Full Text

Вторую половину 1950-х - середину 1970-х годов можно выделить как самостоятельный 5-й этап 58 истории отечественной терапевтической клиники с характерными для него двумя принципиальными отличиями. Во-первых, стала очевидной происходившая в течение XX в. постепенная смена основного типа патологии: в структуре заболеваемости и смертности населения хронические, «эндогенные», «возрастные» - сердечно-сосудистые и опухолевые - заболевания опередили «экзогенные» инфекционные болезни, стала заметно повышаться средняя продолжительность жизни. Эти положительные сдвиги имели характер общемирового процесса, затронувшего и Россию. Попытки приписать их успехам советского здравоохранения носили чисто пропагандистский характер. Во-вторых, дифференциация клиники внутренних болезней, начавшаяся еще в конце XIX в., в 60-е годы XX в. приняла в СССР «обвальный» характер: одна за другой от материнского ствола терапии отпочковывались новые научно-учебные клинические дисциплины и врачебные специальности. И это тоже было отражением глобального тренда. Отныне клиника внутренних болезней продолжала развиваться одновременно и во взаимодействии с кардиологией, ревматологией и другими специальностями. К этому же времени относится начатый еще во второй половине 1940-х годов радикальный пересмотр государственного отношения к сфере медицины: была перечеркнута проводившаяся с конца 1920-х годов и до начала Великой Отечественной войны политическая линия, когда здравоохранение рассматривалось как составная часть сферы экономики и инструмент для обеспечения чисто экономических интересов государства и его политики индустриализации страны, а высшее образование, в том числе медицинское, было полигоном для многочисленных и недостаточно продуманных экспериментов. Катастрофические последствия такой волюнтаристской политики для здоровья населения, зафиксированные в статистических отчетах, заставили высшее партийное и советское руководство вернуться к принципам советского здравоохранения, сформулированным еще Н. А. Семашко, к традиционной системе высшего медицинского образования и пойти на крупные капиталовложения в здравоохранение и медицинскую науку. На место «классового принципа» оказания медицинской помощи (преимущественно рабочим ведущих отраслей промышленности) постепенно пришел принцип общедоступности [1]. Перестройку здравоохранения последовательно возглавили министры Е. И. Смирнов (1947-1952), М. Д. Ковригина (1954-1959) и С. В. Курашов (1959-1965). Ее результаты сказались быстро: улучшались основные показатели здоровья населения, создавались благоприятные условия для развития в стране медицинской, в том числе клинической, науки. Были, конечно, и минусы. Например, непродуманное объединение больниц с поликлиниками, которое завершилось к началу 1950-х годов и от которого пришлось отказаться уже через 5 лет [2]. В 1960 г. поликлиники снова были названы ведущими учреждениями в системе медицинского обслуживания населения (Приказ Минздрава СССР от 20.07.1960 № 321 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению амбулаторно-поликлинического обслуживания городского населения»). В 1969 г. был принят Закон СССР об основах здравоохранения - до этого здравоохранение регулировалось преимущественно ведомственными нормативными актами. В погоне за числовыми показателями СССР вошел в число мировых лидеров по количеству врачей (до 32,7 на 10 тыс. населения к 1975 г.) [3]. В 1950-е годы усилилась роль АМН СССР как высшего научного медицинского учреждения страны. Росло финансирование здравоохранения, активно строились крупные больницы. В 1967-1969 гг. была проведена реформа медицинского образования, направленная на раннюю профилизацию будущих врачей: субординатура на 6-м году обучения и годичная интернатура в клинических учреждениях. Организационное оформление научных направлений клиники внутренних болезней в качестве самостоятельных научно-учебных клинических дисциплин, а затем и врачебных специальностей, со своими диагностическими и лечебными методами, оснащением и системой преподавания, проходило нарастающим темпом и завершилось рождением кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, нефрологии, гематологии и других клинических дисциплин. Исключительную роль здесь сыграли лидеры терапевтической элиты - А. Л. Мясников, А. И. Нестеров, В. Х. Василенко, Е. М. Тареев, И. А. Кассирский и др., использовавшие административный ресурс для организации научных институтов, журналов, обществ и съездов. Опередил коллег главный ученый секретарь Президиума (с 1950 г.), а затем вице-президент АМН СССР (1953-1957) А. И. Нестеров: в 1958 г. он основал Институт ревматизма, в 1961 г. - журнал «Вопросы ревматизма», в 1969 г. - Всесоюзное ревматологическое общество. В 60-е годы XX в. ученик Г. Ф. Ланга, директор Института терапии (с 1948 г.), представлявшего собой по научной тематике институт кардиологии, и академик-секретарь отделения клинической медицины (1948-1953) А. Л. Мясников организовал журнал «Кардиология» (1961) и Всесоюзное кардиологическое общество (1963). В. Х. Василенко, ученик Ф. Г. Яновского и Н. Д. Стражеско, работавший в 1960-1966 гг. на посту академика-секретаря того же отделения, основал Всесоюзное общество гастроэнтерологов (1965) и НИИ гастроэнтерологии (1967). Ученик В. Е. Предтеченского, М. И. Вихерта и М. П. Кончаловского Е. М. Тареев создал первую нефрологическую клинику (1967) и Всесоюзное общество нефрологов (1969). Ученик А. Н. Крюкова И. А. Кассирский в те же годы превратил третью кафедру терапии (в дальнейшем - кафедра гематологии и интенсивной терапии) ЦИУ врачей в ведущий в стране центр подготовки гематологов. Во второй половине XX в. подавляющее большинство советских врачей-гематологов были в той или иной степени его учениками. Соответственно возрастала интенсивность научной разработки проблем кардиологии и ревматологии, гастроэнтерологии (включая гепатологию), нефрологии и гемодиализа, гематологии и интенсивной терапии. Прогресс в изучении патогенеза терапевтических заболеваний был связан прежде всего со стремительным развитием биохимии, молекулярной генетики. Наряду с патофизиологическим, экспериментальным методом все большую роль играла клиническая биохимия; сдвигались акценты с организменного и клеточного на молекулярный уровень, вплоть до введения понятия о генных и молекулярных болезнях (врожденные ошибки метаболизма). Получило широкое распространение учение о коллагеновых болезнях соединительной ткани и сосудов (коллагенозы), в развитии которого в отечественной клинике особую роль сыграл Е. М. Тареев. Ведущим направлением исследований в клинике внутренних болезней оставалась кардиология. Так, Институт терапии АМН СССР разрабатывал, главным образом, проблемы гипертонической болезни, атеросклероза и связанной с ними коронарной недостаточности - «суровой триады болезней, в наибольшей мере поражающих современное человечество», «проблемы № 1 в медицине» (А. Л. Мясников, 1965). Учения о гипертонической болезни и атеросклерозе разрабатывались на основе нейрогенной концепции гипертонии Г. Ф. Ланга (при этом одновременно развивалось учение о почечной и других симптоматических гипертониях) и холестериново-инфильтрационной экспериментальной модели атеросклероза Н. Н. Аничкова - С. С. Халатова. Ортодоксальное представление об экзогенном пищевом холестерине как ведущем патогенетическом факторе атеросклероза не получило подтверждения: население было избавлено от всеобщего страха перед холестерином, из ресторанных меню исчезла обязательная строка о содержании в каждом блюде холестерина, а исследователи сосредоточились на поиске эффективных и безопасных противолипидемических средств. Учение об остром инфаркте миокарда и стенокардии эволюционировало в понятие об ишемической болезни сердца с ее различными формами: к 1970-м годам именно она воспринималась в качестве ведущей угрозы общественному здоровью. Вместе с тем проблема ревматических пороков сердца теряла прежнюю высокую актуальность прежде всего в связи с широким распространением антибактериальных средств лечения стрептококковых инфекций. Как последний - 6-й - этап истории клиники внутренних болезней в России можно рассматривать вторую половину 1970-х годов и 1980-е годы. В брежневскую эпоху, начиная со второй половины 1970-х годов, успешное развитие медицины в СССР затормозилось - выявилась неэффективность руководствовавшейся исключительно количественными показателями советской системы здравоохранения: вновь было отмечено резкое ухудшение основных показателей здоровья населения, заняли свое прежнее место побежденные, как казалось, инфекции, например туберкулез и сифилис, значительно снизилась эффективность многих широко применяемых лекарственных средств. «Застой» в управлении государством и экономическая несостоятельность экстенсивного подхода привели к значительным ограничениям финансирования здравоохранения - до 3,3% от ВВП [4] при 7% и более в странах Западной Европы. Недостаток средств и политические изменения в стране привели к созданию системы хозяйственного взаиморасчета между лечебными учреждениями (фактически - рынка медицинских услуг) и подушевого финансирования [5], на фоне чего в дальнейшем «классическая» клиническая медицина ХХ в. превратилась в современную медицину начала XXI в., живущую по законам бизнеса и медицинского страхования. В это переходное время были постепенно утрачены важнейшие принципы, которые провозглашала классическая клиника: индивидуальный подход к диагностике и лечению (лечить конкретного больного, а не абстрактную болезнь) и неуклонное соблюдение идущего еще от Гиппократа примата интересов больного. Тщательный расспрос и объективное обследование пациента (перкуссия, аускультация) постепенно уступали место инструментальным и лабораторным методами диагностики. В терапию вошли высокие технологии, «узкие» специалисты (не терапевты, а кардиологи, гастроэнтерологи и т. д.), а гуманные начала профессии врача постепенно утрачивались. Классическая клиника следовала функциональному подходу к проблемам патологии, учитывались личность больного, его психосоматический статус. Считалось принципиально важным в терапии избегать полипрагмазии, ограничиваясь немногими лекарственными средствами с выясненным механизмом действия и доказанной эффективностью. Важную роль в формировании врачебного и научного мышления клиницистов все еще играли научные школы прежних этапов, но закат эпохи терапевтических школ уже был виден. В 6-й период во внутренней медицине следует отметить школы В. Х. Василенко, Е. М. Тареева, А. А. Алмазова. В последней четверти XX в. отечественная клиника решительно свернула с этой дороги, по которой шла во второй половине XIX в. и в первые три четверти XX в., на путь высоких медицинских технологий, путь западной специализированной, коммерциализованной и «доказательной» (evidence based) медицины. Концепт «медицины, основанной на доказательствах» возник в 1990-1991 гг. и в значительной степени изменил «лицо» медицины, ее цели и возможности, организационную структуру и требования к врачу [6]. Нельзя не признать, что в 1990-е годы и в XXI в. взгляд историка упирается в принципиально другую медицину, и это - предмет исследования историков второй половины нашего столетия. Заключение На материале истории отечественной клиники внутренних болезней наш опыт работы показывает, что попытка периодизации истории клинической медицины может быть сколько-нибудь успешной только на основе применения комплексного подхода, с использованием опыта социальной истории медицины, критериев как внутридисциплинарного (так называемая внутренняя история науки), так и общеисторического (внешняя история науки) характера. Авторы понимают, что предложенная поэтапная систематизация материала по истории отечественной терапии представляет собой лишь эскиз, требующий уточнений, исправлений и дополнений, и будут благодарны за любые замечания. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

V. I. Borodulin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: borodul1nvladim@yandex.ru

E. N. Banzelyuk

M. V. Lomonosov Moscow State University, Faculty of Medicine

A. V. Topolyanskiy

S. I. Spasokukotsky Municipal Clinical Hospital

References

Statistics