Полный текст

Введение В современной медицине остро стоит вопрос совершенствования кодирования заболеваемости и смертности [1-3]. Ученые отмечают, что проведение адекватной оценки заболеваемости и смертности возможно только с учетом верного кодирования отдельных нозологических форм и корректного во всех аспектах статистического учета данных состояний. Однако, когда начался активный переход на кодирование заболеваемости и смертности 1, проявился определенный спектр проблем, обусловленных недостаточным его качеством [4-7], что, по мнению исследователей, объяснялось несовпадением общепринятых в отечественной медицине формулировок диагнозов [8-11]. В современной медицине используется множество диагностических терминов, но они не всегда имеют терминологические аналоги в МКБ-10. Результатом этого становится произвольное использование кодов Международного кодификатора на территории Российской Федерации. При этом отмечается соответствие части терминов при сопоставлении с современными отечественными клиническими классификациями. В ряде же случаев отмечается повсеместное использование устаревших терминов [12-15]. В соответствии с опубликованным аналитическим обзором ВОЗ, посвященным различию показателей смертности между странами, данные различия были связаны прежде всего с разными принципами кодирования причин смерти. Кроме того, в данном отчете имелись сведения о нестандартных (отличных от предписанных МКБ) подходов к классификации основных причин смерти, что ввиду отсутствия аутопсии способствует неправильной оценке [16]. Целью исследования являлась оценка кодирования заболеваемости и смертности в системе Министерства внутренних дел (МВД) Российской Федерации, а также разработка мер, направленных на повышение эффективности кодирования. Материалы и методы Исследование проведено в период с 2017 по 2019 г. на базах медицинских организаций МВД Российской Федерации. В ходе исследования проведена оценка качества кодирования заболеваемости и смертности посредством анализа истории болезней/амбулаторных карт (n = 28 061). Размер, необходимый для получения достоверных результатов проводимого исследования, определяли по формуле Lopez-Jimenez [17]. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием открытых версий программы Excel и Statistica 6.0. Критический уровень значимости статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05, так как при этом вероятность различия составляла более 95%. Также был проведен корреляционный анализ показателей с определением коэффициента корреляции Спирмена [18]. Как указано выше, формулировка диагноза является заключительным этапом, отражающим результат медицинского вмешательства. Особая же роль отводится основному диагнозу, являющемуся причиной обращения пациента за медицинской помощью [19]. В ходе исследования проведена оценка частоты расхождения основных диагнозов. При анализе частоты расхождений было установлено, что в большинстве (80,5%) случаев ошибочно сформулированных диагнозов (n=5374) превалировали субъективные причины, способствовавшие неправильной формулировке основного диагноза, объективные причины выявлялись значительно реже (19,5%; р<0,05; рис. 1). ps202004.4htm00241.jpg Проведена также работа, связанная с анализом структуры неправильной формулировки диагноза, в ходе чего были выявлены основные ошибки оформления заключительного диагноза. В результате установлено, что наиболее распространенными были ошибки, связанные с нерубрифицированными и неверно рубрифицированными диагнозами (53,2%; n=2860). Так, практически в половине случаев отмечено наличие неправильного выделения основного заболевания (первоначальной причины смерти), осложнений основного заболевания (непосредственной причины смерти), сопутствующих заболеваний. Кроме того, в ряде случаев отсутствовала внутренняя логика, основанная на последовательности причинно-следственных связей в патогенезе, клинической и патологоанатомической картине заболевания. Также отмечено, что весьма часто первоначальная причина смерти заменялась непосредственной причиной смерти. Данный факт способствует значительному искажению статистики летальности. В 15,4% случаев имелись признаки неправильной формулировки, связанной с гипердиагностикой, а также с недостаточной прижизненной диагностикой. На втором месте по распространению - ошибка, обнаруживаемая в структуре неверной формулировки диагноза, происходящая из фактов применения малоинформативной терминологии (14,6%; n=785). Например, в некоторых случаях определенная нозологическая единица, у которой есть свой код МКБ-10, раскрыта не была. Нередки такие ошибки в отношении ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни и церебральных болезней. Таким образом, целесообразно говорить о значительном искажении показателей уровня заболеваемости и смертности. Следует говорить и об ошибках, которые касаются несоблюдения требований МКБ-10 (10,6%; n=568). Результатом таких ошибок становится использование в диагнозах формулировок и терминов, которые не соответствуют актуальной классификации. Следовательно, имеют место сложности с кодированием диагноза. Ряд ошибок кодирования связывался с неуточненной локализацией процесса (3,6%; n=195). На другие причины пришлось 2,6% (n=139; рис. 2). Таким образом, исходя из полученных данных, можно говорить о недостаточной корректности формулировки и кодирования диагнозов, в связи с чем значительно искажается реальная картина современной заболеваемости и смертности. Следующим этапом исследования стала оценка качества кодирования по основным классам заболеваний МКБ-10. Для каждого класса заболеваний МКБ-10 были выявлены наиболее типичные ошибки. В результате анализа качества кодирования было установлено, что правильное кодирование заболеваний и состояний встречалась в 80,9% случаев; в 19,1% случаев имелись те или иные ошибки кодирования. Структура качества кодирования по основным классам МКБ-10 приведена на рис. 3. Обсуждение По мнению исследователей, в современной медицине в ряде случаев присутствует значительное количество неуточненных диагнозов. В большинстве случаев это связывается с диагностикой определенной патологии, а не только с объективными проблемами. Так, исследователи приводят информацию о слабой осведомленности врачей-практиков в кодировании заболеваний и причин смерти, а также данные о недостаточно эффективном контроле верности кодирования заболеваемости и смертности [20-23]. По мнению авторов, повышение эффективности в области кодирования заболеваемости и смертности приобретает весьма высокую социальную значимость, в связи с чем должны быть предприняты меры, направленные на: -повышение эффективности лабораторных и инструментальных этапов диагностического поиска патологических процессов; -улучшение профессиональных качеств практикующих медицинских работников в отношении кодирования заболеваемости и смертности при работе по МКБ-10; -повышение уровня ответственности врачей-специалистов за качество проводимого кодирования заболеваемости и смертности, а также усиление эффективности контроля и его значительное ужесточение; -наличие практической востребованности достоверной информации, а также введение в практическую деятельность структурного подразделения, основной функцией которого являлась бы регулярная проверка правильности кодирования заболеваемости и смертности на всех уровнях [6, 24-26]. Сотрудничающим центром ВОЗ ведется работа над новой редакцией МКБ-10 (2014-2016), которая адаптирована к русскоязычной терминологии и включает все обновления ВОЗ. Экспертами центра, несмотря на длительность применения МКБ и видимую простоту ее использования, отмечается множество ошибок при кодировании диагностической информации [27-30]. Вероятно, причиной является явная сложность правил применения и методик кодирования МКБ. Результатом ошибок кодирования является искажение статистической отчетности, принятие неверных управленческих решений, а также снижение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Весомую помощь в работе с МКБ могут оказать автоматизированные системы кодирования [24, 25]. Оценка эффективности функциональной модели анализа статистики смертности при помощи автоматизированных систем показала, что использование автоматизированных систем способствует охвату всех аспектов статистики и комплексной оценке состояния смертности [25]. Исследователями предлагается ряд решений, направленных на повышение диагностической точности кодирования. В частности, активно внедряются различные методические рекомендации по работе с МКБ, предлагается включение обучения работе с классификацией в учебный курс студентов медицинских вузов, а также переход на автоматизированные системы кодирования. Необходимо также отметить, что в современных системах кодирования практически не встречаются методы математической лингвистики и новые методы математической статистики и новые методы математической статистики, не разрабатываются ни математический аппарат, ни алгоритмы, ни методические рекомендации, имеющие специфическую нацеленность на унификацию, формализацию и автоматизацию процесса кодирования диагноза по МКБ-10. Таким образом, существуют определенные предпосылки к использованию данных методов, что позволит повысить эффективность кодирования. Наиболее интересным направлением является использование методов лексического анализа и математической лингвистики в автоматизированной информационной системе поддержки кодирования по МКБ-10. Заключение Исследование показало, что наиболее распространенными были ошибки, связанные с нерубрифицированными и неверно рубрифицированными диагнозами. Вторая по распространенности ошибка в структуре неправильной формулировки диагноза связана с использованием малоинформативных терминов. Далее следовали ошибки, касающиеся несоблюдения требований МКБ-10 с неуточненной локализацией процесса и другими редко встречающимися причинами. Предложен ряд решений, направленных на повышение эффективности правильной формулировки диагнозов. Одним из наиболее перспективных направлений являются автоматизированные системы кодирования заболеваемости и смертности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Е. А. Берсенева

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Д. Ю. Михайлов

Клинический госпиталь ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве»

Email: mdudoc@mail.ru

З. Х. Агамов

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Список литературы

Статистика