Полный текст

Введение В Российской Федерации укрепление и сохранение здоровья детей и подростков приобретает особую социальную значимость. Эти контингенты являются важнейшим экономическим, интеллектуальным, демографическим, оборонным и культурным потенциалом государства [1]. Недостаточное количество призывного ресурса РФ, низкое качество состояния здоровья российских призывников создают трудности при комплектовании Вооруженных сил [2-4]. У подростков 15-17 лет, в отличие от предыдущих возрастных групп, отмечено снижение значимости общей заболеваемости болезнями крови и кроветворных органов, нервной системы, органов дыхания, но увеличение доли болезней глаза и его придаточного аппарата, системы кровообращения, травм и отравлений [5, 6]. Как показал проведенный нами ранее анализ достижения прогнозных показателей Концепции федеральной системы подготовки граждан к военной службе в 2010-2020 гг., достичь первоначальных целевых показателей не удалось ни по одной из намеченных в 2010 г. целей [7]. Добиться положительной динамики удалось в основном за счет снижения требований к состоянию здоровья будущих воинов. Однако это создает дополнительную нагрузку на медицинскую службу Вооруженных сил, которая после проведения реформ (сокращения военных госпиталей, поликлиник, уменьшения штатной численности) зачастую не готова к массовому поступлению военнослужащих срочной службы с патологией сердечно-сосудистой системы. Целью исследования явился мониторинг изменений официальных требований к состоянию здоровья юношей при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, а также во время военной службы по призыву, прослеженный в динамике с 1995 г. по настоящее время, с последующим научным обоснованием предложений по оптимизации медицинского обеспечения контингентов. Материалы и методы Представлен сравнительный анализ положений ст. 42-48 (Болезни органов кровообращения) Расписания болезней в редакции 1995, 2003, 2013 гг., терминология указана в соответствии с данным документом и может отличаться от положений Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Результаты исследования За период 1995-2020 гг. для определения годности к военной службе применялись три основных, сменявших друг друга, различных нормативных акта: -постановление Правительства Российской Федерации от 20.04.1995 № 390 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»; -постановление Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 № 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»; -постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 (в редакции от 01.06.2020) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», действует в настоящее время. Основные методические подходы к определению годности к военной службе остались без изменений. В данной статье мы рассматриваем динамику изменений требований к состоянию здоровья (сердечно-сосудистой системы) юношей при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, а также во время военной службы по призыву. Поэтому проводить анализ следует исключительно по графам I и II Расписания болезней и пунктам, обозначающим пограничные состояния здоровья молодежи без учета граф и пунктов, по которым они заведомо ограниченно годны к военной службе (В) или не годны к военной службе (Д). Более подробно про систему освидетельствования данных категорий граждан мы писали ранее [7]. Болезни органов кровообращения традиционно входят в тройку основных причин (совместно с расстройствами психики и болезнями костно-мышечной системы), которые являются основными для признания юношей ограниченно годными (категория В) и не годными к службе в Вооруженных силах Российской Федерации по состоянию здоровья. Освидетельствование юношей, имеющих болезни системы кровообращения, проводится по ст. 42-48 Расписания болезней (Болезни органов кровообращения). Рассмотрим эволюцию требований к состоянию здоровья граждан призывного возраста за период 1995-2020 гг. постатейно. Ст. 42 Расписания болезней включает в себя ревматические болезни сердца (ревматический перикардит, ревматические пороки митрального, аортального и других клапанов, ревматический миокардит), неревматические миокардиты, эндокардиты, а также другие болезни сердца (кардиомиопатия, нарушения сердечного ритма и проводимости), которые сопровождаются расстройством общего кровообращения (сердечная недостаточность оценивается по функциональным классам в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца - NYHA, 1964). С 2013 г. в данную статью вошли врожденные болезни сердца. С 1995 г. юноши призывного возраста признавались годными к военной службе с незначительными ограничениями по данной статье при условии отсутствия недостаточности кровообращения и стойких нарушений ритма сердца и проводимости (стойко компенсированные исходы заболеваний мышцы сердца, миокардиосклероз, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца). С 2003 г. в эту группу включены юноши с бессимптомной дисфункцией левого желудочка. В отличие от приказа 1995 г., с 2003 г. годными к военной службе с незначительными ограничениями и подлежащими призыву на военную службу стали юноши с исходами заболевания мышц сердца, миокардиосклерозом, первичным пролапсом митрального и других клапанов сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью I функционального класса (ФК). В 2013 г. тенденции в снижении требований к состоянию здоровья будущих воинов сохранились. Так, годными к военной службе стали юноши с атриовентрикулярной блокадой I степени, двустворчатым аортальным клапаном без признаков аортальной регургитации, аневризмой межпредсердной перегородки, открытым овальным окном без сброса крови, функциональной (вагусной) атриовентрикулярной блокадой I степени. Стоит учитывать, что в настоящее время нарушения ритма и проводимости сердца оцениваются по данным анализа электрокардиографии в покое с обязательной оценкой интервала P-Q и расчетом корригированного интервала Q-T. Сердечная недостаточность I и II ФК должна быть подтверждена кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми при эхокардиографии (снижение фракции выброса, увеличение систолического и диастолического размеров левого желудочка и предсердия, появление потоков регургитации над митральным и аортальным клапанами, нарушения диастолической функции левого желудочка), результатами велоэргометрии или тредмил-теста, а также теста 6-минутной ходьбы в сочетании с анализом клинических проявлений заболевания. Таким образом, с 2003 г. стали годными к военной службе по призыву лица, которые до этого времени к военной службе в мирное время не привлекались. Ст. 43.д Расписания болезней включает в себя гипертоническую болезнь (эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца, почек, сосудов головного мозга). Наличие гипертонической болезни у данной категории лиц, подлежащих постановке на воинский учет и призыву на военную службу, следует подтвердить стационарным обследованием и результатами предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 мес. В случае впервые выявленной артериальной гипертензии при недостаточном сроке наблюдения наличие гипертонической болезни должно быть подтверждено в специализированном отделении. С 1995 г. молодые люди с диагнозом гипертонической болезни на военную службу не призывались (категория В). Под этот пункт подпадали лица с гипертонической болезнью I стадии. С 2004 г. (в ред. постановления Правительства РФ от 31.12.2004 № 886) введен пункт «г» - I стадия (пограничная), по которой молодые люди признавались годными к военной службе с незначительными ограничениями (категории Б-3, Б соответственно). К пункту «г» стали относить лиц с гипертонической болезнью I стадии с пограничными показателями артериального давления (повышение преимущественно систолического от 140 до 149 мм рт. ст., а также диастолического от 90 до 94 мм рт. ст.). В 2013 г. перешли на классификацию степеней артериальной гипертензии и трехстадийную классификацию гипертонической болезни в зависимости от степени нарушения функции органов-мишеней, а также убрали пограничную стадию гипертонической болезни. Лица, которые подпадали под действие пункта «в» (гипертоническая болезнь с незначительным нарушением и без нарушения функции органов-мишеней), признаются ограниченно годными к военной службе (при соблюдении вышеописанных критериев). При наличии синдрома повышенного артериального давления, тесно связанного с наличием вегетативных расстройств (гипергидроз кистей рук, «красный» стойкий дермографизм, лабильность пульса и артериального давления при перемене положения тела), освидетельствование проводится на основании ст. 47 расписания болезней. Таким образом, в период с 1995 г. не наблюдается принципиального изменения в требованиях к состоянию здоровья лиц с повышенным артериальным давлением. После смягчения требований в период 2003-2013 гг. в настоящее время освидетельствование проводится по критериям, действовавшим до 2003 г. Ст. 44 Расписания болезней включает в себя ишемическую болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз, стенокардию, другие острые и подострые формы хронической ишемической болезни сердца (коронарный атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, аневризма сердца), сопровождающиеся расстройством общего и/или коронарного кровообращения. Наличие ишемической болезни сердца следует подтвердить инструментальными методами исследования (обязательны ЭКГ в покое и с нагрузочными пробами, эхокардиография, дополнительно - стресс-эхокардиография, коронарография). При выявлении безболевой (немой) ишемии миокарда, кардиального синдрома X (микроваскулярной дисфункции миокарда, патологических мышечных мостиков), стенокардии I ФК, сердечной недостаточности I ФК призывники признаются ограниченно годными к военной службе (категория В) и не подлежат призыву в мирное время. Ст. 45 Расписания болезней включает в себя болезни и последствия повреждений аорты, магистральных и периферических артерий и вен, лимфатических сосудов (атеросклероз облитерирующий, аневризмы, флебиты, флеботромбозы, варикозная и посттромботическая болезнь, синдром полой вены, ангиотрофоневрозы, гемангиомы, лимфедема), а также с 2003 г. - болезни, врожденные аномалии развития и последствия повреждений аорты, магистральных и периферических артерий и вен, лимфатических сосудов. Юноши призывного возраста признаются годными к военной службе при наличии объективных данных без нарушения кровообращения и функций (например, варикозная болезнь нижних конечностей без признаков венной недостаточности, I степень), лимфедема I степени (незначительный отек тыла стопы, уменьшающийся или исчезающий за период ночного или дневного отдыха), варикозное расширение вен семенного канатика II степени, ангиотрофоневрозы I стадии. Требования к состоянию здоровья будущих воинов по ст. 44, 45 за последние 25 лет (1995-2020) не изменились. Ст. 46 Расписания болезней включает в себя различные виды геморроя. Молодые люди с редкими обострениями и при успешном лечении признаются годными к военной службе с незначительными ограничениями. Так, при наличии показаний юноше предлагается хирургическое или консервативное лечение. В случае неудовлетворительных результатов лечения или отказе от него освидетельствование проводится по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от выраженности вторичной анемии и частоты обострений. К частым обострениям геморроя относятся случаи, когда освидетельствуемый три и более раз в году находится на стационарном лечении с длительными (1 мес и более) сроками госпитализации по поводу кровотечения, тромбоза и воспаления II-III степени или выпадения геморроидальных узлов, а также когда заболевание осложняется повторными кровотечениями, требующими стационарного лечения. Требования к состоянию здоровья будущих воинов по ст. 46 за последние 25 лет (1995-2020) не изменились. Ст. 47 Расписания болезней включает в себя нейроциркуляторную дистонию (гипертензивного, гипотензивного, кардиального или смешанного типа). Молодые люди призывного возраста признаются годными (с незначительными ограничениями) при стойких умеренно выраженных нарушениях (синдром вегетативно-сосудистых расстройств с неадекватной реакцией артериального давления на какие-либо раздражители). Диагноз нейроциркуляторной дистонии должен быть установлен при стационарном обследовании с участием невропатолога, окулиста, а при необходимости - врачей других специальностей. При первоначальной постановке на воинский учет граждане с любой формой нейроциркуляторной дистонии признаются временно не годными к военной службе и направляются на стационарное лечение. С 2003 г. лица с наличием стойких кардиалгий, сопровождающихся выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, стойкими нарушениями сердечного ритма, при безуспешности повторного стационарного лечения признаются не годными к военной службе. Требования к состоянию здоровья будущих воинов по ст. 47, 48 за последние 25 лет (1995-2020) не изменились. Заключение За период 1995-2021 гг. смягчились требования к состоянию здоровья юношей призывного возраста по ст. 42 (исходы заболевания мышцы сердца, миокардиосклероз, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца, сопровождающийся сердечной недостаточностью I ФК), по ст. 43-48 они остались без существенных изменений. Учитывая рост хронической заболеваемости граждан призывного возраста, смягчение требований к состоянию здоровья призывного контингента, следует ожидать увеличения количества военнослужащих срочной службы с патологией сердечно-сосудистой системы. Медицинской службе Вооруженных сил следует расширить свои возможности по диспансерному динамическому наблюдению за данной категорией военнослужащих. Необходимо в обязательном порядке учесть данные аспекты при подготовке педиатров, терапевтов, врачей отделов военных комиссариатов и личного состава медицинской службы Министерства обороны России. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. А. Согияйнен

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Email: sogalex@ya.ru

В. О. Щепин

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Л. П. Чичерин

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Список литературы

Статистика