Полный текст

Вторую половину 1950-х - середину 1970-х годов можно выделить как самостоятельный 5-й этап 58 истории отечественной терапевтической клиники с характерными для него двумя принципиальными отличиями. Во-первых, стала очевидной происходившая в течение XX в. постепенная смена основного типа патологии: в структуре заболеваемости и смертности населения хронические, «эндогенные», «возрастные» - сердечно-сосудистые и опухолевые - заболевания опередили «экзогенные» инфекционные болезни, стала заметно повышаться средняя продолжительность жизни. Эти положительные сдвиги имели характер общемирового процесса, затронувшего и Россию. Попытки приписать их успехам советского здравоохранения носили чисто пропагандистский характер. Во-вторых, дифференциация клиники внутренних болезней, начавшаяся еще в конце XIX в., в 60-е годы XX в. приняла в СССР «обвальный» характер: одна за другой от материнского ствола терапии отпочковывались новые научно-учебные клинические дисциплины и врачебные специальности. И это тоже было отражением глобального тренда. Отныне клиника внутренних болезней продолжала развиваться одновременно и во взаимодействии с кардиологией, ревматологией и другими специальностями. К этому же времени относится начатый еще во второй половине 1940-х годов радикальный пересмотр государственного отношения к сфере медицины: была перечеркнута проводившаяся с конца 1920-х годов и до начала Великой Отечественной войны политическая линия, когда здравоохранение рассматривалось как составная часть сферы экономики и инструмент для обеспечения чисто экономических интересов государства и его политики индустриализации страны, а высшее образование, в том числе медицинское, было полигоном для многочисленных и недостаточно продуманных экспериментов. Катастрофические последствия такой волюнтаристской политики для здоровья населения, зафиксированные в статистических отчетах, заставили высшее партийное и советское руководство вернуться к принципам советского здравоохранения, сформулированным еще Н. А. Семашко, к традиционной системе высшего медицинского образования и пойти на крупные капиталовложения в здравоохранение и медицинскую науку. На место «классового принципа» оказания медицинской помощи (преимущественно рабочим ведущих отраслей промышленности) постепенно пришел принцип общедоступности [1]. Перестройку здравоохранения последовательно возглавили министры Е. И. Смирнов (1947-1952), М. Д. Ковригина (1954-1959) и С. В. Курашов (1959-1965). Ее результаты сказались быстро: улучшались основные показатели здоровья населения, создавались благоприятные условия для развития в стране медицинской, в том числе клинической, науки. Были, конечно, и минусы. Например, непродуманное объединение больниц с поликлиниками, которое завершилось к началу 1950-х годов и от которого пришлось отказаться уже через 5 лет [2]. В 1960 г. поликлиники снова были названы ведущими учреждениями в системе медицинского обслуживания населения (Приказ Минздрава СССР от 20.07.1960 № 321 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению амбулаторно-поликлинического обслуживания городского населения»). В 1969 г. был принят Закон СССР об основах здравоохранения - до этого здравоохранение регулировалось преимущественно ведомственными нормативными актами. В погоне за числовыми показателями СССР вошел в число мировых лидеров по количеству врачей (до 32,7 на 10 тыс. населения к 1975 г.) [3]. В 1950-е годы усилилась роль АМН СССР как высшего научного медицинского учреждения страны. Росло финансирование здравоохранения, активно строились крупные больницы. В 1967-1969 гг. была проведена реформа медицинского образования, направленная на раннюю профилизацию будущих врачей: субординатура на 6-м году обучения и годичная интернатура в клинических учреждениях. Организационное оформление научных направлений клиники внутренних болезней в качестве самостоятельных научно-учебных клинических дисциплин, а затем и врачебных специальностей, со своими диагностическими и лечебными методами, оснащением и системой преподавания, проходило нарастающим темпом и завершилось рождением кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, нефрологии, гематологии и других клинических дисциплин. Исключительную роль здесь сыграли лидеры терапевтической элиты - А. Л. Мясников, А. И. Нестеров, В. Х. Василенко, Е. М. Тареев, И. А. Кассирский и др., использовавшие административный ресурс для организации научных институтов, журналов, обществ и съездов. Опередил коллег главный ученый секретарь Президиума (с 1950 г.), а затем вице-президент АМН СССР (1953-1957) А. И. Нестеров: в 1958 г. он основал Институт ревматизма, в 1961 г. - журнал «Вопросы ревматизма», в 1969 г. - Всесоюзное ревматологическое общество. В 60-е годы XX в. ученик Г. Ф. Ланга, директор Института терапии (с 1948 г.), представлявшего собой по научной тематике институт кардиологии, и академик-секретарь отделения клинической медицины (1948-1953) А. Л. Мясников организовал журнал «Кардиология» (1961) и Всесоюзное кардиологическое общество (1963). В. Х. Василенко, ученик Ф. Г. Яновского и Н. Д. Стражеско, работавший в 1960-1966 гг. на посту академика-секретаря того же отделения, основал Всесоюзное общество гастроэнтерологов (1965) и НИИ гастроэнтерологии (1967). Ученик В. Е. Предтеченского, М. И. Вихерта и М. П. Кончаловского Е. М. Тареев создал первую нефрологическую клинику (1967) и Всесоюзное общество нефрологов (1969). Ученик А. Н. Крюкова И. А. Кассирский в те же годы превратил третью кафедру терапии (в дальнейшем - кафедра гематологии и интенсивной терапии) ЦИУ врачей в ведущий в стране центр подготовки гематологов. Во второй половине XX в. подавляющее большинство советских врачей-гематологов были в той или иной степени его учениками. Соответственно возрастала интенсивность научной разработки проблем кардиологии и ревматологии, гастроэнтерологии (включая гепатологию), нефрологии и гемодиализа, гематологии и интенсивной терапии. Прогресс в изучении патогенеза терапевтических заболеваний был связан прежде всего со стремительным развитием биохимии, молекулярной генетики. Наряду с патофизиологическим, экспериментальным методом все большую роль играла клиническая биохимия; сдвигались акценты с организменного и клеточного на молекулярный уровень, вплоть до введения понятия о генных и молекулярных болезнях (врожденные ошибки метаболизма). Получило широкое распространение учение о коллагеновых болезнях соединительной ткани и сосудов (коллагенозы), в развитии которого в отечественной клинике особую роль сыграл Е. М. Тареев. Ведущим направлением исследований в клинике внутренних болезней оставалась кардиология. Так, Институт терапии АМН СССР разрабатывал, главным образом, проблемы гипертонической болезни, атеросклероза и связанной с ними коронарной недостаточности - «суровой триады болезней, в наибольшей мере поражающих современное человечество», «проблемы № 1 в медицине» (А. Л. Мясников, 1965). Учения о гипертонической болезни и атеросклерозе разрабатывались на основе нейрогенной концепции гипертонии Г. Ф. Ланга (при этом одновременно развивалось учение о почечной и других симптоматических гипертониях) и холестериново-инфильтрационной экспериментальной модели атеросклероза Н. Н. Аничкова - С. С. Халатова. Ортодоксальное представление об экзогенном пищевом холестерине как ведущем патогенетическом факторе атеросклероза не получило подтверждения: население было избавлено от всеобщего страха перед холестерином, из ресторанных меню исчезла обязательная строка о содержании в каждом блюде холестерина, а исследователи сосредоточились на поиске эффективных и безопасных противолипидемических средств. Учение об остром инфаркте миокарда и стенокардии эволюционировало в понятие об ишемической болезни сердца с ее различными формами: к 1970-м годам именно она воспринималась в качестве ведущей угрозы общественному здоровью. Вместе с тем проблема ревматических пороков сердца теряла прежнюю высокую актуальность прежде всего в связи с широким распространением антибактериальных средств лечения стрептококковых инфекций. Как последний - 6-й - этап истории клиники внутренних болезней в России можно рассматривать вторую половину 1970-х годов и 1980-е годы. В брежневскую эпоху, начиная со второй половины 1970-х годов, успешное развитие медицины в СССР затормозилось - выявилась неэффективность руководствовавшейся исключительно количественными показателями советской системы здравоохранения: вновь было отмечено резкое ухудшение основных показателей здоровья населения, заняли свое прежнее место побежденные, как казалось, инфекции, например туберкулез и сифилис, значительно снизилась эффективность многих широко применяемых лекарственных средств. «Застой» в управлении государством и экономическая несостоятельность экстенсивного подхода привели к значительным ограничениям финансирования здравоохранения - до 3,3% от ВВП [4] при 7% и более в странах Западной Европы. Недостаток средств и политические изменения в стране привели к созданию системы хозяйственного взаиморасчета между лечебными учреждениями (фактически - рынка медицинских услуг) и подушевого финансирования [5], на фоне чего в дальнейшем «классическая» клиническая медицина ХХ в. превратилась в современную медицину начала XXI в., живущую по законам бизнеса и медицинского страхования. В это переходное время были постепенно утрачены важнейшие принципы, которые провозглашала классическая клиника: индивидуальный подход к диагностике и лечению (лечить конкретного больного, а не абстрактную болезнь) и неуклонное соблюдение идущего еще от Гиппократа примата интересов больного. Тщательный расспрос и объективное обследование пациента (перкуссия, аускультация) постепенно уступали место инструментальным и лабораторным методами диагностики. В терапию вошли высокие технологии, «узкие» специалисты (не терапевты, а кардиологи, гастроэнтерологи и т. д.), а гуманные начала профессии врача постепенно утрачивались. Классическая клиника следовала функциональному подходу к проблемам патологии, учитывались личность больного, его психосоматический статус. Считалось принципиально важным в терапии избегать полипрагмазии, ограничиваясь немногими лекарственными средствами с выясненным механизмом действия и доказанной эффективностью. Важную роль в формировании врачебного и научного мышления клиницистов все еще играли научные школы прежних этапов, но закат эпохи терапевтических школ уже был виден. В 6-й период во внутренней медицине следует отметить школы В. Х. Василенко, Е. М. Тареева, А. А. Алмазова. В последней четверти XX в. отечественная клиника решительно свернула с этой дороги, по которой шла во второй половине XIX в. и в первые три четверти XX в., на путь высоких медицинских технологий, путь западной специализированной, коммерциализованной и «доказательной» (evidence based) медицины. Концепт «медицины, основанной на доказательствах» возник в 1990-1991 гг. и в значительной степени изменил «лицо» медицины, ее цели и возможности, организационную структуру и требования к врачу [6]. Нельзя не признать, что в 1990-е годы и в XXI в. взгляд историка упирается в принципиально другую медицину, и это - предмет исследования историков второй половины нашего столетия. Заключение На материале истории отечественной клиники внутренних болезней наш опыт работы показывает, что попытка периодизации истории клинической медицины может быть сколько-нибудь успешной только на основе применения комплексного подхода, с использованием опыта социальной истории медицины, критериев как внутридисциплинарного (так называемая внутренняя история науки), так и общеисторического (внешняя история науки) характера. Авторы понимают, что предложенная поэтапная систематизация материала по истории отечественной терапии представляет собой лишь эскиз, требующий уточнений, исправлений и дополнений, и будут благодарны за любые замечания. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

В. И. Бородулин

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Email: borodul1nvladim@yandex.ru

Е. Н. Банзелюк

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова»

А. В. Тополянский

ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С. И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения г. Москвы

Список литературы

Статистика