Полный текст

Введение Одной из самых актуальных проблем со стороны бронхолегочной патологии является пневмония. Несмотря на появление новых эффективных антибактериальных препаратов, пневмония остается чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием [1, 2]. По количеству летальных случаев пневмония стоит на первом месте среди всех инфекционных заболеваний, в 20-25% случаев является причиной смерти и занимает пятое место среди ее причин [3-9]. За последние несколько лет регистрируется постоянный рост заболеваемости пневмонией во всех возрастных группах, а также наблюдается тенденция к увеличению числа больных с острыми гнойными деструктивными процессами в легких, к которым относятся деструктивная пневмония и острый абсцесс легкого [3]. У больных пневмонией наиболее частым гнойным осложнением легких является острый абсцесс легкого, что составляет в среднем 4-7% [10]. Сохранение высокой частоты острых гнойно-деструктивных заболеваний легких обусловлено рядом причин, включая несвоевременную диагностику заболевания, которое в ранней стадии протекает в виде острой респираторной инфекции, позднюю госпитализацию и трудности определения лечебной тактики ведения таких пациентов [11]. Лечение, как правило, начинают с интенсивной комплексной консервативной терапии. Показанием к операции считают отсутствие эффекта от этого лечения, хронизацию процесса, наступающую в сроки от 6 до 14 недель с момента заболевания, наличие угрожающих жизни осложнений [12]. После высокотравматичных оперативных вмешательств временная инвалидизация отмечается в 30-40% случаев, а стойкая потеря трудоспособности - у 7,1-9,7% больных [13]. Известная роль бронхиального аппарата как мощной дренажной системы, предохраняющей легкое от интраканаликулярного распространения патологического процесса, обусловливает актуальность изучения новых способов санации полостей распада в легких [14]. С учетом анатомических особенностей бронхолегочной системы наиболее предпочтительным является восстановление проходимости бронхов методами бронхологической санации. Однако в ряде случаев возникают условия, когда их разрешение требует проведения санационных мероприятий через грудную стенку, с использованием приемов «малой легочной хирургии» [15]. Несмотря на значительные успехи в лечении, летальность при этой патологии достигает 10%, а проблема деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого освещена в настоящее время в небольших количествах работ, которые основаны на единичных наблюдениях [16-18]. Вышеперечисленное требует разработки оптимального алгоритма лечения деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого с использованием миниинвазивных хирургических методик, что обеспечит более раннее закрытие полостей распада в легком и сократит срок лечения больных. Описание клинического случая В диагностическое отделение противотуберкулезного диспансера поступил больной А. 64 лет, с жалобами на повышение температуры тела до 40°C, одышку, боли в грудной клетке слева и кровохарканье. Из анамнеза известно, что в течение 10 дней лечился на дому цефтриаксоном и левофлоксацином без эффекта. При дообследовании клинико-лабораторными, лучевыми методами был установлен диагноз: внегоспитальная пневмония, левосторонняя верхне-долевая локализация (возбудитель - Klebsiella pneumonia), среднетяжелой формы, стадия неполного разрешения. Диагноз был установлен на основании лабораторных (лейкоцитоз крови с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ и С-реактивного белка), клинических (лихорадка, боли в груди, кашель и одышка), рентгенологических (в левом легком обнаружены инфильтративные изменения, бронхологически в верхне-долевом бронхе слева гнойный эндобронхит), бактериологических (рост культуры Klebsiella pneumonia в смывах из бронхов) и гистологических (колликвационный некроз и лейкоцитарная инфильтрация в легочной ткани, фибрин и организация экссудата в просвете альвеол) методов исследования (рис. 1). Исследование мокроты и промывных вод бронхов на туберкулез различными методами (люминесцентная микроскопия, бактериологический посев, метод Bactec, полимеразная цепная реакция, проба Манту и «квантифероновый тест») дало отрицательный результат. Посев мокроты и биоптата легкого на грибы (Candida и Aspergillus) роста не обнаружено. У больного выявлены следующие сопутствующие заболевания: 1) сахарный диабет 2-го типа, инсулинзависимый, тяжелое течение, стадия декомпенсации, диабетическая полинейропатия и нефропатия с ХБП 3Б стадии; 2) атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий, артериальная гипертония 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 степени, хроническая сердечная недостаточность 2Б степени, 3 функциональный класс; 3) ожирение 3 степени; 4) хроническая обструктивная болезнь легких 3 степени, смешанный (преимущественно обструктивный) тип, среднетяжелое течение, неполная ремиссия, дыхательная недостаточность 2-3 степени. ps2020s2.4htm00075.jpg Проводилась противовоспалительная, дезинтоксикационная, муко- и бронхолитическая, общеукрепляющая и антибактериальная терапия, коррекция сопутствующей патологии. До получения результата резистограммы из антибактериальных препаратов назначались амоксиклав и канамицин - без эффекта. После получения роста в диагностически значимом титре культуры Klebsiella pneumonia в смывах из бронхов проведен тест на чувствительность к АБП, была установлена резистентность (-) к гентамицину, амикацину, амоксиклаву, меропенему, ломефлоксацину, моксифлоксацину, ципрофлоксацину, офлоксацину и цефепиму; чувствительность (+) бактерии была сохранена только к линезолиду, погранично сохранена (+/-) - к кларитромицину. Для дальнейшего лечения пациент переведен в пульмонологическое отделение городской клинической больницы. Продолжил стационарное лечение в течение 28 дней, из АБП получал имипенем, кларитромицин и линезолид. Лечение дополнялось гормонотерапией, бронхоскопическими санациями и небулайзерной терапией. На фоне проводимой терапии отмечена частичная положительная клиническая динамика в виде снижения температуры тела до 38°C и уменьшения болевого синдрома, кровохарканье при этом сохранялось. Рентгенологически отмечена отрицательная динамика в виде нарастания инфильтративных изменений в левом легком, появления деструктивных изменений в верхней доле (S1-2) и в (S6) нижней доли (рис. 2). Ввиду осложненного течения пневмонии и недостаточного эффекта от проведенной терапии для дальнейшего лечения больной направлен в торакальное отделение республиканской клинической больницы, куда явился спустя 22 дня. В течение этого времени принимал на дому народные средства. В торакальном отделении продолжена антибактериальная (цефперазон, линезолид, кларитромицин/эритромицин) терапия, однократно выполнен бронхоальвеолярный лаваж, проведена массивная гемостатическая терапия по причине развившегося профузного легочного кровотечения с отхождением алой крови в объеме до 200 мл одномоментно. Рентгенологической динамики не отмечено. Выписан на 42-е сутки в удовлетворительном состоянии для дальнейшего долечивания в поликлинике по месту жительства. Через неделю после выписки у больного вновь появились субфебрилитет, продуктивный кашель с отхождением гнилостной мокроты с неприятным запахом в объеме до 500-800 мл/сут и кровохарканье. Самостоятельно обратился на консультацию к торакальному хирургу и был направлен в противотуберкулезный диспансер. В конце декабря 2017 г. больной госпитализирован повторно в дифференциально-диагностическое отделение ГКУЗ «Противотуберкулезный диспансер» МЗ КБР с диагнозом: множественные постпневмонические (Klebsiella pneumonia) абсцессы верхней доли (S1-2) и нижней доли (S6) левого легкого в фазе обострения, среднетяжелое течение, МКБ-10 (J85.2). ps2020s2.4htm00077.jpg На момент поступления в стационар отмечалась стабилизация сахарного диабета на фоне инсулинотерапии (сахар крови 7,8 ммоль/л). С учетом данных резистограммы сформирован режим антибиотикотерапии (доксициклин 200 мг/сут, азитромицин 500 мг/сут, линезолид 600 мг/сут), продолжена противовоспалительная и общеукрепляющая терапия. Данные объективного осмотра: телосложение гиперстеническое, повышенного питания - масса тела 96 кг, рост 173 см (индекс массы тела 32,1 кг/м2). Кожа бледная, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отеков нет, температура 38,2°C. Видимые слизистые оболочки бледные. Грудная клетка правильной формы. Одышка при минимальной физической нагрузке, ЧДД 20-23 в минуту. В левом легком дыхание жесткое, в верхние отделы не проводится, слева на верхушке выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧСС - 96 уд/мин, АД - 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Физиологические испражнения в норме. Данные лабораторного и инструментального обследования. В клиническом анализе крови при поступлении отмечался незначительный лейкоцитоз (12,5 ∙ 109) и анемия (Hb 99 г/л), в остальном - без существенных отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови повышен С-реактивный белок (28 мг/л) и снижен общий белок (53,5 г/л), в остальном - без существенных отклонений от нормы. Посев мокроты и смывов с бронхов на флору роста не дал. Спирометрия от 22.12.2017г.: ЖЕЛ в пределах нормы (4,85 л, 86%), ОФВ1 снижен (2,32 л, 56%). Электрокардиограмма от 22.12.2017 г.: Синусовый ритм с ЧСС 70/мин, ЭОС отклонена влево, гипертрофия правого желудочка, неполная блокада ЛНПГ. На следующие сутки после госпитализации у больного отмечен рецидив профузного легочного кровотечения объемом 300 мл (Hb 78 г/л), потребовавший проведения интенсивного курса гемостатической терапии и временной эндоскопической клапанной бронхоблокации левого верхнедолевого бронха (ВДБ) в экстренном порядке. Фибробронхоскопия от 23.12.2017 г.: продолжающееся легочное кровотечение, источник - Б1-3 левого легкого. Левосторонний, ограниченный ВДБ, гнойный эндобронхит на фоне диффузного катарального трахеобронхита. С целью гемостаза левый ВДБ обтурирован клапанным бронхоблокотаром № 13 (Медланг, рег.уд. № ФСР 2011/12768 от 28.12.2011г., Россия). Фибробронхоскопия от 28.12.2017 г.: диффузный катаральный эндобронхит, состояние после клапанной бронхоблокации левого ВДБ, признаков легочного кровотечения нет. Бронхоблокатор удален. Из лучевых методов исследования были выполнены: рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в прямой и боковой проекции, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ОГК и селективная бронхография. На фоне месячного контролируемого лечения отмечена положительная клиническая динамика в виде уменьшения одышки, нормализации температуры тела и купирования легочного кровотечения. При динамическом рентгенологическом обследовании отмечено незначительное рассасывание и отграничение инфильтративных изменений в S6 левого легкого, сохранение деструктивных изменений в верхней доле левого легкого в прежнем объеме. После обследования и интенсивного курса терапии тактика ведения больного обсуждена на мультидисциплинарном консилиуме. Ввиду рецидивирующего течения воспалительного процесса в левом легком и сохраняющихся полостей распада в верхней доле определены показания к проведению планового оперативного вмешательства в объеме дренирования абсцесса легкого чрезбронхиальным способом. От резекционных хирургических методов лечения решено воздержаться по причине отягощенного коморбидного фона больного и высокого риска послеоперационных осложнений. Течение и особенности оперативного вмешательства и послеоперационного периода. Для дренирования полостей абсцесса в легком решено было использовать полимерный катетер Фогарти (КПЭТ № 8F/3,5-400, Россия), позволяющий провести временную окклюзию дренирующего полость бронха путем раздувания баллона, в случае возникновения профузного легочного кровотечения. С целью уменьшения дискомфорта больного при проведении санаций абсцесса, местом для введения катетера выбрано пространство между 1-м и 2-м хрящевыми полукольцами трахеи. ps2020s2.4htm00079.jpg Одновременно с выполнением пункционной трахеостомии пациенту проведена фибробронхоскопия, при этом конец введенного через микротрахеостому катетера захвачен эндоскопическими щипцами «тип Аллигатор» и под визуальным контролем заведен в субсегментарный бронх, дренирующий полости в левом легком. При рентгеноскопическом контроле зафиксировано положение конца катетера в полости абсцесса, после чего катетер фиксирован обвивным швом к коже шеи (рис. 3). С целью контроля положения катетера в трахео-бронхиальном дереве и исключения его миграции на следующие сутки после хирургического вмешательства выполнена МСКТ ОГК (рис. 4, 5). В отделении в течение 4 дней после операции проводились промывания полости абсцесса легкого через катетер 3 раза в день растворами хлоргексидина и фурацилина, после чего в него вводились протеолитические ферменты и муколитики. На 5-е сутки после операции пациент выписан из отделения в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного лечения у хирурга по месту жительства, были даны четкие рекомендации по выполнению санаций и уходу за катетером. ps2020s2.4htm00081.jpg Повторно больной обследован через 1,5 мес после катетеризации абсцесса легкого: общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, в течение 2 недель (со слов больного) мокрота слизистая в минимальном количестве, отмечается незначительная мацерация кожи шеи вокруг катетера. Катетер удален, больной направлен на контрольное рентгенологическое обследование. ps2020s2.4htm00083.jpg Выполнена МСКТ ОГК, на которой отмечена положительная динамика в виде формирования грубого линейного ячеистого участка пневмофиброза в верхней доле левого легкого, закрытие полостей распада и рассасывания инфильтрации (рис. 6). Выводы Комплексный персонифицированный подход к лечению пациента с осложненным течением абсцедирующей пневмонии и отягощенным коморбидным фоном позволил добиться стабилизации гнойно-некротического процесса в легком путем контролируемой антибиотикотерапии и с помощью этапных миниинвазивных хирургических вмешательств. Применение эндоскопической клапанной бронхоблокации способствовало стабильному гемостазу на пике легочного кровотечения. Выполнение следующего этапа хирургического лечения, направленного на санацию полостей в легком с их последующим закрытием, с использованием чрезтрахеобронхиальной катетеризации абсцесса на фоне эффективной комбинации антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде в совокупности привели к успеху. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело финансовой поддержки.

Об авторах

Н. Н. Камынина

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Н. А. Самородов

ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер» МЗ КБР

Ж. Х. Сабанчиева

ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»

Email: sabanchiyeva@mail.ru

С. В. Шмелева

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет технологий и управления им. К.Г. Разумовского»

Список литературы

Статистика