Full Text

Введение Современные медико-социальные технологии нацелены на увеличение продолжительности жизни человека, в медицинской практике все острее встает вопрос о сохранении «здоровой старости». В указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» одним из пунктов является повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет, а к 2030 г. - до 80 лет. Такие задачи можно выполнить, только обеспечив рациональное здоровьесберегающее отношение к людям пожилого возраста, включающее современные подходы к их медико-социальному сопровождению. Здоровье современного человека - комплексное понятие, оно зависит от социально-экономической ситуации, образа жизни, качества окружающей среды, уровня медицинского обслуживания и от многих других факторов. Актуальность социальной функции медицины в настоящее время возрастает. Пожилые люди - это быстрорастущая группа населения в мире. Старение - естественный процесс, который имеет две отличительные черты: изменение физиологии организма и приобретенные болезни [1]. Структура заболеваний также имеет особенности, увеличивается число хронических патологий. Возникшие сложности со здоровьем приводят к психическому напряжению, которое требует своевременной коррекции, а психическое здоровье предполагает действия, направленные на интеллектуальную и эмоциональную сохранность [2]. Особенности психических процессов пожилых пациентов - важнейший фактор, который необходимо учитывать специалистам в процессе их медико-социального сопровождения. Расстройство когнитивной сферы является серьезной проблемой людей старшего возраста, что подтверждают современные эпидемиологические исследования. Не менее 5% лиц старше 65 лет страдают деменцией, при этом нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы и не имеющие выраженности деменции, встречаются у 12-17% [3]. Так, у пожилого пациента снижена быстрота реакции и присутствует недостаточно точное изложение информации, что может приводить к взаимному недопониманию пациента и врачей-специалистов. Важным во взаимодействии врача и пациента является и недостаточное общение с пациентом из-за дефицита времени приема. Беспокойство, тревожность, стресс, которые неизбежно испытывает во время болезни пациент, также негативно влияют на его когнитивные функции [4]. В 1990-е годы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) было введено понятие «грамотность здоровья», которое определяется как способность отдельных лиц получать доступ, понимать и использовать информацию для поддержания хорошего здоровья. Недостаточная грамотность здоровья препятствует пониманию диагноза и назначений врача для больных с любым диагнозом, но особенно опасна для пациентов с хроническими патологиями, что приводит к обострениям, риску неправильного лечения и большому количеству предотвратимых госпитализаций [5]. С недостаточной медицинской грамотностью связана проблема самолечения в пожилом возрасте, нуждающаяся в углубленном изучении. По данным исследователей, частое неконтролируемое использование биологически активных добавок к пище (так называемых БАДов) отмечено у 60,4%, при этом по назначению лечащего врача их принимают только 28% пациентов [6]. Самолечение недопустимо для пожилых пациентов, поскольку приводит к непредсказуемым и необратимым негативным последствиям для их здоровья. Особенности психоэмоциональной сферы в пожилом возрасте и недостаточная грамотность здоровья влекут за собой формирование ряда серьезных проблем в состоянии здоровья пожилых пациентов. Очевидно, что это управляемые факторы, на которые можно повлиять в том числе через формирование медицинской грамотности пожилых пациентов и таким образом воздействовать на сохранение их физического и психического здоровья в процессе медико-социального сопровождения. Учитывая необходимость воздействия на эти управляемые факторы, целью данной работы стало выявление наиболее уязвимых аспектов в медико-социальном сопровождении пожилых пациентов для дальнейшей разработки путей их решения. Материалы и методы Исследование проводилось на базе Краевого государственного автономного учреждения социального обслуживания «Краевой геронтологический центр „Уют“» (г. Красноярск). Согласно программе исследования, проведено анкетирование изучаемой группы. Сбор информации о состоянии здоровья пациентов осуществлялся в течение 2019 г. Персональные данные были собраны с применением метода выкопировки данных из санаторно-курортных карт и историй болезни пациентов геронтологического центра. Для оценки субъективного медико-социального положения пожилых людей использовался метод интервьюирования, проведенный по специально разработанной Анкете медико-социального сопровождения пожилого пациента с учетом наиболее часто встречающихся проблем у лиц пожилого возраста и современных взглядов на состояние медико-социальной помощи. Для улучшения восприятия пожилыми пациентами анкета была разбита на тематические блоки. Объектом исследования стали люди пенсионного возраста (по состоянию на 2019 г.): женщины от 55 лет, мужчины старше 60 лет, постоянно проживающие на территории Красноярского края. С учетом большого объема генеральной совокупности пожилых пациентов геронтологического центра, наше исследование не позволило охватить все единицы наблюдения и была сформирована репрезентативная выборка пациентов, на которой проведено изучение особенностей наиболее уязвимых проблем в медико-социальном сопровождении пожилого пациента и применения потенциально неуместных лекарственных средств. Было опрошено 209 человек из 1280 прошедших санаторно-курортное лечение. Обследовано 168 женщин, 41 мужчин. Распределение в возрастных группах составило до 64 лет - 35, от 65 до 74 лет - 76, 75 лет и старше - 98 респондентов, средний возраст - 71,4 года. Статистическая обработка данных проводилась с помощью языка программирования для статистической обработки данных R (версия 3.6.3). Для выявления различий в группах по рассматриваемым показателям использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Результаты исследования Проведено анкетирование 209 человек, проходящих санаторно-курортное лечение в геронтологическом центре. Данное учреждение ориентировано на реабилитацию пожилых пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, что видно из структуры заболеваемости: наибольший удельный вес среди всех патологий имеют заболевания опорно-двигательного аппарата, на втором месте - заболевания сердечно-сосудистой системы (большая доля приходится на ишемическую болезнь сердца), третье место занимают заболевания органов пищеварения (рис. 1). Оценка количества заболеваний у одного пациента центра подтверждает наличие полиморбидности в 59% случаев, при этом среднее количество составляет 2-3 вида разной этиологии. У 41% они отсутствуют или имеется одно классифицированное заболевание (рис. 2). Учитывая высокую долю (33%) заболеваний костно-мышечной системы исследуемых, проведена оценка наличия болевого синдрома и используемые методы его купирования. При опросе было выявлено, что 64% исследуемых, имеющих заболевания костно-мышечной системы, испытывают регулярные боли в суставах. Для купирования болей различного происхождения около 48% человек самостоятельно без назначения врача применяют наружные лекарственные препараты в виде гелей, кремов и мазей, а 11% также самостоятельно применяют пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Оценка влияния применения местных препаратов для купирования боли показывает высокие субъективные ощущения снижения боли (p<0,05). При вопросе, как часто они принимают препараты для перорального применения, большинство опрошенных говорят о регулярном применении и связывают их использование напрямую с наличием боли. Болевые эпизоды в среднем повторяются 2-4 раза в неделю, в некоторых случаях (10%) боль имеет хронический характер. Пероральные НПВП активнее применяются в младшей возрастной группе (р<0,05) по сравнению с группами старше 65 лет. При этом около 60% принимают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, что может вызывать нежелательное взаимодействие и усилить неблагоприятные эффекты применения НПВП. Проблема самолечения в пожилом возрасте в настоящее время представляет особую актуальность. Кроме самостоятельного применения НПВП, она связана и с самостоятельным применением биологически активных добавок (БАД), витаминов и других лекарственных препаратов пожилыми пациентами. По данным нашего исследования, 78,5% обследуемых приобретают лекарственные препараты, лекарственное растительное сырье и БАДы без назначения врача в аптечных организациях. Из общего числа обследуемых 4,3% пациентов без обращения к врачу поменяли лекарственные препараты для лечения гипертонической болезни, 2,5% добавили в свой ежедневный прием низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, 4,3% периодически применяют препараты для лечения циститов, 7,4% хотели бы в аптеках приобретать снотворные препараты, отпускаемые по рецепту врача, причем 81,5% из них покупают лекарственные препараты без назначения врача, но затруднились назвать конкретные препараты. Особое место, на наш взгляд, должно быть уделено применению в пожилом возрасте профилактических препаратов, таких как витаминно-минеральные комплексы или препараты, направленные на восстановление и поддержание костной структуры и обладающие общеукрепляющим действием. Анализ субъективной оценки обследуемыми курсового приема витаминов показал, что при их применении число жалоб на общее состояние достоверно снижается у лиц старше 75 лет (р<0,05). При этом витамины различных групп с преобладанием комплексов витамина D и кальция или комбинации препаратов хондроитина и глюкозамина применяют более половины опрошенных (рис. 3). ps202006.4htm00061.jpg Периодичность приема 1 раз в год отмечают 65% опрошенных, 35% применяют 2 раза в год. Основными источниками рекомендаций применения витаминов 41% опрошенных назвали программы из утренних эфиров федеральных телевизионных каналов, различные СМИ указали 16% опрошенных, 15,6% - рекомендации друзей, родственников и знакомых. На долю врачей приходится 15,4% назначений, на долю провизоров в аптеке - 12% рекомендаций. На здоровье и качество жизни пожилых пациентов влияет психоэмоциональное состояние, которое напрямую зависит от качества ночного сна [7]. Установлено, что проблемы с засыпанием имеют 57,5% респондентов, из них 85% женщин и 15% мужчин. Большая часть пациентов отмечают, что проблемой их бессонницы участковые терапевты не занимаются, считая ее нормой в пожилом возрасте. У обследуемых пожилых пациентов обоих полов проблемы с засыпанием и качеством сна возникают одинаково часто. Дневные негативные эффекты (сонливость, повышенная утомляемость, нарушение координации) имеют связь с низким качеством сна (р<0,05) и не имеют связи с возрастом. При сравнении качества сна в разных возрастных группах определено, что в диапазоне 65-74 лет наиболее часто имеются жалобы на неудовлетворенность сном (p<0,05). При этом у пациентов старше 75 лет количество жалоб на качество сна уменьшается (р<0,05) относительно возрастной группы от 60 до 74 лет включительно. Оценка качества сна представлена следующим образом: очень плохое качество сна отметили 25,3% обследуемых, удовлетворены сном 39,7%, оценивают сон как хороший 27,3%, считают его очень хорошим 7,7% пациентов. Фармакологического лечения инсомнии снотворными препаратами у пациентов центра не было. Это еще раз свидетельствует об игнорировании проблемы лечащими врачами. Пациенты занимаются самолечением, в котором особое место принадлежит традиционно применяемым препаратам из лекарственного растительного сырья (ЛРС). Самая большая доля (62%) в структуре применения приходится на травы: мелиссу, ромашку, мяту (рис. 4). ps202006.4htm00063.jpg Исследование показало, что применение легких снотворных растительных препаратов положительно влияет на качество ночного сна и уменьшает проблемы с засыпанием во всех возрастных группах (р<0,05). Основными во всех возрастных группах являются препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета 2-го типа, заболеваний бронхолегочной системы. Доля лиц, имеющих в терапии более 5 лекарственных препаратов, составляет 8,1%, лиц, имеющих 5 лекарственных препаратов,- 7,6%. С увеличением возраста количество лекарственных препаратов в ежедневном приеме увеличивается (p<0,05). Оценка применения общего количества лекарственных препаратов в ежедневном приеме показывает, что у лиц до 64 лет оно составляет 1,9±0,65, у 65-74-летних - 2,6±0,4 и в возрасте старше 75 лет - 2,9±0,4. Особое место в гериатрической практике занимает вопрос комплаентности пациентов к проводимой им терапии. В опросе выявлена низкая информированность пациентов о необходимости применения лекарственных препаратов. Чаще врач назначал препарат без объяснения целей его применения (77,5%), о возможных побочных эффектах беседу с пациентами проводили только в 22,5% случаев. Таким образом, большая часть обследуемых отмечают низкий коммуникативный уровень врачей первичного звена, что, несомненно, влияет на приверженность терапии (p<0,05). По мнению опрошенных, участковые терапевты только в 12% случаев способны мотивировать и быть убедительными при общении с пациентами, средний медицинский персонал участвует в коммуникации в 10% случаев. Но пациенты отмечают, что узкие специалисты более коммуникативны и внимательны: кардиологов отметили 13,3%, неврологов - 18,1% опрошенных. Обсуждение Исследование позволило выявить острые проблемы в медико-социальном сопровождении пожилых пациентов. В настоящее время врачи, к сожалению, в меньшей степени занимаются вопросами первичной профилактики здоровья, при которой их действия направлены на предотвращение возникновения факторов риска для здоровья, а больше внимания уделяют вторичной профилактике, выявляют и лечат заболевания. Также их функция четко определена в третичной профилактике, когда происходит значительное снижение функций организма, возникают ограничения жизнедеятельности и возможна инвалидизация [8]. Выделены основные уязвимые проблемы, связанные с необходимостью оптимизации медико-социального сопровождения пожилых пациентов: -низкая медицинская грамотность (грамотность здоровья) значительной доли пациентов, проявляющаяся в самолечении; -отсутствие у пациентов своевременной и качественной терапевтической коррекции состояний, связанных с инсомнией; -недостаточная приверженность пациентов терапии. Особого внимания заслуживают полученные данные о комплаентности пожилого пациента [9]. Согласно данным исследования, можно достоверно утверждать, что у пожилых пациентов она очень низкая. Пожилой человек, не обладая достаточными знаниями в области медицины, самостоятельно отменяет, сам себе назначает или заменяет препараты в своем лечении, не учитывая возможные побочные эффекты. Врачи, к сожалению, по различным причинам не готовы подробно рассказывать и доносить информацию о значении и необходимости применения препаратов, мотивируя и побуждая правильно выполнять назначения. Самолечение приобретает катастрофический характер. Именно с этим мы связываем такое низкое количество лекарственных препаратов в ежедневной терапии пожилых пациентов и практически отсутствие у пациентов центра полипрагмазии. Необходимо отметить, что полученные нами данные на пациентах реабилитацинного учреждения противоречат общепринятым утверждениям о высокой распространенности полипрагмазии в пожилом возрасте. Возможно, это также связано с особенностями опубликованных исследований, проведенных на основании фактического применения лекарственных препаратов пожилыми пациентами при непосредственном лечении их в стационарных и амбулаторных учреждениях. Анализ структуры заболеваемости показал, что наибольший удельный вес среди всех патологий имеют заболевания опорно-двигательного аппарата, на втором месте стоят заболевания сердечно-сосудистой системы и 13% приходится на заболевания органов пищеварения [10]. Особенности течения заболеваний костно-мышечной системы характеризуются выраженным болевым синдромом. Самостоятельное, несознательное и вынужденное в рамках самолечения применение НПВП для купирования боли может привести к риску развития неблагоприятных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Наше исследование показывает, что доля их применения без назначения и контроля врача весьма высока. В рамках самолечения отмечена особая ситуация и по применению витаминов. Проведенное исследование показало, что, к сожалению, пожилое поколение не обладает достаточными знаниями в области применения БАД и витаминотерапии, а на долю врачей приходится только 15,4% назначений, что не может не сказываться на последствиях такого нерационального применения данной группы препаратов. Известно, что нарушения сна в пожилом и старческом возрасте имеют не только медицинские, но и социальные причины [11]. Согласно множеству источников, причинами инсомнии в пожилом возрасте могут быть разнообразные коморбидные состояния: хронические болевые синдромы (имеют место в большинстве случаев у пожилых пациентов, достигая 75%, согласно нашему исследованию), неврологические, психические и соматические заболевания, низкий социально-экономический статус и одиночество, прежде всего у женщин, что подтверждается нашим исследованием [12]. Необходимо учитывать, что хроническая бессонница является более сложным состоянием, чем острая. Пациенты, имеющие хроническую бессонницу, испытывают снижение когнитивных функций в течение дня и ухудшение памяти, имеют высокий риск возникновения беспокойства и депрессии, наличие депрессивного состояния коррелирует с иммунодефицитными состояниями [13]. Продолжительность сна напрямую связана с показателями заболеваемости и смертности от сосудистых катастроф [14]. При этом с возрастом нарушение сна не воспринимается пациентами как особая проблема со здоровьем и считается нормальным сопровождением старости. Поэтому данной проблеме необходимо уделять особое внимание в рамках организации оптимального медико-социального сопровождения пожилого пациента. Заключение Существующие современные подходы к медико-социальному сопровождению пожилых пациентов не учитывают высокую долю самолечения, отсутствие специализированного лечения инсомнии, низкоую комплаентность и низкую медицинскую грамотность пациентов. Все это обусловливает необходимость ориентации деятельности геронтологического центра не только на реабилитацию, но и на внедрение профилактических технологий медико-социального сопровождения пациентов. Профилактические медико-социальные технологии направлены на предупреждение социально зависимых нарушений психического и соматического здоровья путем повышения грамотности здоровья. Целесообразно для пациентов Центра предусмотреть просветительные и образовательные программы с использованием современных достижений в образовательных технологиях для пожилых людей с привлечением профессорско-преподавательского состава Красноярского медицинского университета с целью повышения грамотности здоровья. Интерактивный доступ для пожилых пациентов учреждения к интернет-ресурсу «Активное долголетие - это реальность» позволит пациентам получать достоверную информацию по вопросам применения лекарственных препаратов, здорового образа жизни, о способах оздоровления, принципах здорового питания в интерактивной форме и в удобное время, одновременно выявлять актуальные для пожилых людей проблемы здоровья. Особое внимание следует уделить повышению коммуникативной активности врачей первичного звена здравоохранения, привлечению внимания специалистов к изучению особенностей течения и лечения сопутствующей пожилому возрасту инсомнии. Мониторинг актуальных проблем геронтологического пациента и совершенствование его медико-социального сопровождения будут способствовать повышению медико-социального благополучия пожилых людей и увеличению продолжительности жизни. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. V. Tikhonova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: nvt24@mail.ru

E. A. Olokhova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University” of Minzdrav of Russia

A. V. Zharova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The M. F. Reshetnev Siberian State University of Science and Technology”

M. Yu. Mysik

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University” of Minzdrav of Russia

O. A. Volkova

The State Budget Institution “The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department”

References

Statistics