Full Text

Введение В современной медицине остро стоит вопрос совершенствования кодирования заболеваемости и смертности [1-3]. Ученые отмечают, что проведение адекватной оценки заболеваемости и смертности возможно только с учетом верного кодирования отдельных нозологических форм и корректного во всех аспектах статистического учета данных состояний. Однако, когда начался активный переход на кодирование заболеваемости и смертности 1, проявился определенный спектр проблем, обусловленных недостаточным его качеством [4-7], что, по мнению исследователей, объяснялось несовпадением общепринятых в отечественной медицине формулировок диагнозов [8-11]. В современной медицине используется множество диагностических терминов, но они не всегда имеют терминологические аналоги в МКБ-10. Результатом этого становится произвольное использование кодов Международного кодификатора на территории Российской Федерации. При этом отмечается соответствие части терминов при сопоставлении с современными отечественными клиническими классификациями. В ряде же случаев отмечается повсеместное использование устаревших терминов [12-15]. В соответствии с опубликованным аналитическим обзором ВОЗ, посвященным различию показателей смертности между странами, данные различия были связаны прежде всего с разными принципами кодирования причин смерти. Кроме того, в данном отчете имелись сведения о нестандартных (отличных от предписанных МКБ) подходов к классификации основных причин смерти, что ввиду отсутствия аутопсии способствует неправильной оценке [16]. Целью исследования являлась оценка кодирования заболеваемости и смертности в системе Министерства внутренних дел (МВД) Российской Федерации, а также разработка мер, направленных на повышение эффективности кодирования. Материалы и методы Исследование проведено в период с 2017 по 2019 г. на базах медицинских организаций МВД Российской Федерации. В ходе исследования проведена оценка качества кодирования заболеваемости и смертности посредством анализа истории болезней/амбулаторных карт (n = 28 061). Размер, необходимый для получения достоверных результатов проводимого исследования, определяли по формуле Lopez-Jimenez [17]. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием открытых версий программы Excel и Statistica 6.0. Критический уровень значимости статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05, так как при этом вероятность различия составляла более 95%. Также был проведен корреляционный анализ показателей с определением коэффициента корреляции Спирмена [18]. Как указано выше, формулировка диагноза является заключительным этапом, отражающим результат медицинского вмешательства. Особая же роль отводится основному диагнозу, являющемуся причиной обращения пациента за медицинской помощью [19]. В ходе исследования проведена оценка частоты расхождения основных диагнозов. При анализе частоты расхождений было установлено, что в большинстве (80,5%) случаев ошибочно сформулированных диагнозов (n=5374) превалировали субъективные причины, способствовавшие неправильной формулировке основного диагноза, объективные причины выявлялись значительно реже (19,5%; р<0,05; рис. 1). ps202004.4htm00241.jpg Проведена также работа, связанная с анализом структуры неправильной формулировки диагноза, в ходе чего были выявлены основные ошибки оформления заключительного диагноза. В результате установлено, что наиболее распространенными были ошибки, связанные с нерубрифицированными и неверно рубрифицированными диагнозами (53,2%; n=2860). Так, практически в половине случаев отмечено наличие неправильного выделения основного заболевания (первоначальной причины смерти), осложнений основного заболевания (непосредственной причины смерти), сопутствующих заболеваний. Кроме того, в ряде случаев отсутствовала внутренняя логика, основанная на последовательности причинно-следственных связей в патогенезе, клинической и патологоанатомической картине заболевания. Также отмечено, что весьма часто первоначальная причина смерти заменялась непосредственной причиной смерти. Данный факт способствует значительному искажению статистики летальности. В 15,4% случаев имелись признаки неправильной формулировки, связанной с гипердиагностикой, а также с недостаточной прижизненной диагностикой. На втором месте по распространению - ошибка, обнаруживаемая в структуре неверной формулировки диагноза, происходящая из фактов применения малоинформативной терминологии (14,6%; n=785). Например, в некоторых случаях определенная нозологическая единица, у которой есть свой код МКБ-10, раскрыта не была. Нередки такие ошибки в отношении ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни и церебральных болезней. Таким образом, целесообразно говорить о значительном искажении показателей уровня заболеваемости и смертности. Следует говорить и об ошибках, которые касаются несоблюдения требований МКБ-10 (10,6%; n=568). Результатом таких ошибок становится использование в диагнозах формулировок и терминов, которые не соответствуют актуальной классификации. Следовательно, имеют место сложности с кодированием диагноза. Ряд ошибок кодирования связывался с неуточненной локализацией процесса (3,6%; n=195). На другие причины пришлось 2,6% (n=139; рис. 2). Таким образом, исходя из полученных данных, можно говорить о недостаточной корректности формулировки и кодирования диагнозов, в связи с чем значительно искажается реальная картина современной заболеваемости и смертности. Следующим этапом исследования стала оценка качества кодирования по основным классам заболеваний МКБ-10. Для каждого класса заболеваний МКБ-10 были выявлены наиболее типичные ошибки. В результате анализа качества кодирования было установлено, что правильное кодирование заболеваний и состояний встречалась в 80,9% случаев; в 19,1% случаев имелись те или иные ошибки кодирования. Структура качества кодирования по основным классам МКБ-10 приведена на рис. 3. Обсуждение По мнению исследователей, в современной медицине в ряде случаев присутствует значительное количество неуточненных диагнозов. В большинстве случаев это связывается с диагностикой определенной патологии, а не только с объективными проблемами. Так, исследователи приводят информацию о слабой осведомленности врачей-практиков в кодировании заболеваний и причин смерти, а также данные о недостаточно эффективном контроле верности кодирования заболеваемости и смертности [20-23]. По мнению авторов, повышение эффективности в области кодирования заболеваемости и смертности приобретает весьма высокую социальную значимость, в связи с чем должны быть предприняты меры, направленные на: -повышение эффективности лабораторных и инструментальных этапов диагностического поиска патологических процессов; -улучшение профессиональных качеств практикующих медицинских работников в отношении кодирования заболеваемости и смертности при работе по МКБ-10; -повышение уровня ответственности врачей-специалистов за качество проводимого кодирования заболеваемости и смертности, а также усиление эффективности контроля и его значительное ужесточение; -наличие практической востребованности достоверной информации, а также введение в практическую деятельность структурного подразделения, основной функцией которого являлась бы регулярная проверка правильности кодирования заболеваемости и смертности на всех уровнях [6, 24-26]. Сотрудничающим центром ВОЗ ведется работа над новой редакцией МКБ-10 (2014-2016), которая адаптирована к русскоязычной терминологии и включает все обновления ВОЗ. Экспертами центра, несмотря на длительность применения МКБ и видимую простоту ее использования, отмечается множество ошибок при кодировании диагностической информации [27-30]. Вероятно, причиной является явная сложность правил применения и методик кодирования МКБ. Результатом ошибок кодирования является искажение статистической отчетности, принятие неверных управленческих решений, а также снижение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Весомую помощь в работе с МКБ могут оказать автоматизированные системы кодирования [24, 25]. Оценка эффективности функциональной модели анализа статистики смертности при помощи автоматизированных систем показала, что использование автоматизированных систем способствует охвату всех аспектов статистики и комплексной оценке состояния смертности [25]. Исследователями предлагается ряд решений, направленных на повышение диагностической точности кодирования. В частности, активно внедряются различные методические рекомендации по работе с МКБ, предлагается включение обучения работе с классификацией в учебный курс студентов медицинских вузов, а также переход на автоматизированные системы кодирования. Необходимо также отметить, что в современных системах кодирования практически не встречаются методы математической лингвистики и новые методы математической статистики и новые методы математической статистики, не разрабатываются ни математический аппарат, ни алгоритмы, ни методические рекомендации, имеющие специфическую нацеленность на унификацию, формализацию и автоматизацию процесса кодирования диагноза по МКБ-10. Таким образом, существуют определенные предпосылки к использованию данных методов, что позволит повысить эффективность кодирования. Наиболее интересным направлением является использование методов лексического анализа и математической лингвистики в автоматизированной информационной системе поддержки кодирования по МКБ-10. Заключение Исследование показало, что наиболее распространенными были ошибки, связанные с нерубрифицированными и неверно рубрифицированными диагнозами. Вторая по распространенности ошибка в структуре неправильной формулировки диагноза связана с использованием малоинформативных терминов. Далее следовали ошибки, касающиеся несоблюдения требований МКБ-10 с неуточненной локализацией процесса и другими редко встречающимися причинами. Предложен ряд решений, направленных на повышение эффективности правильной формулировки диагнозов. Одним из наиболее перспективных направлений являются автоматизированные системы кодирования заболеваемости и смертности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. A. Berseneva

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

D. Yu. Mikhailov

The Clinical Hospital The Federal State Official Health Care Institution “The Medical Sanitary Unit of the Ministry of Internal Affairs of Russia on Moscow”

Email: mdudoc@mail.ru

Z. Kh. Agamov

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

References

Statistics