Full Text

Введение Полноценное психофизическое развитие ребенка является областью, которая требует тесного взаимодействия специалистов здравоохранения, образования, социальной сферы и семьи. В последнее время отмечается увеличение количества детей, у которых при рождении имеются признаки раннего поражения центральной нервной системы (ЦНС), что позволяет отнести их к группе риска по возникновению нарушений нервно-психического развития (64%) [1]; по данным других авторов, перинатальная энцефалопатия встречается в 83,3% случаев. Последствиями перинатальных повреждений ЦНС являются задержка речевого и психомоторного развития, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), детский церебральный паралич [2], а также умственная отсталость [3, 4]. Все это свидетельствует о высокой востребованности комплексных мероприятий, направленных на своевременную профилактику нарушений в развитии, что снизит риск дальнейшей инвалидизации детей [5]. В конце XX в. в нашей стране создается система ранней комплексной помощи детям категории риска. Она рассматривает ранний возраст как наиболее эффективный период в жизни ребенка и благоприятный для осуществления коррекционно-развивающих воздействий [6]. Данный вид помощи позволяет значительно снизить степень выраженности имеющихся нарушений [7], осуществить профилактику нарушений развития, имеющих вторичный характер, оптимизировать психическое развитие ребенка [8]. Диагностика нарушений развития и определение группы риска является первой и приоритетной задачей в любой программе ранней помощи и прямо влияет на успешность последующей коррекционно-педагогической работы [9]. Ранняя помощь детям группы риска реализуется в виде комплекса взаимосвязанных мероприятий, основанных на межведомственном взаимодействии учреждений системы здравоохранения, образования и социальной защиты населения [10]. Здравоохранение - первая система, в поле зрения которой попадает каждый новорожденный ребенок, его последующее развитие на ранних возрастных этапах также происходит под пролонгированным контролем врачей-специалистов [11]. Таким образом, именно учреждения системы здравоохранения в большей степени ответственны за раннее выявление детей группы риска и должны обладать для этого необходимыми ресурсами [12, 13]. В настоящее время в медицинских учреждениях широко используют скрининговые диагностические методики, применяемые с первых дней жизни ребенка и направленные на своевременное выявление группы наследственных заболеваний: врожденного гипотиреоза, галактоземии, адреногенитального синдрома, муковисцидоза, фенилкетонурии. С целью раннего выявления сенсорных нарушений все новорожденные дети подлежат аудиологическому скринингу, а дети с недоношенностью, являющиеся группой риска возникновения ретинопатии, находятся под пролонгированным наблюдением офтальмолога. Для оценки соответствия раннего психомоторного развития ребенка возрастным показателям преимущественно применяются стандартизированные шкалы развития, представленные в ряде работ [15-17]. Большинство данных методик отличаются значительным объемом, длительностью процедуры диагностики и рассчитаны чаще всего на профессионального психолога. Современная же действительность такова, что дети первых лет жизни преимущественно находятся под наблюдением врачей (педиатров, неврологов) и реже попадают в поле зрения психологов, дефектологов и других специалистов педагогического профиля. Следовательно, именно учреждения здравоохранения наиболее тесно взаимодействуют с ребенком и его семьей, и в их арсенале должны присутствовать точные, эффективные, современные методы выявления нарушений развития, не требующие значительных временных затрат [15]. На данном этапе основное внимание педиатров и неврологов как специалистов, контролирующих процесс нервно-психического развития ребенка, концентрируется в основном на моторной и речевой линиях развития, в то время как сенсорная, познавательная, социальная сферы, коммуникативное и эмоциональное развитие выпадают из зоны их внимания, что зачастую приводит к фрагментарности оценки психофизического развития ребенка. Цель исследования заключалась в анализе эффективности применяемых врачом-неврологом традиционных методов диагностики нарушений развития у детей первых лет жизни, входящих в группу риска по патологии ЦНС, в условиях поликлинического звена. Материалы и методы Исследование проведено на базе БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3». В нем приняли участие 58 семей, имеющих детей, в анамнезе которых присутствовали факторы риска, связанные с формированием патологии ЦНС. Все дети наблюдались у врача-невролога в течение возрастного периода 0-3 лет. Исследование состояло из трех основных блоков: -изучение анамнестических данных, анализ амбулаторных карт детей, опрос родителей и анализ их жалоб; -неврологическое обследование ребенка, включающее оценку уровня развития основных функций нервной системы; -нейросонография (ультразвуковое исследование головного мозга). В процессе изучения анамнестических данных происходило знакомство с биологическим анамнезом ребенка, в процессе которого обращалось внимание на следующие факторы: -течение беременности (какая по счету, чем закончились предыдущие беременности, отмечались ли во время беременности такие состояния, как угроза прерывания или преждевременных родов, анемии, повышение артериального давления, наличие токсикозов, гестозов); -течение родов (какие по счету, длительность безводного периода, естественные, хирургические или с применением вакуум-экстрактора); -масса тела и рост ребенка при рождении; -количество набранных баллов по шкале Апгар; -проводились ли ребенку реанимационные мероприятия. С целью сбора дополнительных сведений о состоянии ребенка осуществлялся опрос родителей, а также анализ их жалоб, зафиксированных в амбулаторной карте или высказанных при обращении с ребенком на профилактический осмотр невролога в декретированные сроки. Беседа с родителями строилась в свободной форме и являлась отправной точкой в постановке правильного диагноза. Все жалобы, предъявляемые родителями, фиксировались в медицинской карте детально и четко, специалист уточнял, что беспокоит родителей, выяснял режим дня ребенка (как ребенок спит, как проводит часы бодрствования), уточнял, как развивается ребенок по тем или иным линиям психомоторного развития. На основании уточняющих вопросов строилось предположение о возможных рисках развития в каждом конкретном случае. Неврологическое обследование ребенка и сбор объективных данных осуществлялись в определенные нормативными документами сроки в условиях детской поликлиники. Целью осмотра являлась оценка неврологического статуса детей указанной группы. В соответствии с действовавшим до 2017 г. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» 18, в период действия которого проводилось данное исследование, был утвержден порядок проведения медицинских осмотров несовершеннолетних с первых месяцев жизни с целью своевременного выявления отклонений в состоянии здоровья и развитии. С учетом данного документа неврологическому осмотру подлежали дети 1, 3, 6, 12 мес жизни, далее - перед поступлением в дошкольное образовательное учреждение. Обследование психиатром предполагалось для детей 1 года и 3 лет. В данный момент издан новый приказ Министерства здравоохранения РФ «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» 19, где количество регламентированных врачом-неврологом осмотров детей первых лет жизни сокращено вдвое и проводится в возрасте 1 мес, 12 мес и 3 года. Неврологическое обследование детей первых лет жизни имеет определенную специфику, характерную для данного возрастного этапа. Многие симптомы, которые рассматриваются как безусловно патологические у более старших детей и взрослых, у новорожденных детей оцениваются как норма и свидетельствуют об уровне зрелости соответствующих структур нервной системы [18]. При обследовании внимание акцентировалось на следующих показателях: -состояние конечностей, их дистальных и проксимальных отделов, плечевого и тазового пояса; -положение головы, туловища, преимущественная поза ребенка; -состояние мышечного тонуса, характер и объем активных движений; -врожденные рефлексы; -спонтанные движения рук и ног; -состояние слухового и зрительного анализатора; -сформированность моторных навыков в соответствии с возрастом. Нейросонография головного мозга проводилась с целью ранней диагностики неврологической патологии у новорожденных. В соответствии с существующими нормативными требованиями данный метод исследования назначается всем детям в течение первого месяца жизни. Данный метод исследования также применяется по показаниям детям с клиническими проявлениями перинатальной энцефалопатии. Он позволяет оценить динамику развития ЦНС и проявления ранее выявленной патологии. Применительно к детям раннего возраста метод имеет определенные преимущества, к которым относятся безболезненность, высокая информативность, отсутствие лучевой нагрузки, отсутствие потребности в специальной подготовке ребенка. Нейросонографическое исследование дает возможность объективно оценить морфологические изменения головного мозга у новорожденных в том случае, когда традиционные методы (изучение анамнеза и клинико-неврологических проявлений) не дают достаточных сведений для постановки диагноза. С помощью данного метода можно выявить структурные врожденные аномалии развития и пороки головного мозга, посттравматические родовые процессы. Одно из наиболее часто встречающихся проявлений патологии ЦНС у новорожденных - гипоксически-ишемические поражения. Эти состояния часто являются определяющими в возникновении нарушений психоневрологического развития у детей, особенно в случаях недоношенности [19]. Выделяют несколько вариантов гипоксически-ишемических поражений: -перивентрикулярная и субкортикальная лейкомаляция; -фокальное, диффузное ишемическое поражение вещества мозга; -селективный некроз базальных ядер и зрительных бугров; -парасагиттальный ишемический некроз; -селективный некроз нервных клеток. Результаты исследования Анализ анамнестических данных выявил наличие у обследованных детей следующих факторов риска: -антенатальные (влияющие на протекание беременности); -интранатальные (наличие патологии родов); -постнатальные (влияющие на состояние ребенка после рождения). Наиболее существенными факторами, негативно влияющими на протекание антенатального периода, являются угрозы прерывания беременности, наличие инфекций у беременной, а также случаи ОРВИ во время беременности. В интранатальном периоде осложняющими факторами являются обвитие пуповины, преждевременное излитие вод, оперативное вмешательство при родоразрешении. Среди наиболее значимых факторов риска перинатального поражения ЦНС в постнатальном периоде выявлены судороги новорожденных, черепно-мозговая травма, оперативное вмешательство в период новорожденности, искусственная вентиляция легких в роддоме. ps202006.4htm00083.jpg Изучение анамнеза указало на ведущую роль в возникновении перинатальных поражений ЦНС антенатальных и интранатальных факторов риска и существенно меньшую роль факторов риска постнатального периода. Жалобы родителей постепенно изменялись с возрастом детей: -в первые месяцы их чаще всего беспокоят нарушение сна и повышенная возбудимость ребенка; -после 6 мес чаще проявляется беспокойство, связанное с задержкой моторного развития ребенка (родители обращают внимание на темпы формирования двигательных навыков, что связано с их большей осведомленностью в данных вопросах); -после 1 года возрастает количество жалоб на задержку речевого развития, однако они не являются преобладающими (родителей больше беспокоит освоение навыка самостоятельной ходьбы); -после 2 лет чаще отмечаются жалобы на задержку развития речи, а также поведенческие нарушения. Жалобы родителей не всегда коррелируют с выявленной у детей патологией: их наличие не всегда свидетельствует о нарушениях нервной системы у ребенка, а отсутствие не всегда указывает на нервно-психическое благополучие. Беседа с родителями и изучение амбулаторных карт показали, что значительная часть детей проходили осмотры у невролога начиная с возраста 1 мес. В последующие возрастные периоды прохождение медицинских осмотров неврологом детей исследуемой группы не всегда осуществлялось в соответствии с утвержденными нормативными документами порядком. Вероятно, данная ситуация обусловлена дефицитом кадрового состава специалистов неврологического профиля, а также уровнем ответственности самих родителей, от которых также во многом зависит постоянство и периодичность осмотров детей специалистами. Данный факт является одной из существенных причин, препятствующих своевременному выявлению и отслеживанию динамики проблем в состоянии здоровья и нервно-психического развития детей. Результаты периодичности проведения осмотров врачом-неврологом отражены в табл. 1. Не все дети, подлежащие периодическим медицинским осмотрам, попадают на прием к неврологу в соответствующие сроки. Наиболее высокие количественные показатели осмотров детей на первом году жизни: в 1 мес (100%), в 3 мес (91%) и в 1 год (90%). В период после 1 года количество осмотренных неврологом детей значительно снижается и сохраняется в пределах 50-57%. Результаты также указывают на то, что на данном возрастном этапе в поле зрения специалиста-невролога в основном попадают те дети, у которых нарушения ЦНС были выявлены в более ранний период и не компенсировались после года, а также незначительное количество здоровых детей, родители которых пришли на прием к неврологу по собственной инициативе. При первичном осмотре был выявлен значительный процент здоровых детей (60% от числа осмотренных), однако уже к 3 мес их количество снижается до 36%. Это, вероятно, обусловлено физиологическими особенностями новорожденного ребенка, в связи с которыми точная дифференциальная диагностика отклонений в возрасте 1 мес значительно затруднена, а неврологический осмотр в этом возрасте малоинформативен. Наиболее высокий процент выявленной патологии приходится на возраст 6 мес, когда окончательно угасает большинство врожденных рефлексов и у младенцев начинают развиваться произвольные формы поведения. В связи с этим возраст 6 мес очень важен для диагностики нарушений развития у детей на данном возрастном этапе. Вместе с тем, согласно данным табл. 1, процент осмотренных детей в этом возрасте сокращается. Это может быть обусловлено тем, что некоторые родители не обращаются на прием в 6 мес, так как в более ранние возрастные периоды их дети были признаны здоровыми. Но следует учитывать, что патологические симптомы могут появляться постепенно, по мере созревания ЦНС и ее участия в формировании тех или иных функций. Преимущественный диагноз, который выставляется при неврологическом осмотре детям первого года жизни, - перинатальное поражение ЦНС. При этом, как правило, указываются синдромы миотонический, гидроцефальный, шейно-радикулярный, пирамидной недостаточности, вегето-висцеральных дисфункций, нервно-рефлекторной возбудимости, а также такие состояния, как задержка психомоторного развития. Однако эти сведения не позволяют оценить сформированность основных линий психомоторного развития. Еще одно заключение, которое следует из табл. 1,- сокращение числа детей с выявленной патологией к 1 году (до 38%). Это можно было бы рассматривать как положительный фактор, если бы проявления неврологической симптоматики вновь не отмечались в более поздние периоды, в возрасте от 2 до 3 лет. Как показал анализ амбулаторных карт, при осмотре неврологом и педиатром в возрасте 1 года внимание данных специалистов чаще всего обращается на показатели моторного развития ребенка и в меньшей степени фиксируется на показателях, связанных с речевым, коммуникативным, социально-эмоциональным и интеллектуальным развитием. В результате дети, освоившие к 1 году базовые моторные навыки, при отсутствии неврологической патологии признаются здоровыми, а диагноз «перинатальная энцефалопатия» снимается. Таким образом, оценка уровня развития ребенка в процессе неврологического осмотра проводится до 1 года в первую очередь по темпам формирования моторных навыков, а в возрасте после 1 года - с учетом показателей речевого развития. Ранние признаки нарушений в эмоциональном, социально-коммуникативном, интеллектуальном развитии упускаются. ps202006.4htm00085.jpg Нейросонография (ультразвуковое исследование головного мозга) является дополнительным методом неврологической диагностики у детей первых лет жизни, позволяющим оценить анатомическое состояние мозга, выявить пороки его развития, гипоксически-ишемические, травматические изменения. Результаты, полученные с применением данного метода диагностики, отражены в табл. 2. Проведенная нейросонография указывала на наличие у детей следующей патологии ЦНС: -гидроцефального синдрома; -последствий перенесенной гипоксии ЦНС; -внутрижелудочковых и перивентрикулярных кровоизлияний. Изучение историй развития детей показало, что, несмотря на нормативные показатели нейросонографии, у 10 детей из 23 впоследствии были выявлены выраженные отклонения в психомоторном развитии (дизартрия, сенсомоторная алалия, задержка психического развития, общее недоразвитие речи разной степени тяжести). В то же время при выявленной посредством нейросонографии патологии в 11 случаях из 29 впоследствии она не проявилась совсем либо не являлась тяжелой. Все это свидетельствует о том, что нейросонографическое исследование не обладает существенной информативностью в плане прогнозирования отсроченных последствий перинатального поражения ЦНС, которые могут проявиться отклонениями в речевом, коммуникативном и эмоциональном развитии. Результаты, полученные в процессе исследования, позволили сделать следующие выводы: 1. В формировании церебральной патологии у детей первых лет жизни имеют значение отдельные патологические факторы и их сочетания, проявляющиеся впоследствии нарушениями моторного развития, нарушением импрессивной и экспрессивной речи, отклонениями в социально-эмоциональном и коммуникативном развитии. В антенатальном периоде наиболее серьезными факторами риска, приводящими к возникновению перинатального поражения ЦНС и впоследствии к нарушению важнейших функций психомоторного развития, были наличие инфекций у беременной, ОРВИ во время беременности, угрозы прерывания беременности. Ведущими факторами риска в интранатальном периоде являлись обвитие пуповины, преждевременное излитие вод, оперативное родоразрешение. В постнатальном периоде преобладали такие неблагоприятные факторы, как черепно-мозговые травмы и оперативное вмешательство. 2. Анализ жалоб родителей позволил сделать вывод об их трансформации по мере роста детей: в первые месяцы чаще всего предъявляются жалобы на нарушение сна и повышенную возбудимость ребенка, при этом связь данных жалоб с патологией нервной системы не всегда прослеживается. Во втором полугодии жизни жалобы родителей в большей степени связаны с задержкой темпов моторного развития, поскольку в этих вопросах родители в наибольшей степени информированы. С 2 лет появляются жалобы на задержку речи и поведенческие нарушения. В процессе исследования было замечено, что наличие жалоб не всегда свидетельствует о патологии нервной системы у ребенка и наоборот. 3. Анализ записей амбулаторного неврологического приема свидетельствует: -количество детей, посещающих невролога в установленные сроки, заметно снижается после 18 мес и составляет 50-57%. Наивысший процент посещения невролога наблюдается в период, когда дети достигают 1 мес (100%), 3 мес (91%) и 1 года (90%); -доля здоровых детей при первичном осмотре в возрасте 1 мес составляет 60% от числа осмотренных, в то же время после 3 мес она снижается до 36%; -наиболее высок процент детей с выявленной патологией в возрасте 6 мес, когда завершается редукция большинства рефлексов и начинают развиваться произвольные двигательные навыки у новорожденных; -диагноз «перинатальная энцефалопатия» к началу 2-го года жизни часто не подтверждается по причине отсутствия соответствующей неврологической симптоматики, а доля детей с выявленной патологией к возрасту 1 года снижается до 38%; -анализ результатов неврологического осмотра свидетельствует о том, что оценка уровня развития ребенка в возрасте до 1 года проводится в первую очередь по темпам формирования моторных навыков, старше 1 года - по темпам становления активного словаря. Вследствие этого не принимаются во внимание первые проявления нарушений в коммуникативном, интеллектуальном, социально-эмоциональном и речевом развитии; 4. Анализ результатов нейросонографии позволил сделать вывод о невысокой эффективности данного метода в плане прогнозирования отдаленных последствий перинатальных поражений головного мозга, которые проявляются как нарушения социально-эмоционального, речевого и коммуникативного развития. Корреляция патологии головного мозга, выявленная при ультразвуковом исследовании, с последующим формированием патологии ЦНС не обнаруживается. При нормальных результатах нейросонографии у детей впоследствии могут быть выявлены тяжелые нарушения психического развития. Заключение Полученные результаты показали, что традиционные методы обследования ребенка первых лет жизни, применяемые в условиях поликлинического звена, не всегда дают полную и объективную картину его психомоторного развития. Это позволяет говорить о необходимости дополнения диагностического инструментария врача современными методами диагностики, применение которых не потребует выхода за временные рамки его врачебного приема. К ним относятся скрининговые методики, направленные на раннее выявление нарушений развития ребенка, при которых недостаточно информативны традиционные методы медицинской диагностики (CHAT, M-CHAT, используемые для диагностики аутизма в первые годы жизни). Данным требованиям также соответствуют современные компьютерные методы диагностики: график нервно-психического обследования младенцев «ГНОМ» [20] и программный комплекс «Лонгитюд» [21], которые основаны на анализе информации, собранной родителями в домашних условиях и представленной специалисту уже в обработанном виде (график или краткое текстовое заключение). Это поможет преодолеть фрагментарность оценки психофизического развития ребенка первых лет жизни, обеспечит его комплексную диагностику по всем основным линиям развития, что позволит своевременно направить детей группы риска в службы раннего вмешательства. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. A. Borisova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Cherepovets State University”

Email: borisova-n-a@mail.ru

O. V. Larina

The Budget Health Care Institution of the Vologda Oblast “The Vologda Municipal Polyclinic № 3”

L. A. Pepik

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Cherepovets State University”

References

Statistics