными ограничениями) при стойких умеренно выраженных нарушениях (синдром вегетативно-сосудистых расстройств с неадекватной реакцией артериального давления на какие-либо раздражители). Диагноз нейроциркуляторной дистонии должен быть установлен при стационарном обследовании с участием невропатолога, окулиста, а при необходимости - врачей других специальностей. При первоначальной постановке на воинский учет граждане с любой формой нейроциркуляторной дистонии признаются временно не годными к военной службе и направляются на стационарное лечение. С 2003 г. лица с наличием стойких кардиалгий, сопровождающихся выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, стойкими нарушениями сердечного ритма, при безуспешности повторного стационарного лечения признаются не годными к военной службе. Требования к состоянию здоровья будущих воинов по ст. 47, 48 за последние 25 лет (1995-2020) не изменились. Заключение За период 1995-2021 гг. смягчились требования к состоянию здоровья юношей призывного возраста по ст. 42 (исходы заболевания мышцы сердца, миокардиосклероз, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца, сопровождающийся сердечной недостаточностью I ФК), по ст. 43-48 они остались без существенных изменений. Учитывая рост хронической заболеваемости граждан призывного возраста, смягчение требований к состоянию здоровья призывного контингента, следует ожидать увеличения количества военнослужащих срочной службы с патологией сердечно-сосудистой системы. Медицинской службе Вооруженных сил следует расширить свои возможности по диспансерному динамическому наблюдению за данной категорией военнослужащих. Необходимо в обязательном порядке учесть данные аспекты при подготовке педиатров, терапевтов, врачей отделов военных комиссариатов и личного состава медицинской службы Министерства обороны России. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Sogiyainen

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: sogalex@ya.ru

V. O. Shchepin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

L. P. Chicherin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

References

Statistics