Full Text

Введение Детский церебральный паралич (церебральный паралич, ДЦП) является наиболее частой причиной двигательных нарушений у детей [1, 2]. Частота встречаемости этого заболевания составляет от 2 до 3,1 на 1000 новорожденных [3, 4]. И если повреждения головного мозга при ДЦП не прогрессируют, то вторичные осложнения, в частности ортопедические проблемы (стойкие контрактуры, вывихи, деформации), при естественном течении заболевания появляются и развиваются по мере роста ребенка, что усугубляет нарушения двигательных возможностей вплоть до потери способности к самостоятельному передвижению [5-7]. Ортопедические осложнения ДЦП возникают преимущественно при спастических формах, которые составляют от 77 до 89% среди всех форм ДЦП [8-10]. Основными терапевтическими методами, способствующими развитию двигательных навыков у детей с ДЦП и направленными на предотвращение ортопедических осложнений, обусловленных ретракцией мышц, являются физическая терапия, консервативное ортопедическое лечение и антиспастическая терапия [7, 11-13]. Систематически проводимая многоуровневая ботулинотерапия позволяет снизить необходимость в оперативном ортопедическом лечении до 47% от наблюдаемой популяции детей со спастическими формами ДЦП [14]. Необходимость коррекции ортопедических осложнений регулярно возникает и имеет целью восстановление полноценной амплитуды движений и правильных анатомических взаимоотношений в суставах, возвращение двигательных возможностей, сниженных или потерянных вследствие вторичных ортопедических проблем, а в конечном итоге - соблюдение прав человека на достойный уровень качества жизни [1, 2, 5, 15, 16]. Учитывая системный характер поражения при церебральном параличе, современная концепция оперативного лечения вторичных ортопедических осложнений подразумевает выполнение многоуровневых ортопедических вмешательств (single-event multilevel orthopedic surgery, SEMLS) в двух и более анатомических областях, направленных на одномоментную коррекцию всех имеющихся ортопедических осложнений с последующим единым реабилитационным периодом для обеих нижних конечностей [17-19]. Специфика ортопедических нарушений у пациентов с неврологическими заболеваниями, в частности с церебральными параличами, продиктовала необходимость выделения данного направления в субспециальность «нейроортопедия» в нашем учреждении с целью не только концентрации таких пациентов в одном подразделении, но и создания гармоничного и взвешенного подхода при проведении лечения, планировании медицинских, организационных и экономических аспектов деятельности. Важным элементом явилось и системное проведение научных клинических исследований результатов такой хирургической деятельности. Концентрация медицинских, организационных и научных ресурсов была проведена в форме создания в 2016 г. Клиники нейроортопедии в ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г. А. Илизарова» Минздрава России по инициативе директора Центра профессора А. В. Губина и профессора Д. А. Попкова. Создание клиники и ее дальнейшая работа отражали ключевые позиции концепции Центра: возрастную и технологическую преемственность. Целью данного исследования явилась фактическая оценка прямых расходов на оперативное ортопедическое лечение пациентов с ДЦП, которым выполнялись различные типы многоуровневых ортопедических вмешательств в зависимости от комбинаций ортопедических нарушений. Материал и методы ps2020s1.4htm00027.jpg Для исследования и расчета прямых расходов на проведение ортопедического хирургического лечения были отобраны 315 случаев. Эти пациенты проходили хирургическое лечение в Клинике нейроортопедии и системных заболеваний Центра Илизарова в 2019 г. Во всех случаях цели оперативного лечения были достигнуты, и мы не наблюдали осложнений, связанных с конструктивными особенностями имплантов или реакциями на материал, из которого были изготовлены изделия. В исследование были включены все случаи пациентов с церебральным параличом, которым проводилось многоуровневое одномоментное оперативное лечение по государственной программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи (вид ВМП: реконструктивно-пластические операции на костях таза, верхних и нижних конечностях с использованием погружных или наружных фиксирующих устройств, синтетических и биологических остеозамещающих материалов). Были определены восемь типов многоуровневых вмешательств, для лечения по которым рассчитывались прямые расходы (табл. 1). Нами проводился анализ производственных расходов только в части прямых затрат на материалы, а именно: принимались во внимание стоимость использованных имплантов, медикаментов, расходных материалов, используемых для подготовки и проведения операции, расчетная средняя стоимость прямых расходов при пребывании в хирургическом отделении, а также стоимость лекарственных средств, расходных материалов и прочего при нахождении в палате интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде. Параметры прямых расходов, за исключением имплантов, не варьировали между моделями хирургического лечения и поэтому были взяты усредненными, соотнесенными с временными параметрами (длительность госпитализации, длительность наблюдения в отделении реанимации). При выборе имплантов мы исходили из принципа применения средств остеосинтеза, обеспечивающих первичную стабильность костных фрагментов в условиях остеопороза и дающих возможность дозированной осевой нагрузки оперированных конечностей в раннем послеоперационном периоде. Другими принципами подбора имплантов являлось их производство из титанового сплава и цена. С точки зрения соотношения требуемых качественных параметров и цены использовались импланты отечественного производства - набор имплантатов для ортопедии «Ортокид» (ООО «Метис», г. Томск, производитель - ООО «Остеосинтез», г. Рыбинск), а также импланты для остеосинтеза Double Medical Technology Inc. (Xiamen, Китай). При изучении прямых расходов на проведение ортопедического хирургического лечения пациентов с ДЦП, помимо фактической ситуации (Модель расчета 1), моделировались следующие условия: -проведение одноуровневых вмешательств, когда все элементы операции, требующие применения имплантов, выполняются в рамках отдельных многократных госпитализаций для дробного хирургического лечения с использованием вышеуказанных имплантов (Модель 2); -проведение многоуровневых вмешательств с применением наиболее распространенных импортных имплантов (Модель 3), показанных к применению при рассматриваемой патологии, имеющих высокую устойчивую репутацию, представленных на российском рынке, которые наше учреждение также использует при иных показаниях в реконструктивной хирургии конечностей (импланты и инструменты для остеосинтеза, Synthes GmbH, Oberdorf, Швейцария). Производились расчеты прямых материальных расходов для каждой модели и их вариантов суммарно, а также в среднем на один случай. Кроме того, данные расходы сопоставлялись (в процентах) с нормативом финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по группе 53 согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» после вычета заработной платы и начислений на оплату труда. В нашем учреждении по группе 53 на прямые и косвенные расходы рассчитана сумма 145 980,89 руб. на отдельный случай госпитализации. Кроме того, учитывая комплексный характер организации работы Клиники нейроортопедии в рамках федерального учреждения, нами была исследована аналитическая работа подразделения с точки зрения научной публикационной активности. Результаты ps2020s1.4htm00029.jpg Исследуемые показатели по моделям представлены в табл. 2-4. В табл. 2, представляющей фактические данные по госпитализации за 2019 г., проведенному лечению, использованным имплантам и прочим прямым расходам, но экстраполированные на финансовые условия, представленные в «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», отметим две особенности: -ни для одного типа операции расходы на импланты, являющиеся наиболее дорогой частью трат при лечении, не превышают 49% от всех прямых расходов; -оперативное лечение с типом операции 5 (сухожильно-мышечная пластика и двусторонний подтаранный артроэрез) является самым частым вмешательством и наименее дорогим с точки зрения стоимости имплантов. Такой тип вмешательства применяется у детей в возрастной категории от 5 до 9 лет и до развития тяжелых ортопедических осложнений, что подтверждает не только медицинскую, но и экономическую целесообразность оперативной коррекции истинных ортопедических нарушений на первоначальной стадии их эволюции. В остальных случаях расходы на импланты становятся существенными, варьируя от 26,5 до 48,3% от всех прямых расходов. ps2020s1.4htm00031.jpg ps2020s1.4htm00033.jpg Дальнейшее представление прямых расходов носит теоретический характер для данной выборки случаев (см. табл. 3 и 4). Раздельное выполнение операций (см. табл. 3) на каждом элементе ортопедической патологии в отдельной анатомической области за счет этапной госпитализации снижает относительный и абсолютный показатель расходов на импланты относительно всех прямых расходов. Однако при этом существенно увеличивается стоимость суммарных прямых расходов на один завершенный случай при лечении одного пациента разделением выполнения хирургических элементов на два этапа госпитализации. Напомним, что такой подход не рекомендуется с медицинской точки зрения. Мы также находим его неприемлемым и с деонтологических позиций. Анализируя результаты расчетов в табл. 3, можно отметить, что расходы на импортные импланты составляют в большинстве случаев более 50% прямых расходов, варьируя от 48,5 до 69,6%, за исключением типа операции 5, где расходы даже на зарубежные импланты крайне низки. Сравнение Моделей 1 и 3, за исключением типа 5 оперативного вмешательства, показало, что при использовании выбранных нами имплантов расходы на них варьировали от 9,4 до 21,4% от запланированных прямых и косвенных расходов по группе 53 при оказании ВМП, в то время как для имплантов, принятых для расчета для Модели 3, этот показатель варьировал от 18,1 до 55,6%. Теоретически, возможности снижения прямых расходов могут находиться и в области сокращения времени госпитализации. Расчеты показывают, что для Модели 1 сокращение госпитализации на один день обусловливает снижение прямых расходов в среднем на 1,47% (0,94-3,33% в зависимости от типа операции). Для Модели 3 эти расчеты дают среднее в 1,04% (0,53-3,32%). Естественно, что абсолютные значения расходов одного стационарного дня очень близки для всех моделей. С другой стороны, резерв в виде сокращения времени госпитализации не столь значителен, как влияние цены имплантов на общую сумму прямых расходов. Кроме того, специфика хирургического лечения нейроортопедических пациентов не подразумевает раннюю выписку из стационара, так как должна быть адаптирована окончательная гипсовая повязка, начата вертикализация пациента под контролем оперировавшего хирурга и инструктора лечебной физкультуры, родители должны освоить навыки ухода за ребенком и проведения простейшей послеоперационной реабилитации. Отметим еще один положительный аспект организации Клиники нейроортопедии в составе ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г. А. Илизарова» Минздрава России. Создание новых технологий, как и их адаптация в условиях системного подхода при оказании медицинской помощи, способствовало активной трансляции клинического опыта на различных информационных платформах. Проведение сравнительных исследований по анализу клинических, рентгеноанатомических, кинематических и кинетических особенностей у нейроортопедических пациентов, результатов хирургического лечения и фармакотерапевтического воздействия нашло свое отражение более чем в 25 публикациях за период 2014-2020 гг. в журналах со средним значением импакт-фактора не ниже 0,4 с цитированием от 1 до 5 на платформе Scopus и от 1 до 17 на платформе РИНЦ. Обсуждение Первоначально многоуровневые ортопедические вмешательства были предложены и доказали свою эффективность у пациентов с умеренными и средней степени тяжести двигательными нарушениями при церебральных параличах (уровни I-III GMFCS [15, 16, 20]). В последующем многоуровневый характер вмешательств оправдал себя и для пациентов с IV-V уровнем нарушений, когда коррекция вывихов бедра сочетается с устранением контрактур коленных и голеностопных суставов и деформаций стоп, что обеспечивает критически необходимую возможность пассивной вертикализации таких детей [21]. Преимущества многоуровневых вмешательств относятся как к медицинским аспектам: улучшение двигательных возможностей, улучшение условий для проведения реабилитационных мероприятий, использование ортезных изделий, вспомогательных средств [17], - так и к медико-социальным: сокращение количества и общего времени госпитализации пациентов, повышение удовлетворенности родителей и/или ухаживающих за пациентом, особенно в сравнении с ежегодно проводимыми, изолированными (на одной анатомической области) вмешательствами [17, 22]. Исследования экономической нагрузки при оказании помощи детям с ДЦП в историческом аспекте носили характер противопоставления консервативного и хирургического лечения [23, 24]. В настоящее время доказано, что превентивное патогенетическое лечение позволяет снизить экономическую нагрузку на государство, преимущественно за счет предотвращения развития вторичных ортопедических осложнений: для Тюменской области была показана ежегодная экономия бюджета 5 938 726 руб. при расчете на данные Регистра детей с ДЦП при систематическом и правильном проведении антиспастической терапии с абоботулотоксином А [25]. Известно, что медицинские расходы по программе Medicaid в США на детей с ДЦП в 15 раз выше, чем на детей без этого заболевания; при этом 59,8% этих расходов обусловлены оказанием помощи в медицинских учреждениях [26]. Интересно отметить, что расходы на медицинское обеспечение пациентов, потерявших способность к самостоятельному передвижению (исходно или вследствие развившихся ортопедических осложнений) становятся в 4,2 раза выше, чем у людей с церебральным параличом, способных к ходьбе со вспомогательными средствами или без них [26]. И если экономические преимущества многоуровневых вмешательств при ДЦП очевидны с точки зрения сокращения общего количества госпитализаций, общего времени, проведенного пациентом в хирургическом стационаре, времени нетрудоспособности ухаживающих родителей или родственников, то экономическое планирование этапа хирургического лечения должно учитывать объем и доступные средства финансирования такого стационарного лечения в федеральном бюджетном учреждении нашей страны, принимая во внимание увеличивающийся расход имплантов и препаратов. Моделирование прямых расходов в нашем исследовании при проведении лечения по программе многоуровневых ортопедических вмешательств показало, что с точки зрения финансовых расходов использование импортных имплантов нецелесообразно при наличии вполне качественных отечественных аналогов, которые обеспечивают требуемые ортопедические результаты [19, 21, 27]. Развитие направления нейроортопедии сопровождалось параллельной активизацией научной деятельности. Наши публикации в индексируемых журналах результатов клинических исследований, помимо заявления экспертного статуса медицинской организации, предоставляют возможность производителям медицинской техники и регуляторам обращения медицинских изделий оценить уровень доказательности клинической эффективности и безопасности применения медицинских изделий и технологий. Возможность использования данной информации позволяет, по нашему мнению, уменьшить транзакционные издержки для организаций реального сектора экономики, что, несомненно, влияет на конечную стоимость медицинского изделия. Заключение Мы полагаем, что выполнение оперативных вмешательств по коррекции ортопедических осложнений у пациентов с ДЦП оправдывает создание в рамках федерального центра структуры, направленной на решение вопросов субспециальности «нейроортопедия» с точки зрения гармоничного планирования и управления процессами научной и клинической работы и ее обеспечения. Современный подход, основанный на выполнении многоуровневых одномоментных ортопедических вмешательств, обоснован с медицинской точки зрения и в настоящее время оправдан в точки зрения экономического сопровождения этого рода лечебной деятельности федерального центра, специализирующегося на травматологии и ортопедии. Организация хирургического лечения при выполнении многоуровневых ортопедических вмешательств требует подбора имплантов специфических характеристик и не превышающих по расходам финансового обеспечения прямых затрат на данный лечебный процесс, что диктует необходимость скоординированной работы управленческих кадров и клиницистов разных уровней. Благодарность. Авторы выражают благодарность Фадеевой Юлии Павловне, Борзуновой Ольге Борисовне и Попковой Наталье Владимировне за помощь в подготовке данных к статье. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. V. Gubin

Ilizarov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopaedics of Ministry of Health; Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopaedics of Ministry of Health

E. N. Ovchinnikov

Ilizarov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopaedics of Ministry of Health

E. V. Goncharuk

Ilizarov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopaedics of Ministry of Health

N. I. Vasylieva

Ilizarov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopaedics of Ministry of Health

D. A. Popkov

Ilizarov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopaedics of Ministry of Health

Email: dpopkov@mail.ru

References

Statistics