Полный текст

Введение Современные медико-социальные технологии нацелены на увеличение продолжительности жизни человека, в медицинской практике все острее встает вопрос о сохранении «здоровой старости». В указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» одним из пунктов является повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет, а к 2030 г. - до 80 лет. Такие задачи можно выполнить, только обеспечив рациональное здоровьесберегающее отношение к людям пожилого возраста, включающее современные подходы к их медико-социальному сопровождению. Здоровье современного человека - комплексное понятие, оно зависит от социально-экономической ситуации, образа жизни, качества окружающей среды, уровня медицинского обслуживания и от многих других факторов. Актуальность социальной функции медицины в настоящее время возрастает. Пожилые люди - это быстрорастущая группа населения в мире. Старение - естественный процесс, который имеет две отличительные черты: изменение физиологии организма и приобретенные болезни [1]. Структура заболеваний также имеет особенности, увеличивается число хронических патологий. Возникшие сложности со здоровьем приводят к психическому напряжению, которое требует своевременной коррекции, а психическое здоровье предполагает действия, направленные на интеллектуальную и эмоциональную сохранность [2]. Особенности психических процессов пожилых пациентов - важнейший фактор, который необходимо учитывать специалистам в процессе их медико-социального сопровождения. Расстройство когнитивной сферы является серьезной проблемой людей старшего возраста, что подтверждают современные эпидемиологические исследования. Не менее 5% лиц старше 65 лет страдают деменцией, при этом нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы и не имеющие выраженности деменции, встречаются у 12-17% [3]. Так, у пожилого пациента снижена быстрота реакции и присутствует недостаточно точное изложение информации, что может приводить к взаимному недопониманию пациента и врачей-специалистов. Важным во взаимодействии врача и пациента является и недостаточное общение с пациентом из-за дефицита времени приема. Беспокойство, тревожность, стресс, которые неизбежно испытывает во время болезни пациент, также негативно влияют на его когнитивные функции [4]. В 1990-е годы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) было введено понятие «грамотность здоровья», которое определяется как способность отдельных лиц получать доступ, понимать и использовать информацию для поддержания хорошего здоровья. Недостаточная грамотность здоровья препятствует пониманию диагноза и назначений врача для больных с любым диагнозом, но особенно опасна для пациентов с хроническими патологиями, что приводит к обострениям, риску неправильного лечения и большому количеству предотвратимых госпитализаций [5]. С недостаточной медицинской грамотностью связана проблема самолечения в пожилом возрасте, нуждающаяся в углубленном изучении. По данным исследователей, частое неконтролируемое использование биологически активных добавок к пище (так называемых БАДов) отмечено у 60,4%, при этом по назначению лечащего врача их принимают только 28% пациентов [6]. Самолечение недопустимо для пожилых пациентов, поскольку приводит к непредсказуемым и необратимым негативным последствиям для их здоровья. Особенности психоэмоциональной сферы в пожилом возрасте и недостаточная грамотность здоровья влекут за собой формирование ряда серьезных проблем в состоянии здоровья пожилых пациентов. Очевидно, что это управляемые факторы, на которые можно повлиять в том числе через формирование медицинской грамотности пожилых пациентов и таким образом воздействовать на сохранение их физического и психического здоровья в процессе медико-социального сопровождения. Учитывая необходимость воздействия на эти управляемые факторы, целью данной работы стало выявление наиболее уязвимых аспектов в медико-социальном сопровождении пожилых пациентов для дальнейшей разработки путей их решения. Материалы и методы Исследование проводилось на базе Краевого государственного автономного учреждения социального обслуживания «Краевой геронтологический центр „Уют“» (г. Красноярск). Согласно программе исследования, проведено анкетирование изучаемой группы. Сбор информации о состоянии здоровья пациентов осуществлялся в течение 2019 г. Персональные данные были собраны с применением метода выкопировки данных из санаторно-курортных карт и историй болезни пациентов геронтологического центра. Для оценки субъективного медико-социального положения пожилых людей использовался метод интервьюирования, проведенный по специально разработанной Анкете медико-социального сопровождения пожилого пациента с учетом наиболее часто встречающихся проблем у лиц пожилого возраста и современных взглядов на состояние медико-социальной помощи. Для улучшения восприятия пожилыми пациентами анкета была разбита на тематические блоки. Объектом исследования стали люди пенсионного возраста (по состоянию на 2019 г.): женщины от 55 лет, мужчины старше 60 лет, постоянно проживающие на территории Красноярского края. С учетом большого объема генеральной совокупности пожилых пациентов геронтологического центра, наше исследование не позволило охватить все единицы наблюдения и была сформирована репрезентативная выборка пациентов, на которой проведено изучение особенностей наиболее уязвимых проблем в медико-социальном сопровождении пожилого пациента и применения потенциально неуместных лекарственных средств. Было опрошено 209 человек из 1280 прошедших санаторно-курортное лечение. Обследовано 168 женщин, 41 мужчин. Распределение в возрастных группах составило до 64 лет - 35, от 65 до 74 лет - 76, 75 лет и старше - 98 респондентов, средний возраст - 71,4 года. Статистическая обработка данных проводилась с помощью языка программирования для статистической обработки данных R (версия 3.6.3). Для выявления различий в группах по рассматриваемым показателям использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Результаты исследования Проведено анкетирование 209 человек, проходящих санаторно-курортное лечение в геронтологическом центре. Данное учреждение ориентировано на реабилитацию пожилых пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, что видно из структуры заболеваемости: наибольший удельный вес среди всех патологий имеют заболевания опорно-двигательного аппарата, на втором месте - заболевания сердечно-сосудистой системы (большая доля приходится на ишемическую болезнь сердца), третье место занимают заболевания органов пищеварения (рис. 1). Оценка количества заболеваний у одного пациента центра подтверждает наличие полиморбидности в 59% случаев, при этом среднее количество составляет 2-3 вида разной этиологии. У 41% они отсутствуют или имеется одно классифицированное заболевание (рис. 2). Учитывая высокую долю (33%) заболеваний костно-мышечной системы исследуемых, проведена оценка наличия болевого синдрома и используемые методы его купирования. При опросе было выявлено, что 64% исследуемых, имеющих заболевания костно-мышечной системы, испытывают регулярные боли в суставах. Для купирования болей различного происхождения около 48% человек самостоятельно без назначения врача применяют наружные лекарственные препараты в виде гелей, кремов и мазей, а 11% также самостоятельно применяют пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Оценка влияния применения местных препаратов для купирования боли показывает высокие субъективные ощущения снижения боли (p<0,05). При вопросе, как часто они принимают препараты для перорального применения, большинство опрошенных говорят о регулярном применении и связывают их использование напрямую с наличием боли. Болевые эпизоды в среднем повторяются 2-4 раза в неделю, в некоторых случаях (10%) боль имеет хронический характер. Пероральные НПВП активнее применяются в младшей возрастной группе (р<0,05) по сравнению с группами старше 65 лет. При этом около 60% принимают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, что может вызывать нежелательное взаимодействие и усилить неблагоприятные эффекты применения НПВП. Проблема самолечения в пожилом возрасте в настоящее время представляет особую актуальность. Кроме самостоятельного применения НПВП, она связана и с самостоятельным применением биологически активных добавок (БАД), витаминов и других лекарственных препаратов пожилыми пациентами. По данным нашего исследования, 78,5% обследуемых приобретают лекарственные препараты, лекарственное растительное сырье и БАДы без назначения врача в аптечных организациях. Из общего числа обследуемых 4,3% пациентов без обращения к врачу поменяли лекарственные препараты для лечения гипертонической болезни, 2,5% добавили в свой ежедневный прием низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, 4,3% периодически применяют препараты для лечения циститов, 7,4% хотели бы в аптеках приобретать снотворные препараты, отпускаемые по рецепту врача, причем 81,5% из них покупают лекарственные препараты без назначения врача, но затруднились назвать конкретные препараты. Особое место, на наш взгляд, должно быть уделено применению в пожилом возрасте профилактических препаратов, таких как витаминно-минеральные комплексы или препараты, направленные на восстановление и поддержание костной структуры и обладающие общеукрепляющим действием. Анализ субъективной оценки обследуемыми курсового приема витаминов показал, что при их применении число жалоб на общее состояние достоверно снижается у лиц старше 75 лет (р<0,05). При этом витамины различных групп с преобладанием комплексов витамина D и кальция или комбинации препаратов хондроитина и глюкозамина применяют более половины опрошенных (рис. 3). ps202006.4htm00061.jpg Периодичность приема 1 раз в год отмечают 65% опрошенных, 35% применяют 2 раза в год. Основными источниками рекомендаций применения витаминов 41% опрошенных назвали программы из утренних эфиров федеральных телевизионных каналов, различные СМИ указали 16% опрошенных, 15,6% - рекомендации друзей, родственников и знакомых. На долю врачей приходится 15,4% назначений, на долю провизоров в аптеке - 12% рекомендаций. На здоровье и качество жизни пожилых пациентов влияет психоэмоциональное состояние, которое напрямую зависит от качества ночного сна [7]. Установлено, что проблемы с засыпанием имеют 57,5% респондентов, из них 85% женщин и 15% мужчин. Большая часть пациентов отмечают, что проблемой их бессонницы участковые терапевты не занимаются, считая ее нормой в пожилом возрасте. У обследуемых пожилых пациентов обоих полов проблемы с засыпанием и качеством сна возникают одинаково часто. Дневные негативные эффекты (сонливость, повышенная утомляемость, нарушение координации) имеют связь с низким качеством сна (р<0,05) и не имеют связи с возрастом. При сравнении качества сна в разных возрастных группах определено, что в диапазоне 65-74 лет наиболее часто имеются жалобы на неудовлетворенность сном (p<0,05). При этом у пациентов старше 75 лет количество жалоб на качество сна уменьшается (р<0,05) относительно возрастной группы от 60 до 74 лет включительно. Оценка качества сна представлена следующим образом: очень плохое качество сна отметили 25,3% обследуемых, удовлетворены сном 39,7%, оценивают сон как хороший 27,3%, считают его очень хорошим 7,7% пациентов. Фармакологического лечения инсомнии снотворными препаратами у пациентов центра не было. Это еще раз свидетельствует об игнорировании проблемы лечащими врачами. Пациенты занимаются самолечением, в котором особое место принадлежит традиционно применяемым препаратам из лекарственного растительного сырья (ЛРС). Самая большая доля (62%) в структуре применения приходится на травы: мелиссу, ромашку, мяту (рис. 4). ps202006.4htm00063.jpg Исследование показало, что применение легких снотворных растительных препаратов положительно влияет на качество ночного сна и уменьшает проблемы с засыпанием во всех возрастных группах (р<0,05). Основными во всех возрастных группах являются препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета 2-го типа, заболеваний бронхолегочной системы. Доля лиц, имеющих в терапии более 5 лекарственных препаратов, составляет 8,1%, лиц, имеющих 5 лекарственных препаратов,- 7,6%. С увеличением возраста количество лекарственных препаратов в ежедневном приеме увеличивается (p<0,05). Оценка применения общего количества лекарственных препаратов в ежедневном приеме показывает, что у лиц до 64 лет оно составляет 1,9±0,65, у 65-74-летних - 2,6±0,4 и в возрасте старше 75 лет - 2,9±0,4. Особое место в гериатрической практике занимает вопрос комплаентности пациентов к проводимой им терапии. В опросе выявлена низкая информированность пациентов о необходимости применения лекарственных препаратов. Чаще врач назначал препарат без объяснения целей его применения (77,5%), о возможных побочных эффектах беседу с пациентами проводили только в 22,5% случаев. Таким образом, большая часть обследуемых отмечают низкий коммуникативный уровень врачей первичного звена, что, несомненно, влияет на приверженность терапии (p<0,05). По мнению опрошенных, участковые терапевты только в 12% случаев способны мотивировать и быть убедительными при общении с пациентами, средний медицинский персонал участвует в коммуникации в 10% случаев. Но пациенты отмечают, что узкие специалисты более коммуникативны и внимательны: кардиологов отметили 13,3%, неврологов - 18,1% опрошенных. Обсуждение Исследование позволило выявить острые проблемы в медико-социальном сопровождении пожилых пациентов. В настоящее время врачи, к сожалению, в меньшей степени занимаются вопросами первичной профилактики здоровья, при которой их действия направлены на предотвращение возникновения факторов риска для здоровья, а больше внимания уделяют вторичной профилактике, выявляют и лечат заболевания. Также их функция четко определена в третичной профилактике, когда происходит значительное снижение функций организма, возникают ограничения жизнедеятельности и возможна инвалидизация [8]. Выделены основные уязвимые проблемы, связанные с необходимостью оптимизации медико-социального сопровождения пожилых пациентов: -низкая медицинская грамотность (грамотность здоровья) значительной доли пациентов, проявляющаяся в самолечении; -отсутствие у пациентов своевременной и качественной терапевтической коррекции состояний, связанных с инсомнией; -недостаточная приверженность пациентов терапии. Особого внимания заслуживают полученные данные о комплаентности пожилого пациента [9]. Согласно данным исследования, можно достоверно утверждать, что у пожилых пациентов она очень низкая. Пожилой человек, не обладая достаточными знаниями в области медицины, самостоятельно отменяет, сам себе назначает или заменяет препараты в своем лечении, не учитывая возможные побочные эффекты. Врачи, к сожалению, по различным причинам не готовы подробно рассказывать и доносить информацию о значении и необходимости применения препаратов, мотивируя и побуждая правильно выполнять назначения. Самолечение приобретает катастрофический характер. Именно с этим мы связываем такое низкое количество лекарственных препаратов в ежедневной терапии пожилых пациентов и практически отсутствие у пациентов центра полипрагмазии. Необходимо отметить, что полученные нами данные на пациентах реабилитацинного учреждения противоречат общепринятым утверждениям о высокой распространенности полипрагмазии в пожилом возрасте. Возможно, это также связано с особенностями опубликованных исследований, проведенных на основании фактического применения лекарственных препаратов пожилыми пациентами при непосредственном лечении их в стационарных и амбулаторных учреждениях. Анализ структуры заболеваемости показал, что наибольший удельный вес среди всех патологий имеют заболевания опорно-двигательного аппарата, на втором месте стоят заболевания сердечно-сосудистой системы и 13% приходится на заболевания органов пищеварения [10]. Особенности течения заболеваний костно-мышечной системы характеризуются выраженным болевым синдромом. Самостоятельное, несознательное и вынужденное в рамках самолечения применение НПВП для купирования боли может привести к риску развития неблагоприятных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Наше исследование показывает, что доля их применения без назначения и контроля врача весьма высока. В рамках самолечения отмечена особая ситуация и по применению витаминов. Проведенное исследование показало, что, к сожалению, пожилое поколение не обладает достаточными знаниями в области применения БАД и витаминотерапии, а на долю врачей приходится только 15,4% назначений, что не может не сказываться на последствиях такого нерационального применения данной группы препаратов. Известно, что нарушения сна в пожилом и старческом возрасте имеют не только медицинские, но и социальные причины [11]. Согласно множеству источников, причинами инсомнии в пожилом возрасте могут быть разнообразные коморбидные состояния: хронические болевые синдромы (имеют место в большинстве случаев у пожилых пациентов, достигая 75%, согласно нашему исследованию), неврологические, психические и соматические заболевания, низкий социально-экономический статус и одиночество, прежде всего у женщин, что подтверждается нашим исследованием [12]. Необходимо учитывать, что хроническая бессонница является более сложным состоянием, чем острая. Пациенты, имеющие хроническую бессонницу, испытывают снижение когнитивных функций в течение дня и ухудшение памяти, имеют высокий риск возникновения беспокойства и депрессии, наличие депрессивного состояния коррелирует с иммунодефицитными состояниями [13]. Продолжительность сна напрямую связана с показателями заболеваемости и смертности от сосудистых катастроф [14]. При этом с возрастом нарушение сна не воспринимается пациентами как особая проблема со здоровьем и считается нормальным сопровождением старости. Поэтому данной проблеме необходимо уделять особое внимание в рамках организации оптимального медико-социального сопровождения пожилого пациента. Заключение Существующие современные подходы к медико-социальному сопровождению пожилых пациентов не учитывают высокую долю самолечения, отсутствие специализированного лечения инсомнии, низкоую комплаентность и низкую медицинскую грамотность пациентов. Все это обусловливает необходимость ориентации деятельности геронтологического центра не только на реабилитацию, но и на внедрение профилактических технологий медико-социального сопровождения пациентов. Профилактические медико-социальные технологии направлены на предупреждение социально зависимых нарушений психического и соматического здоровья путем повышения грамотности здоровья. Целесообразно для пациентов Центра предусмотреть просветительные и образовательные программы с использованием современных достижений в образовательных технологиях для пожилых людей с привлечением профессорско-преподавательского состава Красноярского медицинского университета с целью повышения грамотности здоровья. Интерактивный доступ для пожилых пациентов учреждения к интернет-ресурсу «Активное долголетие - это реальность» позволит пациентам получать достоверную информацию по вопросам применения лекарственных препаратов, здорового образа жизни, о способах оздоровления, принципах здорового питания в интерактивной форме и в удобное время, одновременно выявлять актуальные для пожилых людей проблемы здоровья. Особое внимание следует уделить повышению коммуникативной активности врачей первичного звена здравоохранения, привлечению внимания специалистов к изучению особенностей течения и лечения сопутствующей пожилому возрасту инсомнии. Мониторинг актуальных проблем геронтологического пациента и совершенствование его медико-социального сопровождения будут способствовать повышению медико-социального благополучия пожилых людей и увеличению продолжительности жизни. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Н. В. Тихонова

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Email: nvt24@mail.ru

Е. А. Олохова

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

А. В. Жарова

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный университет науки и технологий имени академика М. Ф. Решетнева» Минобрнауки России

М. Ю. Мысик

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

О. А. Волкова

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения города Москвы

Список литературы

Статистика