The comparative analysis of mandatory and voluntary medical insurance in national and international practice

Abstract


Nowadays, the formation and development of medical insurance system of citizens attracts attention of experts in the medical field and the insurance market. The possibilities of using foreign practice in the formation and organization of medical insurance, including improving of models of financing health care system in foreign countries and implementation of mechanisms of resource support of health care industry tested in world practice, deserve interest of researchers in order to enhance financial institutions of national system of mandatory and voluntary medical insurance. In Russia and foreign countries, the mandatory medical insurance policy allows citizens insured in mandatory medical insurance system, to undergo examination and receive treatment in medical organizations in amount established at the state level. In Russia, popularity of the voluntary medical insurance policy depends on medical care quality in the mandatory medical insurance system and volume of services guaranteed within the framework of mandatory medical insurance.

Full Text

Введение В последнее время институциональные преобразования в системах здравоохранения в России и за рубежом находятся в тесной взаимосвязи с формированием и развитием системы медицинского страхования граждан, привлекая внимание экспертов медицинской сферы и рынка страхования [1-4]. Установлено, что возможности использования зарубежной практики формирования и организации медицинского страхования, включая направления совершенствования моделей финансирования системы здравоохранения в зарубежных странах, и внедрение опробованных в мировой практике механизмов ресурсного обеспечения отрасли здравоохранения вызывают интерес в плане совершенствования финансовых институтов российской системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) [5, 6]. Вопросы об оправданности введения системы ОМС в России и результативности системы здравоохранения в целом притягивают внимание ученых и общества [7]. Система ОМС в России функционирует уже на протяжении 27 лет. Тем не менее в дискуссиях широкой общественности в средствах массовой информации с постоянной регулярностью обсуждаются недостатки и преимущества новых механизмов финансирования системы здравоохранения перед существовавшей ранее бюджетной системой финансирования медицинской сферы. Актуальными остаются вопросы о направлениях повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения и усиления влияния на качество и доступность медицинской помощи для соотечественников. Материалы и методы Авторами проведен анализ нормативно-правовой базы, регламентирующей сферу медицинского страхования на территории Российской Федерации и за рубежом и обеспечивающей реализацию ОМС и ДМС [8]. В исследование был включен опрос, проведенный среди присутствовавших на круглом столе «Медицинское страхование в России: качество и доступность медицинской помощи» (Санкт-Петербург, 25 января 2020 г.) топ-менеджеров медицинских организаций частного сектора и государственной формы собственности, экспертов ведущих российских страховых компаний-лидеров рынков ДМС и ОМС, представителей органов государственной власти. Результаты исследования ОМС, являясь обязательным, позволяет гражданам РФ и застрахованным в системе ОМС иностранным гражданам и лицам без гражданства получать бесплатное медицинское обслуживание в соответствии с закрепленными законодательством объемом гарантированной медицинской помощи при наступлении страхового случая или ухудшении состояния здоровья. Оплата медицинской помощи при обращении в медицинскую организацию (государственную поликлинику или частную клинику, входящую в реестр организаций, работающих в системе ОМС) по полису ОМС производится страховой медицинской организацией (СМО) за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) из федерального бюджета. Законодательством РФ предусмотрены ежемесячные отчисления в фонд ОМС за работающих граждан - работодателями, за неработающее население - региональными бюджетами [8]. ДМС представляет собой вид индивидуального страхования, предусматривающий медицинское обслуживание по выбранной страховой программе, которая включает определенный перечень медицинских услуг в медицинских организациях, заключивших договор с СМО. Объем оказываемых в рамках ДМС медицинских услуг и перечень обслуживающих медицинских организаций зависят от выбранной страховой программы. В системе ДМС страховая премия страховой медицинской организации при заключении договора оплачивается средствами самого застрахованного лица, либо страхователя (работодателя и др.). В качестве основного различия для граждан Российской Федерации между системами ОМС и ДМС можно выделить «бесплатность» полиса ОМС для пациента, в то время как приобретение полиса ДМС осуществляется на платной основе. ps202102.4htm00067.jpg За рубежом медицинская помощь в системе ОМС развита хорошо, тем не менее ДМС и его аналоги также пользуются большой популярностью. В таблице на примере нескольких стран приведена характеристика ДМС. Необходимо отметить, что помимо ОМС и ДМС в России сегодня существует также система международного медицинского страхования (ММС). Наличие полиса ММС позволяет проходить обследование и получать лечение в лучших медицинских клиниках и центрах России, Европы, Азии и США. Покрытие полиса в системе ММС значительно шире, чем в рамках ДМС, включает лечение онкологических и других серьезных заболеваний, в том числе протезирование, лекарственное обеспечение, пересадку органов и другие комплексы медицинской помощи. Обсуждение По мнению участников опроса - присутствовавших на круглом столе «Медицинское страхование в России: качество и доступность медицинской помощи» топ-менеджеров медицинских организаций частного сектора и государственной формы собственности, экспертов ведущих российских страховых компаний-лидеров рынков ДМС и ОМС, представителей органов государственной власти, главной проблемой системы медицинского страхования в России является дублирование медицинских услуг по полису ОМС и ДМС - такой позиции придерживается 48% опрошенных участников круглого стола. Эта проблема тормозит развитие рынка ДМС. По мнению работников медицинской сферы, существенных преимуществ от вступления организаций здравоохранения в систему ДМС не представлено, существует навязывание СМО условий работы по ДМС. Как полагают 44% опрошенных, для повышения эффективности медицинского страхования в настоящее время необходимо определить место ДМС в системе здравоохранения. В качестве основного недостатка действующей системы медицинского страхования 84% врачей высказали иную точку зрения. Они считают, что качество и доступность медицинских услуг, оказываемых в рамках ОМС, находятся на низком уровне. Врачебный состав медицинских организаций негативно оценивает вступление и работу медицинских организаций в системе ДМС: 46% присутствующих врачей полагают, что, начиная работу по программам ДМС, медицинская организация ухудшает условия их работы, и лишь 20% полагают, что условия работы улучшаются. В то же время большинство (76%) опрошенных врачей придерживаются точки зрения, что начало работы медицинской организации по программам ДМС не может снизить объем неофициальных платежей от пациентов. Заключение Полис ОМС в России и в зарубежных странах позволяет гражданам, застрахованным в системе ОМС, проходить обследование и получать лечение в медицинских организациях в установленном на государственном уровне объеме. И в России, и за рубежом работодатели для привлечения квалифицированных специалистов и удержания их в компании оплачивают своим работникам полисы ДМС. Самостоятельно жители приобретают полис ДМС для получения доступа к частным клиникам и медицинским центрам, специалистам высокой категории и первоклассному сервису. Популярность полиса ДМС в стране имеет зависимость от качества медицинской помощи в системе ОМС и объема услуг, которые гарантируются в рамках ОМС. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересоы.

About the authors

A. S. Abubakirov

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health


A. B. Zudin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: zudin@nptemp.ru

References

  1. Абубакиров А. С., Амонова Д. С., Ананченкова П. И., Зудин А. Б., Снегирева Ю. Ю. Медицинская помощь в системе обязательного медицинского страхования. Москва - Берлин: Директ-Медиа; 2019. 168 с.
  2. Шейман И. М., Терентьева С. В. Эмпирические оценки бюджетной и страховой моделей финансирования здравоохранения. Экономическая политика. 2015;(6):171-93.
  3. Штахова А. А., Батыева Е. Н. Обязательное государственное медицинское страхование как гарантия социальных выплат. Экономика и социум. 2017;(6-2):642-4.
  4. Мартов С. Н. Проблемы развития обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Финансы и кредит. 2018;24(9):2120-36.
  5. Рагозин А. В., Кравченко Н. А., Розанов В. Б. Сравнение национальных систем здравоохранения стран, использующих страховую и бюджетную модели финансирования. Здравоохранение. 2012;(12):3-37.
  6. Шейман И. М., Шишкина С. В. (ред.). Модернизация здравоохранения: новая ситуация и новые задачи. М.: Дело; 2010. 232 с.
  7. Противостояние логик: врач, пациент и власть в условиях реформирования системы здравоохранения. Сводный аналитический отчет. М.: Аналитический центр Юрия Левады; 2016. 60 c.
  8. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/ (дата обращения 03.11.2020).

Statistics

Views

Abstract - 46

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2021 АО "Шико"

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Mailing Address

Address: 105064, Vorontsovo Pole, 12, Moscow

Email: ttcheglova@gmail.com

Телефон: +7 (495) 916-29-60

Principal Contact

Tatyana Sheglova
Head of the editorial office
National research Institute of public health named after N. A. Semashko

105064, Vorontsovo Pole st., 12, Moscow


Phone: +7 (495) 916-29-60
Email: redactor@journal-nriph.ru

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies