Full Text

История, которой нас обучали… история, к которой нас приучали, была, в сущности, обожествлением настоящего при помощи прошлого. Но сама она не хотела видеть этого, не хотела в этом признаться. Л. Февр Эта статья - рассуждение на тему, обсуждаемую в гуманитарном и медицинском сообществах, и приглашение к дискуссии. Умерла ли история медицины? Это по-прежнему актуальная сфера исследований и учебная дисциплина или время ее безнадежно ушло? Нужно ли преподавать этот предмет студентам-медикам? Есть ли смысл в обсуждении истории научной и практической медицины с первокурсниками, которые еще не бывали в клиниках, не владеют терминологией, профессиональная идентичность которых еще не сформирована? Все эти вопросы часто звучат на конференциях, рассматриваются в статьях и на профессиональных научных семинарах в России и за рубежом. Предлагаемые решения и резолюции зависят от особенностей организации медицинского образования, исследовательских традиций и задач, которые ставятся перед историей медицины. Общая для западных и российских учебных курсов медицинских вузов черта - их прагматичность. Традиционно эта история медицины была мало связана с фундаментальной исторической наукой и ее методами. Она не ставила задачей работу с письменными источниками и артефактами, анализ историографии, установление исторических фактов и историческую интерпретацию. Будучи частью подготовки врача, своеобразным введением в специальность, эти курсы ориентировались не на медицину прошлого, а на медицину настоящего и будущего. Студенты получали не навыки историко-медицинского исследования, а готовый набор фактов, знаменательных дат, иллюстраций и афоризмов, иллюстрирующий актуальные в то или иное время концепции. В Великобритании и США история медицины в ХХ в. чаще всего рассматривалась как дисциплина, которая должна выявлять и решать проблемы, существующие в здравоохранении в настоящем. Представлялось, что накопленный опыт может помочь в решении актуальных проблем. В СССР история медицины выполняла принципиально иную функцию - пропагандистскую. Сверхзадачей курса провозглашалось «формирование патриотизма советского врача», «реакционная буржуазная медицина» противопоставлялась прогрессивному советскому здравоохранению [1]. И в англосаксонской модели, и в советской, при всех их различиях, история медицины должна была «ставить прошлое на службу будущему». Современная дискуссия о «смерти истории медицины», как правило, касается отмирания именно этой функции. Ее упрекают в том, что она перестала справляться с миссией, возложенной на нее в 1940-1950-х годах, не помогает проанализировать существующие проблемы и определить перспективы развития. Несколько лет назад профессиональное сообщество было шокировано заметкой главного редактора журнала The Lancet Ричарда Хортона «Не в сети: агонизирующее тело истории медицины» [2]. Р. Хортон полагает, что большинству современных историков медицины, увы, нечего сказать о том, как проблемы прошлого связаны с тем, что мы имеем сегодня. Более того, большинство исследователей и не ставят перед собой этой задачи. Историки медицины никак не реагируют на проблемы сегодняшнего дня: коммерциализацию медицины, злоупотребление лекарствами, паралич в общественном здравоохранении, катастрофические сбои в уходе за больными. Это верный признак того, что история медицины «ползет в сторону научного кладбища», как пишет Хортон [2]. Саймон Чаплин, директор библиотеки Веллкома, полемизирует с Р. Хортоном в блоге «Позиция исследователя» на сайте Библиотеки Веллкома [3]. С. Чаплин приводит длинный список историко-медицинских работ последних лет и актуальных исследовательских проектов, которые финансируют фонд Веллкома, Европейский союз и другие организации. Более того, С. Чаплин отмечает: «Подобно тому, как биомедицинская наука была бы неизмеримо беднее, если бы каждый проект имел очевидное клиническое применение, то и история медицины не обязательно должна касаться только актуальных проблем сегодняшнего здравоохранения» [3]. Еще одним поводом для появления «некрологов» истории медицины часто становится то, что традиционный курс состоял почти исключительно из рассказов о великих врачах и прогрессе медицинской науки и практики. Авторы сборника статей «Болезнь и здоровье: новые подходы к истории медицины» отмечают, что в истории медицины «идеи и достижения прошлого представлялись цепочкой последовательных шагов или восходящими ступенями лестницы» [4, с. 8]. Рассказы о неизбежном прогрессе и надежда на скорое обнаружение средств от всех болезней складывались в героический эпос, который «пересказывали каждый раз без существенных изменений». Сегодня «героический» жанр утратил свою популярность. Вера в прогресс не пережила ХХ век. Постмодернистское видение мира, истории и науки привело к разочарованию «в идеалах и ценностях Возрождения и Просвещения с их верой в прогресс» [5]. В медицинской плоскости это разочарование выразилось в понимании того, что «волшебной пули», которой так ждали с конца XIX в.,- средства от всех болезней - не найдено. Несмотря на совершенствование хирургии, появление антибиотиков и увеличение продолжительности жизни, отношение общества к врачам становится все более критическим. Более того, медицина перестает считаться тайным знанием, доступным только для посвященных. Лечение начинает рассматриваться как совместный процесс, в котором участвуют, помимо врача, медсестры, лаборанты, но также и пациент и его близкие. Выздоровление провозглашается общей задачей и общей победой. Медикализация общества привела не только к изменениям в процессе лечения, но и к пересмотру взглядов на прошлое. Получив право (или обязанность) участвовать в принятии решений, касающихся собственного здоровья, немедики начали вмешиваться в анализ и оценку здоровья и лечения в прошлом. Историки и социологи, антропологи и биологи стали рассматривать историю медицины исходя из методологии, принятой в их экспертном поле. Военные историки обратили внимание на то, что успешные и неуспешные атаки главнокомандующих сводились на нет эпидемиями [6]. Социологи показали, что микробы могут быть полноправными акторами исторических изменений [7] наряду с личностями и институциями. Биологи занялись пересмотром истории цивилизаций с учетом влияния природного окружения [8]. В результате история медицины из маргинальной области, интересной очень небольшому кругу лиц (чаще всего - студентам до момента получения зачета), стала «выходить из подполья». Став разделом гуманитарного знания, эта дисциплина прошла долгий путь, примерив на себя методы и «социальной истории медицины», и «культурной истории», и достигла чрезвычайно интересных результатов [9]. Мало кому из «общих историков» или антропологов придет в голову писать научную биографию Л. Пастера или К. Гольджи, но представления о болезни и здоровье, санитарное законодательство и другие подобные темы уже стали неотъемлемой частью исторических работ. Историки, философы, антропологи не без основания считают, что «их» история медицины «демонстрирует все признаки динамичного и уверенного развития» [10, с. 113], а в кризисном состоянии находится классическая «история для врачей», написанная врачами про героев и прогресс. Следовало бы порадоваться тому, что история медицины наконец перешла в надежные руки и теперь будет жить долго и счастливо, если бы не одно обстоятельство. История медицины в медицинских вузах и история медицины на гуманитарных факультетах родились в разных условиях и ставят перед собой разные задачи. Как и любое междисциплинарное поле, история медицины находится в сложном положении. К ней пытаются подобраться с помощью разных подходов, присущих как «общей» истории, так и медицине. Представители двух направлений (медики и гуманитарии) оспаривают компетентность своих оппонентов и их право писать «историю медицины», но чаще всего они вообще не видят друг друга, не интересуются научными трудами, методами работы и поставленными задачами. Разработки, созданные гуманитариями, практически не доходят до аудиторий медицинских вузов. Врачи опасаются, что в руках гуманитариев история медицины будет меняться до неузнаваемости, до полной потери идентичности [11]. При этом, когда на историко-медицинском поле произошла встреча разных специальностей, сразу обнаружились слабые стороны традиционного нарратива. «Врачебную» историю медицины если не убивают, то сильно ранят летящие со всех сторон стрелы - обвинения в ошибках, указания на белые пятна, мифы и сознательное искажение фактов. Порой работы по истории медицины производят комическое впечатление. «Эпоха первобытного строя охватывает период от появления первых людей до возникновения классового общества. Эту эпоху принято также называть каменным веком», - так начинался советский учебник по истории медицины, по которому много лет учились студенты медицинских вузов [12, с. 7]. И в более поздних историко-медицинских работах умозрительные построения, касающиеся медицины в первобытном обществе, имеют мало общего с данными археологических раскопок и исследований в области палеопатологии, полученных с помощью методов лучевой диагностики [13]. Арнальдо де Вилланова жил как минимум на 200 лет позже создания Салернского кодекса, авторство которого ему приписывает советская историография [14]. Герман Бургаве не был основателем клинического преподавания в Лейденском университете, хотя бы потому что при нем количество практических занятий резко сократилось [15]. Таким ошибкам несть числа, и это неудивительно, учитывая, что историю медицины «для медиков» преимущественно создавали непрофессиональные историки, не имевшие навыков работы с источниками и питавшие необоснованное доверие к любой информации, которую не надо подтверждать результатами анализов и вскрытий. В целом дискуссия о смерти истории медицины - это разговор о том, что она перестала справляться со своим предназначением. Она не учит искать уязвимые места в системе и показывать пути для реформ, не утверждает торжество одной национальной модели и традиции над другой и кишит фактическими ошибками. «Изюминка истории в Европе… состояла всегда в том, что она была знанием не просто описательным, но сотерическим. История показывала обществу дорогу к спасению»,- пишет М. А. Бойцов [16]. Удивительно созвучна с этим мысль Р. Хортона, что история медицины должна умереть, потому что она этой дороги не показывает. В самом деле, не парадоксальна ли идея, что если медицина зашла в тупик, она должна обратиться к истории, чтобы исцелиться? Если историки медицины всерьез мечтают оказаться в «золотом веке», когда врачи лечили неустанно, бесплатно и бескорыстно, а больные болели реже и выздоравливали чаще с помощью трав, массажа и доброго слова целителя, то это тупиковый путь. Не надо возвращаться, даже мысленно, в мифическое пространство без антибиотиков и центрального отопления. История медицины нужна для другого. Авторы согласны, что многое в системе преподавания истории медицины в медицинских вузах устарело, отмерло и подлежит кремации. Тем не менее мы полагаем, что исключать этот предмет, один из старейших в гуманитарном цикле, из медицинского образования нецелесообразно. Опыт, накопленный за годы преподавания, следует анализировать и использовать. О необходимости гуманитаризации обучения медиков написано не меньше, а может быть, и больше, чем о «смерти истории медицины». Все учебные предметы медицинского вуза - «про пациентов». История медицины же - это предмет «про врачей», дающий студентам возможность отрефлексировать себя в профессии. Он существенно отличается от курсов по всеобщей истории или истории Отечества, которые строятся по другим лекалам. Опыт такого преподавания гуманитарных дисциплин был в свое время разработан в Сеченовском Университете (тогда ММА им. И. М. Сеченова) под руководством академика А. М. Сточика. Суть предложенной им учебной программы заключалась в том, что медицина рассматривалась как часть культуры и читалась в одном учебном курсе с культурологией и историей Отечества [17]. Курс отечественной истории, усвоенный учащимися в средней школе, не повторялся, а дополнялся «медицинской» составляющей. Например, отмена крепостного права и Великие реформы 60-70-х годов XIX в. обогащались подробным рассмотрением земской медицины, которая и была порождена этими реформами. В контексте истории Древней Руси учащиеся получали представление о влиянии пандемий на жизнь средневекового общества. Такая «медикализированная» история Отечества, как показал опыт, воспринималась студентами-медиками как нечто новое, а не как повторение школьного курса. Но данный подход требует смены парадигм: преподавателям, а вслед за ними и учащимся предстоит усвоить, что холерный вибрион - не менее значимая фигура, чем Александр II, а вши и тиф представляли для большевиков бóльшую опасность, чем армии Деникина и Колчака. К сожалению, появление Федеральных государственных образовательных стандартов (ФГОС) сделало невозможной работу в таком формате, а значит, надо думать, как действовать в заданных параметрах. Но в любом случае следует ясно понимать, что история медицины не может исчерпываться политической пропагандой, слепой верой в прогресс науки и общества и мифологизированными биографиями. Героическая история про великих врачей, в которой нет места среднему медицинскому персоналу и пациентам, ошибкам и неудачам, как и весь героический жанр в целом, больше не популярны в исторической науке. Однако в корпоративной культуре в качестве почвы для сплочения коллектива, формирования профессиональной идентичности и повышения мотивации success stories по-прежнему широко используются. История медицины складывается из биографий врачей прошлого, и это не только success stories, которые поведут молодое поколение в бой, но часто также истории провалов и личных переживаний, которые предупредят, что бой будет непростым. Примеры, из которых состоит курс истории медицины, - это возможность примерить на себя разные медицинские роли, проанализировать возможные ситуации и прожить чужую жизнь в лайт-формате. На занятиях по истории медицины студент «примеряет на себя» клятву Гиппократа и ощущения Пастера, вынужденного применить неиспытанную антирабическую вакцину на больном ребенке, бессонную ночь Амбруаза Паре, которому не хватило медикаментов для потока раненых, и ошеломление Левенгука, обнаружившего, что капля воды населена живыми существами. Отчасти студенты-медики испытывают сходные переживания, когда читают художественную литературу или смотрят «медицинские» фильмы и сериалы. Однако в этом случае проживание эмоций и ситуаций - это индивидуальный опыт, а изучение и обсуждение на занятиях - опыт коллективный, еще один кирпичик в осознании себя частью корпорации. Это важная часть «скрытого учебного плана». При этом мы считаем, что было бы огромной ошибкой ограничиться преподаванием лишь «внешней» истории медицины. Необходимо проследить внутреннюю логику развития дисциплины, провести квалифицированный анализ методов и средств лечения прошлого и показать, чем хороши современные методики в сравнении с прежними. С этой точки зрения история медицины выступает как линза с другим фокусом, позволяющая взглянуть на привычные вещи иначе и понять их внутренний смысл, а также разные системы объяснения знакомых явлений. Изменения ключевых концепций, казавшиеся современникам глобальной катастрофой, выводили медицину на новый уровень, и этот урок студентам неплохо было бы усвоить на историческом материале. Кроме того, именно медики могут показать, как происходили открытия в медицине, не прибегая к заезженным штампам, когда в научную работу входит элемент счастливой случайности, а когда желаемый результат достигается изнурительным трудом. Мы полагаем, что все эти сюжеты - важная часть истории медицины для медиков. Другое дело, что факты требуют проверки, а методы преподавания - коррекции. История медицины, как и многие другие учебные предметы, часто преподается в устаревшем лекционном формате, без привлечения новых, более современных форм работы, без использования материалов медицинских музеев, без учета достижений смежных научных дисциплин. Семинарские занятия с общей дискуссией, работа в группах показывают значительно большую эффективность, чем лекции с монологом преподавателя, причем не только в плане усвоения учебного материала. Требовать верить материалу учебников и лекций без критической проверки - неверная стратегия. Последние ФГОС (Приказ Министерства науки и высшего образования РФ от 12.08.2020 № 988 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования - специалитет по специальности 31.05.01 Лечебное дело») требуют формировать у студентов критическое мышление, и традиционные, «средневековые» виды обучения плохо с этим сочетаются. Значительно более эффективны работа с источниками, их разбор, сопоставление, дискуссия. Они же дают навыки работы с текстами и навыки корректного обсуждения, что является необходимой составляющей врачебной профессии, поскольку практическая работа врача связана с умением найти общий язык с очень разными людьми. Способность говорить и слушать собеседника, выбирать правильный тон, яркие и убедительные образы - все эти навыки общения необходимы как для консилиумов с коллегами, так в общении с пациентами. Чтобы студенты получили все лучшее из курса истории медицины, недостаточно лекционных и семинарских аудиторий. Мы часто недооцениваем такую учебную среду, как медицинские музеи, которые могут успешно дополнить обучение студентов-медиков. Это музеи учебных пособий, музеи истории вузов, комнаты боевой славы и мемориальные музеи. Исходя из данных Реестра медицинских музеев России, 80% подобных учреждений являются частью медицинских университетов, колледжей, больниц и научно-исследовательских институтов [18]. Основные посетители этих музеев - студенты и практикующие врачи, а также школьники, готовящиеся к поступлению в медицинские вузы. Во многих музеях проводятся занятия, заменяющие семинары или лекции курса истории медицины. Как ни странно, после 2020 г. такая форма проведения занятий стала доступнее, чем была раньше. За прошедший год и преподаватели, и студенты привыкли к самым различным гибридным форматам. Закрытые для посетителей, многие музеи мира создали прекрасные виртуальные экскурсии. К артефактам, документам, картинам и скульптурам можно «приблизиться» и рассмотреть их со всех сторон. Использование этих технологий в преподавании - это один из способов повысить интерес к истории медицины в целом и к отдельным медицинским специальностям, мотивацию и вовлеченность студентов. Медицинские музеи дают возможность представить интересный и сложный материал наглядно и в увлекательной форме, не упрощая его и не устраняя всех нюансов. Преподавание становится предметным и наглядным, далеким от абстрактного эпоса, опирается на анализ материальных и письменных источников. Помимо прочего, музеи - это неформальная среда. На занятиях в музее студенты могут отдохнуть от нагрузки и стресса, которые постоянно испытывают в процессе обучения. История медицины и медицинские музеи оставляют след в памяти медиков - бóльшую часть историко-медицинских музеев создают сами врачи. В зрелом возрасте, состоявшись в профессии, медики возвращаются к переосмыслению того, с чего они начинали на первом курсе. Созданные ими музеи - свидетельства профессиональной гордости и лишнее доказательство того, что утверждение о неизбежной смерти истории медицины «несколько преувеличено». Но есть и еще один вызов, на который могут ответить правильно построенные предметы гуманитарного цикла. Они могут взять на себя обучение таким компетенциям, как навыки письменной речи и «академического письма». В последние годы состоятельность и успешность научных учреждений и отдельных ученых оценивается исходя из их публикационной активности: умения анализировать и систематизировать информацию и излагать результаты анализа в определенном формате. Стимуляция публикационной активности «становится одним из ключевых направлений деятельности вуза» и критерием оценки его эффективности. Профессиональный рост врачей-практиков, как и медиков, занятых академическими исследованиями, связан с написанием статей и диссертаций. При поступлении в ординатуру претенденты могут получить дополнительные баллы при наличии публикаций в научных журналах из базы данных Scopus или Web of Science. От наукометрических индексов зависят получение именных стипендий, заработная плата, успех заявок на гранты. Тем не менее специализированные курсы, дающие навыки академического письма, в медицинских вузах, как правило, отсутствуют. Более того, практика написания курсовых работ, которая в свою очередь опиралась на опыт работы над сочинениями в школе, практически повсеместно утрачена. В какой-то момент многие вузы заменили курсовые работы тестовыми заданиями. Это было связано как с возможностью автоматической проверки, так и с тем, что развитие систем проверки на антиплагиат сильно запаздывало по сравнению с развитием банков готовых рефератов и курсовых. Возможно, сейчас, когда жанр «сочинений» постепенно возвращается в школьные программы, жанр курсовых окажется снова востребован и в высшей школе. Слабое развитие или отсутствие у студентов навыков, необходимых для написания академических текстов, - общее место в комментариях преподавателей медицинских вузов. Отмечается, что «многие студенты не владеют или плохо владеют именно письменной коммуникацией». Студенты «не умеют в соответствии с предъявляемыми требованиями организовывать текст логически, структурировать его, устанавливать логические связи между явлениями, использовать соответствующие языковые средства. Они испытывают серьезные затруднения при написании эссе, проектов и статей» [19]. Возможно, именно курс истории медицины может помочь в развитии этих навыков. Если одной из форм учебной работы станет написание курсовых, рецензий на книги и статьи, эссе и обзоров, то у студентов появится опыт работы над подобными текстами. Этот опыт, как и умение работать с источниками и пользоваться историографией, искать материалы в российских и международных базах данных и уметь различать научные и «мусорные» журналы, пригодится им в будущем. Немаловажен также навык оформления библиографий и ссылок на литературу в соответствии с существующими форматами цитирования. Обучение этому можно гармонично встроить в гуманитарные курсы, как это часто и происходит. Проблему с повторяющимися тестами можно решить технически: в настоящее время многие Единые образовательные порталы позволяют автоматически отслеживать плагиат в сданных работах. Несмотря на вышеперечисленные недостатки и анахронизмы, историю медицины еще рано сдавать в музей и исключать из учебной программы. Ее надо довернуть, изменить оптику, откалибровать, приспособить к современным требованиям медицинского образования. Хоронить этот учебный курс сейчас явно несвоевременно. Известный британский историк медицины В. Наттон на лекции, прочитанной в Сеченовском Университете, указал на основные черты истории медицины, написанной «медиками и для медиков». Среди них пропедевтическая направленность (задача курса - «превращение нормальных людей во врачей»), дидактичность (великие имена, великие ученые, прогресс науки), воспитание гордости («наш» госпиталь, «наша» медицинская школа, «наши» национальные герои). Все эти черты - традиционная часть приобщения к «врачебному сословию». Однако методы преподавания, несомненно, требуют пересмотра. История медицины не является и никогда не станет профильным предметом медицинского вуза, а следовательно, бόльшая часть полученной информации будет вскоре забыта. Это означает, что нам следует работать с дальним прицелом и ориентироваться на то, что останется у будущих медиков, когда они станут самостоятельными специалистами. Поэтому важность курса зависит от того, насколько он будет формировать систему мышления. Мы считаем, что программа курса должна быть пересмотрена таким образом, чтобы учащиеся не получали в готовом виде набор фактов и оценок. Акцент при таком подходе смещается с заучивания событий и дат на самостоятельную работу с источниками и литературой. Самостоятельный поиск решений существенно эффективнее для развития нестандартного мышления, свободного от клише и стереотипов. Задачей именно гуманитарных предметов должны стать развитие навыков чтения научных текстов, устных выступлений и написания текстов по принятым в академических изданиях форматах. В этом случае курс истории медицины можно будет обвинить в чем угодно, но только не в бесполезности. Если спросить врачей или студентов-медиков, для чего им нужна история медицины, ответы, вероятно, будут разными. Одним важно чувство исторической причастности к корпорации, другим - гордость за способности современной науки по сравнению с несовершенными, а порой курьезными методами прошлого, третьим - шанс предохранить себя от профессионального выгорания. История медицины как учебный курс должна содержать потенциальную возможность любого из этих прочтений. Только в этом случае «бои за историю медицины» будут нами выиграны. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

About the authors

E. E. Berger

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health” of the Minobrnauka of Russia; The Federal State Budget Institution of Science “The Institute of World History” of The Russian Academy of Sciences; The Center of Development of Museums of History of Medicine of Russia

M. S. Tutorskaya

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health” of the Minobrnauka of Russia

Email: gratcheva@gmail.com

References

Statistics