Full Text

Введение Жизнь и здоровье человека в современном мире являются важнейшими ценностями и базой для формирования человеческого капитала - основы устойчивого развития стран [1-3]. По прогнозным оценкам, в ближайшие десятилетия ожидается увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие роста распространенности факторов их риска, напряженного и интенсивного темпа жизни со всеми вытекающими последствиями, а также увеличения доли пожилого населения [4, 5]. В рамках борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями проводится широкомасштабная работа. При этом возникают новые проблемы, в том числе связанные с внедрением персонализированного подхода. В указе Президента Российской Федерации от 01.12.2016 № 642 «О Стратегии научно-технологического развития Российской Федерации» в числе приоритетных направлений научно-технологического развития страны на ближайшие 10-15 лет определено «внедрение персонализированной медицины и высокотехнологичного здравоохранения» [6-8]. Несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют работы, предлагающие интегральные модели оценки риска снижения качества медицинской помощи, в том числе кардиологического профиля, а также модели дифференцированного прогноза риска его снижения на основе факториальной зависимости. Представляется целесообразным проведение комплексного исследования качества и результативности кардиологической помощи, предполагающего получение комплексной информации о рисках снижения качества медицинской помощи в современных условиях на региональном уровне и факторах, определяющих их реализацию. Цель исследования - на основе комплексного исследования оценить состояние и определить современные векторы развития кардиологической помощи в условиях региона с низкой плотностью населения. Материалы и методы ps202202.4htm00023.jpg Базой исследования стала система здравоохранения Костромской области. Информационно-методическую основу исследования составили специально проведенные исследования (n=1400) пациентов в возрасте от 18 до 80 лет с установленными диагнозами артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС: стенокардия напряжения, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) по классификации Всемирной организации здравоохранения / Медицинского общества по артериальной гипертензии (ВОЗ/МОАГ, 2004), обратившихся за медицинской помощью в медицинские организации г. Костромы и Костромской области. В исследование включались пациенты, подписавшие информированное согласие на участие. Исследование проведено в рамках программы научных исследований ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» (ЯГМУ) Минздрава России, протокол и дизайн исследования были утверждены этическим комитетом (протокол № 21 от 08.02.2018). В исследование были включены 200 человек, среди которых мужчин было 116 (58,0%), женщин - 84 (42,0%), средний возраст составил 61,4±0,6 года. Рандомизированы 157 больных различными формами ИБС. Группу сравнения составили 43 добровольца без ИБС, сопоставимые по полу и возрасту с пациентами группы наблюдения. Ретроспективную группу (случаи оказания помощи) составили 1200 пациентов, проспективную - 200 (табл. 1). В проспективную группу вошли 116 (58,8%) мужчин и 84 (42,0%) женщины, средний возраст - 61,5±9,7 года. Пациенты этой группы были разделены на три подгруппы по уровню суммарного сердечно-сосудистого риска, оцененного по методике Толпыгиной-Марцевича [9]. ps202202.4htm00025.jpg Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 2. Как видно из табл. 2, процент сосудистых осложнений был выше в группе высокого риска и еще выше в группе очень высокого риска. Использовалась совокупность методов исследования: анализа литературы, системного и логического анализа, собственных социологических (мониторинговый, экспертных оценок, контент-анализ, анкетирование, сравнительный анализ), статистических (группировка, ранжирование, корреляционный), фармакоэкономических («затраты - эффективность», АBC/VEN-DDD-анализ, минимизация затрат), организационно-функционального моделирования [10-16]. Для решения задачи оценки состояния результативности медицинской помощи и организации работы службы клинической фармакологии пациентам кардиологического профиля на территории Костромской области использовались следующие источники информации: 1. Результаты выкопировки статистических данных о состоянии здоровья населения Костромской области с использованием программ «MedSTAT» (по отчетным формам № 12, 14, 30), материалы статистических ежегодных сборников и ежегодных докладов руководителей органов управления о социально-экономическом развитии территории, состоянии здоровья населения, развитии здравоохранения. 2. Данные социологического опроса. 3. Данные экспертной оценки состояния результативности, качества медицинской помощи и фармакотерапии пациентам с кардиологическими заболеваниями на разных этапах ее оказания. Оценивалось фактическое состояние качества медицинской помощи, частота дефектов, их причины. Проведен анализ результативности кардиологической помощи на разных ее этапах. Оценка результативности проводилась по критериям, отраженным в клинических рекомендациях. Эти данные позволили: выделить две когорты случаев: с неоптимальной результативностью (338 случаев) и c оптимальной результативностью (1062 случая) - и выделить 10 вариантов достижения результативности помощи. 4. Данные фармакоэкономического анализа. За методическую основу определения уровня средних (нормативных) затрат взята методика клинико-статистических групп (КСГ) [16]. Фармакоэкономическое исследование с применением общепринятых методов - «затраты - эффективность», АBC/VEN-DDD-анализа. Для решения задачи оценки частоты, структуры и значимости факторов риска снижения результативности, качества медицинской помощи и организации работы службы клинической фармакологии использовался мониторинговый метод на основе автоматизированной платформы «Управление факторами результативности медицинской помощи кардиологического профиля» [17, 18]. Проведен анализ частоты факторов в двух группах сравнения: в группе случаев лечения больных, завершившихся положительным (оптимальным) результатом (выздоровлением, улучшением состояния, снижения числа обострений - «группа положительного результата» - ГПР; n=304), и в группе случаев лечения больных, завершившихся с неоптимальным результатом (ухудшением состояния больного, учащением случаев обострения, повторной госпитализацией, инвалидностью, смертью - «группа отрицательного результата» - ГОР; n=96). Эти данные составляют основу для построения модели факторной обусловленности реализации риска снижения качества и результативности кардиологической помощи в региональных условиях. При проведении статистической обработки осуществлялась проверка нормальности распределения количественных признаков. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку был использован классический критерий χ² Пирсона с применением поправки Йейтса. Проводился расчет интенсивных показателей, нормирующей величины, нормированных интенсивных показателей, прогностических коэффициентов, графический анализ. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Результаты исследования Анализ данных экспертной оценки показал, что, несмотря на увеличение объема оказываемой помощи, результативность работы кардиологической службы Костромской области является недостаточной: на уровне взрослых поликлиник коэффициент результативности (при оптимальном значении 1,0) составляет в среднем 0,6±0,15, по скорой медицинской помощи - в среднем 0,7±0,9, по профильным отделениям стационаров - 0,7±1,6, по отделениям реабилитации- 0,8±0,8. Установлено 10 возможных вариантов достижения результативности медицинской помощи: группа 1 - полное выполнение стандарта, сопровождающееся положительным клиническим результатом, удовлетворенностью пациента, экономией ресурсов; группа 2 - полное выполнение стандарта, сопровождающееся положительным клиническим результатом, удовлетворенностью пациента на фоне перерасхода ресурсов; группа 3 - полное выполнение стандарта, сопровождающееся положительным клиническим результатом, экономией ресурса, неудовлетворенностью пациента; группа 4 - полное выполнение стандарта, сопровождающееся отрицательным клиническим результатом, неудовлетворенностью пациента, экономией ресурсов; группа 5 - полное выполнение стандарта, сопровождающееся отрицательным клиническим результатом, неудовлетворенностью пациента, перерасходом ресурсов; группа 6 - неполное выполнение стандарта, сопровождающееся положительным клиническим результатом, удовлетворенностью пациента, экономией ресурсов; группа 7 - неполное выполнение стандарта, сопровождающееся положительным клиническим результатом, удовлетворенностью пациента на фоне перерасхода ресурсов; группа 8 - неполное выполнение стандарта, сопровождающееся положительным клиническим результатом, экономией ресурса, неудовлетворенностью пациента; группа 9 - неполное выполнение стандарта, сопровождающееся отрицательным клиническим результатом, неудовлетворенностью пациента, экономией ресурсов; группа 10 - неполное выполнение стандарта, сопровождающееся отрицательным клиническим результатом, неудовлетворенностью пациента, перерасходом ресурсов. Такая группировка может быть использована экспертами качества медицинской помощи при решении вопросов наложения штрафных санкций на медицинские организации, а менеджментом - для управления медицинских организаций для дифференцированного подхода к поощрению и наложению взысканий на медицинских работников. Отклонение от стандарта не должно рассматриваться как абсолютный критерий оценки оказания кардиологической помощи. Оптимальный результат кардиологической помощи, по данным экспертной оценки, достигнут у 65,1% пациентов. Наибольшая результативность отмечена на санаторном этапе (88,5%), а наиболее низкая - на амбулаторном (70,0%). Более чем в половине (56,5%) случаев неблагоприятный исход можно было бы предотвратить за счет своевременной оценки и коррекции возможных рисков для конкретного пациента, что определяет необходимость их четкой и своевременной идентификации. На основе использования оригинальной автоматизированной программы мониторинга факторов установлено, что результативность кардиологической помощи обусловлена медико-социальными факторами на 32%, технологическими - на 20%, инфраструктурными - на 16%, фармакоэкономическими - на 16%, ситуационными - на 12%, генетическими - на 4%. По данным фармакоэкономического анализа, затраты на лекарственную составляющую оказания помощи превышают 10% общих затрат, но эффективность медикаментозной терапии недостаточная: 58% на стационарном и 37% на амбулаторном этапах. В наиболее затратной группе А (по данным ABC/VEN-анализа) на жизненно важные лекарственные препараты приходится 47% наименований, на необходимые - 22,7%. По результатам преемственности назначений лекарственных средств между стационаром и амбулаторным звеном отмечается высокая доля (23%) не относящихся к группе V, преобладающая доля (77,8%) дженериков, 22% которых находятся на низкой ценовой позиции. Установлено, что имеет место избыток медикаментозных назначений, определяющий высокий процент опасных (8,3%) и значимых (73,8%) лекарственных взаимодействий. При этом показатель спонтанных сообщений о нежелательных и побочных реакциях, будучи одним из управляемых и эффективных маркеров качества оказания медицинской помощи в случае эффективной организации работы системы, за последние 3 года составляет 19,5% от должного (80 обращений вместо 410), что свидетельствует о недостаточности фармаконадзора. Установлено, что современный стандарт оказания медицинской помощи не имеет достаточной доказательности: включены препараты с недоказанной эффективностью для данной нозологии (50%), в связи с чем стандарты требуют доработки по включению препаратов с доказанной эффективностью. Фармакогенетические исследования показали, что генетические факторы имеют значение в развитии осложнений, что требует персонализированного подхода к ведению таких больных, особенно имеющих очень высокий и высокий риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде. Выявлена прямая корреляционная связь групп сердечно-сосудистого риска с генами eNOS rs1799983 (r=0,35; р<0,0001) и AGTR2 rs1403543 (r=0,27, р<0,0001). Выявлена и ранжирована корреляционная связь с лабораторными показателями, характеризующими состояние системы гемостаза: фактора фон Виллебранда и гена eNOS rs1799983 (r=0,64, p<0,001); фактора фон Виллебранда и гена AGTR2 rs1403543 (r=0,47; p<0,001); показателя активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и гена AGTR2 rs1403543 (r=-0,21; p<0,05), что необходимо учитывать при ведении пациентов, проводить данное исследование для прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочном периоде наблюдения. Определение полиморфизма гена CYP2D6, частота встречаемости которого у пациентов с полипрагмазией составляет 28,2%, позволяет индивидуально корригировать дозу β-адреноблокаторов, тем самым влияя на частоту развития побочных эффектов. Данные опроса пациентов свидетельствуют о том, что повышение приверженности пациентов терапии способствует усилению фармакологического эффекта препаратов и улучшению качества жизни. За период 12 мес отмечено повышение приверженности лечению на 21,8% по отношению к исходному уровню, максимально выраженное в группе очень высокого риска. Благодаря партнерскому типу взаимоотношений «врач-пациент» рекомендации врача для выбора терапии занимают первое место, приобретая еще большее значение в динамике (4,89±0,1 против 4,7±0,15 балла). По данным опроса пациентов установлено, что ведущими медико-социальными проблемами обеспечения качества и результативности медицинской помощи являются высокая доля пациентов с низким уровнем мотивации к успеху в лечении и уровнем лечебной информированности, низкая доля пациентов с ценностной ориентацией на здоровье, увеличение доли лиц 50 лет и старше, высокая доля пациентов с тяжелым материальным положением. Полученные данные позволили предложить концепцию персонализированной стратегии управления рисками для кардиологического больного, новизна которой заключается в индивидуальном решении влияния различных факторов на каждого конкретного пациента, обеспечивающая решение поставленных задач с учетом территориальной удаленности. Улучшение состояния здоровья каждого конкретного пациента повышает качество помощи кардиологического профиля в регионе и улучшает демографические показатели. Апробация данной модели с использованием математических и статистических методов, не учтенных еще в настоящее время в клинических рекомендациях, позволила снизить количество неблагоприятных исходов при оказании помощи кардиологическим больным в 1,7 раза. Определены основные векторы современного развития кардиологической службы: 1.Проведение регионального автоматизированного мониторинга состояния качества кардиологической помощи с оперативным анализом его потенциала по 25 сопряженным факторам медико-социального, институциального и технологического порядка (Патент на изобретение № 2018612060), внедрение DDD-анализа для коррекции и контроля за рациональным применением лекарственных средств, мониторинга нежелательных реакций, оценить которые можно по разработанной в исследовании методике количественной оценки, включающей перечень параметров оценки, матрицу индикации реализованности потенциала, типовую методику формирования индивидуальной программы повышения потенциала. 2.Внедрение технологии управления непрерывным формированием потенциала качества медицинской помощи по предложенному алгоритму, включающему три шага: 1-й шаг - мониторинг и оценка факторов управления, 2-й шаг - получение ожидаемой величины показателя эффективности по соответствующей модели при максимальных градациях факторов управления, 3-й шаг - выяснение по шкале интенсивности, в каком диапазоне будет находиться полученная величина, и оценка степени ожидаемого управляющего эффекта. 3.Рекомендация балльной схемы принятия решений с выделением 10 вариантов достижения результативности медицинской помощи по четырем критериям (выполнение стандарта, достижение клинического результата, удовлетворенность пациента, экономия ресурсов). 4.Использование при анализе качества оказания медицинской помощи кардиологическим больным семи базовых критериев оценки потенциала качества, установленных в исследовании (данных экспертной оценки состояния медицинских услуг на разных этапах оказания помощи, опроса об удовлетворенности пациентов медицинской помощью, анализа жалоб, оценки качественных характеристик медработников, сведений о материально-техническом обеспечении, о частоте медико-социальных, институциональных и технологических факторов качества и результативности помощи, прогностической оценки по факторам качества и результативности помощи). 5.Реализация персонифицированного подхода к ведению пациентов, имеющих полиморфизм генов eNOS rs1799983 и AGTR2 rs1403543, ассоциированный с высоким риском тромбоэмболических осложнений, в оценке суммарного сердечно-сосудистого риска для отдаленного прогноза. 6.Контроль выполнения клинических рекомендаций, касающихся назначения статинов при остром коронарном синдроме. 7.В связи с низкой приверженностью лечению сердечно-сосудистой патологии (артериальной гипертензии, ИБС, фибрилляции предсердий) проведение в полном объеме мероприятий, направленных на повышение эффективности терапии за счет повышения комплаентности, в том числе с использованием возможностей персонализированной медицины (оценка межлекарственного взаимодействия с применением специализированных программ, фармакогенетическое исследование). Выводы 1.Выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и различающихся дефектах оказанных медицинских услуг, ранжировании рисков снижения качества кардиологической помощи по частоте, по данным консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и экспертами могут составить теоретическую основу формирования территориальных целевых программ управления качеством медицинской помощи в системе медицинского страхования. 2.Разработанная модель оценки рисков снижения качества и результативности медицинской помощи с алгоритмом экспертных решений позволит усовершенствовать систему принятия решений, повысить преемственность медицинских организаций различного уровня. 3.Данная модель может быть экстраполирована на региональном уровне и на другой профиль. Система оценки позволяет более рационально подходить к лекарственному обеспечению медицинских организаций, оснащению оборудованием, подготовке кадров. Предложенная модель отвечает требованиям современного здравоохранения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Gruzdeva

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Yaroslavl State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: gruzdeva-anna@mail.ru

A. L. Khokhlov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Yaroslavl State Medical University” of Minzdrav of Russia

M. V. Ilyin

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Yaroslavl State Medical University” of Minzdrav of Russia

References

Statistics