Полный текст

Введение В последнее время институциональные преобразования в системах здравоохранения в России и за рубежом находятся в тесной взаимосвязи с формированием и развитием системы медицинского страхования граждан, привлекая внимание экспертов медицинской сферы и рынка страхования [1-4]. Установлено, что возможности использования зарубежной практики формирования и организации медицинского страхования, включая направления совершенствования моделей финансирования системы здравоохранения в зарубежных странах, и внедрение опробованных в мировой практике механизмов ресурсного обеспечения отрасли здравоохранения вызывают интерес в плане совершенствования финансовых институтов российской системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) [5, 6]. Вопросы об оправданности введения системы ОМС в России и результативности системы здравоохранения в целом притягивают внимание ученых и общества [7]. Система ОМС в России функционирует уже на протяжении 27 лет. Тем не менее в дискуссиях широкой общественности в средствах массовой информации с постоянной регулярностью обсуждаются недостатки и преимущества новых механизмов финансирования системы здравоохранения перед существовавшей ранее бюджетной системой финансирования медицинской сферы. Актуальными остаются вопросы о направлениях повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения и усиления влияния на качество и доступность медицинской помощи для соотечественников. Материалы и методы Авторами проведен анализ нормативно-правовой базы, регламентирующей сферу медицинского страхования на территории Российской Федерации и за рубежом и обеспечивающей реализацию ОМС и ДМС [8]. В исследование был включен опрос, проведенный среди присутствовавших на круглом столе «Медицинское страхование в России: качество и доступность медицинской помощи» (Санкт-Петербург, 25 января 2020 г.) топ-менеджеров медицинских организаций частного сектора и государственной формы собственности, экспертов ведущих российских страховых компаний-лидеров рынков ДМС и ОМС, представителей органов государственной власти. Результаты исследования ОМС, являясь обязательным, позволяет гражданам РФ и застрахованным в системе ОМС иностранным гражданам и лицам без гражданства получать бесплатное медицинское обслуживание в соответствии с закрепленными законодательством объемом гарантированной медицинской помощи при наступлении страхового случая или ухудшении состояния здоровья. Оплата медицинской помощи при обращении в медицинскую организацию (государственную поликлинику или частную клинику, входящую в реестр организаций, работающих в системе ОМС) по полису ОМС производится страховой медицинской организацией (СМО) за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) из федерального бюджета. Законодательством РФ предусмотрены ежемесячные отчисления в фонд ОМС за работающих граждан - работодателями, за неработающее население - региональными бюджетами [8]. ДМС представляет собой вид индивидуального страхования, предусматривающий медицинское обслуживание по выбранной страховой программе, которая включает определенный перечень медицинских услуг в медицинских организациях, заключивших договор с СМО. Объем оказываемых в рамках ДМС медицинских услуг и перечень обслуживающих медицинских организаций зависят от выбранной страховой программы. В системе ДМС страховая премия страховой медицинской организации при заключении договора оплачивается средствами самого застрахованного лица, либо страхователя (работодателя и др.). В качестве основного различия для граждан Российской Федерации между системами ОМС и ДМС можно выделить «бесплатность» полиса ОМС для пациента, в то время как приобретение полиса ДМС осуществляется на платной основе. ps202102.4htm00067.jpg За рубежом медицинская помощь в системе ОМС развита хорошо, тем не менее ДМС и его аналоги также пользуются большой популярностью. В таблице на примере нескольких стран приведена характеристика ДМС. Необходимо отметить, что помимо ОМС и ДМС в России сегодня существует также система международного медицинского страхования (ММС). Наличие полиса ММС позволяет проходить обследование и получать лечение в лучших медицинских клиниках и центрах России, Европы, Азии и США. Покрытие полиса в системе ММС значительно шире, чем в рамках ДМС, включает лечение онкологических и других серьезных заболеваний, в том числе протезирование, лекарственное обеспечение, пересадку органов и другие комплексы медицинской помощи. Обсуждение По мнению участников опроса - присутствовавших на круглом столе «Медицинское страхование в России: качество и доступность медицинской помощи» топ-менеджеров медицинских организаций частного сектора и государственной формы собственности, экспертов ведущих российских страховых компаний-лидеров рынков ДМС и ОМС, представителей органов государственной власти, главной проблемой системы медицинского страхования в России является дублирование медицинских услуг по полису ОМС и ДМС - такой позиции придерживается 48% опрошенных участников круглого стола. Эта проблема тормозит развитие рынка ДМС. По мнению работников медицинской сферы, существенных преимуществ от вступления организаций здравоохранения в систему ДМС не представлено, существует навязывание СМО условий работы по ДМС. Как полагают 44% опрошенных, для повышения эффективности медицинского страхования в настоящее время необходимо определить место ДМС в системе здравоохранения. В качестве основного недостатка действующей системы медицинского страхования 84% врачей высказали иную точку зрения. Они считают, что качество и доступность медицинских услуг, оказываемых в рамках ОМС, находятся на низком уровне. Врачебный состав медицинских организаций негативно оценивает вступление и работу медицинских организаций в системе ДМС: 46% присутствующих врачей полагают, что, начиная работу по программам ДМС, медицинская организация ухудшает условия их работы, и лишь 20% полагают, что условия работы улучшаются. В то же время большинство (76%) опрошенных врачей придерживаются точки зрения, что начало работы медицинской организации по программам ДМС не может снизить объем неофициальных платежей от пациентов. Заключение Полис ОМС в России и в зарубежных странах позволяет гражданам, застрахованным в системе ОМС, проходить обследование и получать лечение в медицинских организациях в установленном на государственном уровне объеме. И в России, и за рубежом работодатели для привлечения квалифицированных специалистов и удержания их в компании оплачивают своим работникам полисы ДМС. Самостоятельно жители приобретают полис ДМС для получения доступа к частным клиникам и медицинским центрам, специалистам высокой категории и первоклассному сервису. Популярность полиса ДМС в стране имеет зависимость от качества медицинской помощи в системе ОМС и объема услуг, которые гарантируются в рамках ОМС. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересоы.

Об авторах

А. С. Абубакиров

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

А. Б. Зудин

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Email: zudin@nptemp.ru

Список литературы

Статистика