Full Text

Введение Одной из самых актуальных проблем со стороны бронхолегочной патологии является пневмония. Несмотря на появление новых эффективных антибактериальных препаратов, пневмония остается чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием [1, 2]. По количеству летальных случаев пневмония стоит на первом месте среди всех инфекционных заболеваний, в 20-25% случаев является причиной смерти и занимает пятое место среди ее причин [3-9]. За последние несколько лет регистрируется постоянный рост заболеваемости пневмонией во всех возрастных группах, а также наблюдается тенденция к увеличению числа больных с острыми гнойными деструктивными процессами в легких, к которым относятся деструктивная пневмония и острый абсцесс легкого [3]. У больных пневмонией наиболее частым гнойным осложнением легких является острый абсцесс легкого, что составляет в среднем 4-7% [10]. Сохранение высокой частоты острых гнойно-деструктивных заболеваний легких обусловлено рядом причин, включая несвоевременную диагностику заболевания, которое в ранней стадии протекает в виде острой респираторной инфекции, позднюю госпитализацию и трудности определения лечебной тактики ведения таких пациентов [11]. Лечение, как правило, начинают с интенсивной комплексной консервативной терапии. Показанием к операции считают отсутствие эффекта от этого лечения, хронизацию процесса, наступающую в сроки от 6 до 14 недель с момента заболевания, наличие угрожающих жизни осложнений [12]. После высокотравматичных оперативных вмешательств временная инвалидизация отмечается в 30-40% случаев, а стойкая потеря трудоспособности - у 7,1-9,7% больных [13]. Известная роль бронхиального аппарата как мощной дренажной системы, предохраняющей легкое от интраканаликулярного распространения патологического процесса, обусловливает актуальность изучения новых способов санации полостей распада в легких [14]. С учетом анатомических особенностей бронхолегочной системы наиболее предпочтительным является восстановление проходимости бронхов методами бронхологической санации. Однако в ряде случаев возникают условия, когда их разрешение требует проведения санационных мероприятий через грудную стенку, с использованием приемов «малой легочной хирургии» [15]. Несмотря на значительные успехи в лечении, летальность при этой патологии достигает 10%, а проблема деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого освещена в настоящее время в небольших количествах работ, которые основаны на единичных наблюдениях [16-18]. Вышеперечисленное требует разработки оптимального алгоритма лечения деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого с использованием миниинвазивных хирургических методик, что обеспечит более раннее закрытие полостей распада в легком и сократит срок лечения больных. Описание клинического случая В диагностическое отделение противотуберкулезного диспансера поступил больной А. 64 лет, с жалобами на повышение температуры тела до 40°C, одышку, боли в грудной клетке слева и кровохарканье. Из анамнеза известно, что в течение 10 дней лечился на дому цефтриаксоном и левофлоксацином без эффекта. При дообследовании клинико-лабораторными, лучевыми методами был установлен диагноз: внегоспитальная пневмония, левосторонняя верхне-долевая локализация (возбудитель - Klebsiella pneumonia), среднетяжелой формы, стадия неполного разрешения. Диагноз был установлен на основании лабораторных (лейкоцитоз крови с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ и С-реактивного белка), клинических (лихорадка, боли в груди, кашель и одышка), рентгенологических (в левом легком обнаружены инфильтративные изменения, бронхологически в верхне-долевом бронхе слева гнойный эндобронхит), бактериологических (рост культуры Klebsiella pneumonia в смывах из бронхов) и гистологических (колликвационный некроз и лейкоцитарная инфильтрация в легочной ткани, фибрин и организация экссудата в просвете альвеол) методов исследования (рис. 1). Исследование мокроты и промывных вод бронхов на туберкулез различными методами (люминесцентная микроскопия, бактериологический посев, метод Bactec, полимеразная цепная реакция, проба Манту и «квантифероновый тест») дало отрицательный результат. Посев мокроты и биоптата легкого на грибы (Candida и Aspergillus) роста не обнаружено. У больного выявлены следующие сопутствующие заболевания: 1) сахарный диабет 2-го типа, инсулинзависимый, тяжелое течение, стадия декомпенсации, диабетическая полинейропатия и нефропатия с ХБП 3Б стадии; 2) атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий, артериальная гипертония 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 степени, хроническая сердечная недостаточность 2Б степени, 3 функциональный класс; 3) ожирение 3 степени; 4) хроническая обструктивная болезнь легких 3 степени, смешанный (преимущественно обструктивный) тип, среднетяжелое течение, неполная ремиссия, дыхательная недостаточность 2-3 степени. ps2020s2.4htm00075.jpg Проводилась противовоспалительная, дезинтоксикационная, муко- и бронхолитическая, общеукрепляющая и антибактериальная терапия, коррекция сопутствующей патологии. До получения результата резистограммы из антибактериальных препаратов назначались амоксиклав и канамицин - без эффекта. После получения роста в диагностически значимом титре культуры Klebsiella pneumonia в смывах из бронхов проведен тест на чувствительность к АБП, была установлена резистентность (-) к гентамицину, амикацину, амоксиклаву, меропенему, ломефлоксацину, моксифлоксацину, ципрофлоксацину, офлоксацину и цефепиму; чувствительность (+) бактерии была сохранена только к линезолиду, погранично сохранена (+/-) - к кларитромицину. Для дальнейшего лечения пациент переведен в пульмонологическое отделение городской клинической больницы. Продолжил стационарное лечение в течение 28 дней, из АБП получал имипенем, кларитромицин и линезолид. Лечение дополнялось гормонотерапией, бронхоскопическими санациями и небулайзерной терапией. На фоне проводимой терапии отмечена частичная положительная клиническая динамика в виде снижения температуры тела до 38°C и уменьшения болевого синдрома, кровохарканье при этом сохранялось. Рентгенологически отмечена отрицательная динамика в виде нарастания инфильтративных изменений в левом легком, появления деструктивных изменений в верхней доле (S1-2) и в (S6) нижней доли (рис. 2). Ввиду осложненного течения пневмонии и недостаточного эффекта от проведенной терапии для дальнейшего лечения больной направлен в торакальное отделение республиканской клинической больницы, куда явился спустя 22 дня. В течение этого времени принимал на дому народные средства. В торакальном отделении продолжена антибактериальная (цефперазон, линезолид, кларитромицин/эритромицин) терапия, однократно выполнен бронхоальвеолярный лаваж, проведена массивная гемостатическая терапия по причине развившегося профузного легочного кровотечения с отхождением алой крови в объеме до 200 мл одномоментно. Рентгенологической динамики не отмечено. Выписан на 42-е сутки в удовлетворительном состоянии для дальнейшего долечивания в поликлинике по месту жительства. Через неделю после выписки у больного вновь появились субфебрилитет, продуктивный кашель с отхождением гнилостной мокроты с неприятным запахом в объеме до 500-800 мл/сут и кровохарканье. Самостоятельно обратился на консультацию к торакальному хирургу и был направлен в противотуберкулезный диспансер. В конце декабря 2017 г. больной госпитализирован повторно в дифференциально-диагностическое отделение ГКУЗ «Противотуберкулезный диспансер» МЗ КБР с диагнозом: множественные постпневмонические (Klebsiella pneumonia) абсцессы верхней доли (S1-2) и нижней доли (S6) левого легкого в фазе обострения, среднетяжелое течение, МКБ-10 (J85.2). ps2020s2.4htm00077.jpg На момент поступления в стационар отмечалась стабилизация сахарного диабета на фоне инсулинотерапии (сахар крови 7,8 ммоль/л). С учетом данных резистограммы сформирован режим антибиотикотерапии (доксициклин 200 мг/сут, азитромицин 500 мг/сут, линезолид 600 мг/сут), продолжена противовоспалительная и общеукрепляющая терапия. Данные объективного осмотра: телосложение гиперстеническое, повышенного питания - масса тела 96 кг, рост 173 см (индекс массы тела 32,1 кг/м2). Кожа бледная, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отеков нет, температура 38,2°C. Видимые слизистые оболочки бледные. Грудная клетка правильной формы. Одышка при минимальной физической нагрузке, ЧДД 20-23 в минуту. В левом легком дыхание жесткое, в верхние отделы не проводится, слева на верхушке выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧСС - 96 уд/мин, АД - 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Физиологические испражнения в норме. Данные лабораторного и инструментального обследования. В клиническом анализе крови при поступлении отмечался незначительный лейкоцитоз (12,5 ∙ 109) и анемия (Hb 99 г/л), в остальном - без существенных отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови повышен С-реактивный белок (28 мг/л) и снижен общий белок (53,5 г/л), в остальном - без существенных отклонений от нормы. Посев мокроты и смывов с бронхов на флору роста не дал. Спирометрия от 22.12.2017г.: ЖЕЛ в пределах нормы (4,85 л, 86%), ОФВ1 снижен (2,32 л, 56%). Электрокардиограмма от 22.12.2017 г.: Синусовый ритм с ЧСС 70/мин, ЭОС отклонена влево, гипертрофия правого желудочка, неполная блокада ЛНПГ. На следующие сутки после госпитализации у больного отмечен рецидив профузного легочного кровотечения объемом 300 мл (Hb 78 г/л), потребовавший проведения интенсивного курса гемостатической терапии и временной эндоскопической клапанной бронхоблокации левого верхнедолевого бронха (ВДБ) в экстренном порядке. Фибробронхоскопия от 23.12.2017 г.: продолжающееся легочное кровотечение, источник - Б1-3 левого легкого. Левосторонний, ограниченный ВДБ, гнойный эндобронхит на фоне диффузного катарального трахеобронхита. С целью гемостаза левый ВДБ обтурирован клапанным бронхоблокотаром № 13 (Медланг, рег.уд. № ФСР 2011/12768 от 28.12.2011г., Россия). Фибробронхоскопия от 28.12.2017 г.: диффузный катаральный эндобронхит, состояние после клапанной бронхоблокации левого ВДБ, признаков легочного кровотечения нет. Бронхоблокатор удален. Из лучевых методов исследования были выполнены: рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в прямой и боковой проекции, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ОГК и селективная бронхография. На фоне месячного контролируемого лечения отмечена положительная клиническая динамика в виде уменьшения одышки, нормализации температуры тела и купирования легочного кровотечения. При динамическом рентгенологическом обследовании отмечено незначительное рассасывание и отграничение инфильтративных изменений в S6 левого легкого, сохранение деструктивных изменений в верхней доле левого легкого в прежнем объеме. После обследования и интенсивного курса терапии тактика ведения больного обсуждена на мультидисциплинарном консилиуме. Ввиду рецидивирующего течения воспалительного процесса в левом легком и сохраняющихся полостей распада в верхней доле определены показания к проведению планового оперативного вмешательства в объеме дренирования абсцесса легкого чрезбронхиальным способом. От резекционных хирургических методов лечения решено воздержаться по причине отягощенного коморбидного фона больного и высокого риска послеоперационных осложнений. Течение и особенности оперативного вмешательства и послеоперационного периода. Для дренирования полостей абсцесса в легком решено было использовать полимерный катетер Фогарти (КПЭТ № 8F/3,5-400, Россия), позволяющий провести временную окклюзию дренирующего полость бронха путем раздувания баллона, в случае возникновения профузного легочного кровотечения. С целью уменьшения дискомфорта больного при проведении санаций абсцесса, местом для введения катетера выбрано пространство между 1-м и 2-м хрящевыми полукольцами трахеи. ps2020s2.4htm00079.jpg Одновременно с выполнением пункционной трахеостомии пациенту проведена фибробронхоскопия, при этом конец введенного через микротрахеостому катетера захвачен эндоскопическими щипцами «тип Аллигатор» и под визуальным контролем заведен в субсегментарный бронх, дренирующий полости в левом легком. При рентгеноскопическом контроле зафиксировано положение конца катетера в полости абсцесса, после чего катетер фиксирован обвивным швом к коже шеи (рис. 3). С целью контроля положения катетера в трахео-бронхиальном дереве и исключения его миграции на следующие сутки после хирургического вмешательства выполнена МСКТ ОГК (рис. 4, 5). В отделении в течение 4 дней после операции проводились промывания полости абсцесса легкого через катетер 3 раза в день растворами хлоргексидина и фурацилина, после чего в него вводились протеолитические ферменты и муколитики. На 5-е сутки после операции пациент выписан из отделения в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного лечения у хирурга по месту жительства, были даны четкие рекомендации по выполнению санаций и уходу за катетером. ps2020s2.4htm00081.jpg Повторно больной обследован через 1,5 мес после катетеризации абсцесса легкого: общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, в течение 2 недель (со слов больного) мокрота слизистая в минимальном количестве, отмечается незначительная мацерация кожи шеи вокруг катетера. Катетер удален, больной направлен на контрольное рентгенологическое обследование. ps2020s2.4htm00083.jpg Выполнена МСКТ ОГК, на которой отмечена положительная динамика в виде формирования грубого линейного ячеистого участка пневмофиброза в верхней доле левого легкого, закрытие полостей распада и рассасывания инфильтрации (рис. 6). Выводы Комплексный персонифицированный подход к лечению пациента с осложненным течением абсцедирующей пневмонии и отягощенным коморбидным фоном позволил добиться стабилизации гнойно-некротического процесса в легком путем контролируемой антибиотикотерапии и с помощью этапных миниинвазивных хирургических вмешательств. Применение эндоскопической клапанной бронхоблокации способствовало стабильному гемостазу на пике легочного кровотечения. Выполнение следующего этапа хирургического лечения, направленного на санацию полостей в легком с их последующим закрытием, с использованием чрезтрахеобронхиальной катетеризации абсцесса на фоне эффективной комбинации антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде в совокупности привели к успеху. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело финансовой поддержки.

About the authors

N. N. Kamynina

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department”

N. A. Samorodov

State Public Health Institution “Tuberculosis Dispensary» of the Ministry of Health of the Kabardino-Balkarian Republic

J. Kh. Sabanchieva

Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekova

Email: sabanchiyeva@mail.ru

S. V. Shmeleva

Moscow State University of Technology and Management named after K. G. Razumovsky

References

Statistics