Full Text

Введение Раннее выявление и модификация ведущих факторов риска (ФР), таких как артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, избыточная масса тела, ожирение улучшает краткосрочный и долгосрочный прогноз, что обусловливает необходимость оценки суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР) и его уменьшение за счёт раннего обнаружения, поскольку развитие заболеваний атеросклеротического генеза манифестирует до клинических проявлений первых симптомов и признаков. С точки зрения профилактической медицины интерес представляют социальные факторы, а именно уровень образования [1, 2], поскольку он ассоциирован с риском развития ФР, неблагоприятным течением заболевания и может оказывать влияние на восприимчивость и эффективность профилактических мероприятий. Отмечено, что лица, имеющие более высокое социально-экономическое положение с более высоким уровнем образования, чаще проходят профилактические осмотры и следуют рекомендациям врача, что ассоциировано с меньшей встречаемостью у них ФР, хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и более высокой приверженности здоровому образу жизни [3, 4]. Становится очевидным, что ССР определяется не только совокупностью «классических» ФР, но и таким новыми факторами, как уровень образования, что, безусловно, актуально для людей с низким и умеренным ССР [5-8]. Менделевское рандомизационное исследование предположило причинно-следственную связь между низким образованием и дебютом ишемической болезни сердца (ИБС), а такие факторы, как табакокурение, высокий индекс массы тела и гиперлипидемия, являются потенциальными механизмами, объясняющими эту связь [9]. Эти данные способствуют нарастанию интереса к важности образовательного ценза в профилактике развития ССЗ и их осложнений, поскольку он может представлять эффективную мишень для профилактических и терапевтических мероприятий. Вышесказанное послужило основанием для изучения распространённости ФР и оценки ССР в современной популяции мужчин и женщин молодого и среднего возраста в зависимости от образовательного градиента, а также гендерных особенностей данной взаимосвязи. Цель - оценить частоту ФР, ведущих ХНИЗ, общий ССР и их ассоциацию с уровнем образования у лиц молодого и среднего возраста, обратившихся для проведения профилактического медицинского осмотра. Материалы и методы Одномоментное одноцентровое сравнительное исследование проводилось в рамках профилактического медицинского осмотра на открытой городской популяции лиц женского и мужского пола в возрасте 25-59 лет. Выбор нижней границы возраста 25 лет объясняется общепринятым периодом окончания формирования статуса образования, 59 лет составляют верхнюю границу среднего возраста [10]. Репрезентативные выборки сравниваемых групп женщин и мужчин по образовательному градиенту создавались с помощью таблиц случайных чисел, основываясь на перечне участников профилактического осмотра: по 286 женщин с высшим образованием и 745 - со средним образованием: по 156 мужчин с высшим образованием и 59 - со средним образованием. Критерии включения в исследование: пациенты обоего пола; минимальный возраст 25 лет, максимальный возраст 59 лет; подтверждение добровольного участи в исследовании в письменном виде. Критерии невключения: любое ХНИЗ тяжёлой степени или в период декомпенсации; алкогольная или наркотическая зависимость; текущее участие в клиническом исследовании; невозможность ознакомиться с формой информированного согласия для пациента и понять процедуры исследования. Высокий уровень образования рассматривался в случае наличия у человека высшего образования, средний - средне-специального или среднего. Всем пациентам проводился сбор анамнеза, общепринятый физикальный осмотр, включавший измерение массы тела, роста, расчёт индекса массы (ИМТ) тела по формуле Кеттле, измерение артериального давления (АД), ЧСС. Сведения о факторах риска, анамнезе заболеваний, сопутствующей патологии были получены из данных опроса и предоставленной медицинской документации. Показатель ИМТ < 25 кг/м² отражал нормальную, 25,0-29,9 кг/м² - избыточную массу тела, ≥ 30 кг/м² - ожирение [11]. Гиперхолестеринемия определялась при значении общего холестерина > 4,9 ммоль/л [12]. ССР определяли по шкале Систематической оценки коронарного риска (SCORE) у лиц в возрасте 40 лет и старше, по шкале относительного риска - у лиц в возрасте 25-39 лет. Пациентов, выкуривающих хотя бы 1 сигарету в день или бросивших курить менее 1 года назад, относили к регулярно курящим [13-16]. Артериальная гипертензия (АГ) подтверждалась при значении АД ≥ 140/90 мм рт. ст., определяемого при осмотре пациента в кабинете врача, ≥ 135/95 мм рт. ст. - при измерении в домашних условиях не менее 3 раз на двух руках. Критериями целевого АД рассматривали значения согласно российским клиническим рекомендациям 2020 г. [15]. Подтверждение диагноза ИБС осуществлялось при типичных клинических симптомах, перенесённом ранее инфаркте миокарда [16], сахарного диабета - на основании клинико-анамнестических, лабораторных данных, заключения эндокринолога [17]. Лечение АГ, ИБС, сахарного диабета, гиперхолестеринемии при их наличии проводилось в соответствии с клиническими рекомендациям и не подвергалось коррекции в течение месяца до момента подписания согласия на участие в исследовании. Лабораторное обследование проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi-902, 912» («Roche Diagnostics») по общепринятым методикам. Протокол исследования утверждён Этическим комитетом РНИМУ им. Н. И. Пирогова (протокол № 178 от 22.10.2018). Статистический и графический анализ полученных результатов выполнены с применением стандартных программ «Statistica v. 10» («Statsoft»), «Microsoft Office 2021» («Microsoft»). Использованы ранговый U-критерий Манна-Уитни, критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса, применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Ассоциации между ФР и уровнем образования оценивали с применением модели логистической регрессии. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего p < 0,05. Результаты В исследование включены 1246 пациентов: 214 (17,2%) мужчин и 1032 (82,8%) женщин, проходивших профилактический медицинский осмотр. Возраст пациентов составил 40,4 ± 9,2 года, медиана - 40 (33; 47) лет. Возраст мужчин составил 38,6 ± 9,8 года, женщин - 40,8 ± 9,02 года. Высшее образование имелось у 442 (35,4%) пациентов, среднее - у 804 (64,6%), суточный график работы - у 736 (59,1%), 5-дневный график работы без ночной смены - у 510 (40,9%). Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от возраста представлена в таблице. При парной ранговой корреляции Спирмана выявлена прямая связь высшего образования с отказом от курения (p = 0,001; r = 0,33), отрицательная - с курением (p = 0,001; r = -0,23) и ИМТ (p = 0,040; r = -0,58). При логистическом регрессионном анализе подтверждена ассоциация между высшим образованием и отказом от курения (p = 0,001, ОШ = 3,98; 95% ДИ 2,53-6,27). Среднее образование ассоциировалось с курением (p = 0,001; ОШ = 2,74; 95% ДИ 2,13-3,54) и ожирением (p = 0,044; ОШ = 2,74; 95% ДИ 1,02-4,20). ps2022s1.4htm00067.jpg У лиц в возрасте 25-44 лет установлена положительная корреляционная связь высшего образования с отказом от курения (p = 0,001; r = 0,28), отрицательная - с курением (p = 0,001; r = -0,26) и очень высоким ССР (p = 0,047; r = -0,70). При логистическом регрессионном анализе выявлена ассоциация высшего образования с отказом от курения (p = 0,001; ОШ = 3,39; 95% ДИ 1,98-5,80), среднего образования - с курением (p = 0,001; ОШ = 3,11; 95% ДИ 2,29-4,23). У лиц в возрасте 45-59 лет выявлена связь между высшим образованием и отказом от курения (p = 0,001; r = 0,41), отрицательная - между курением (p = 0,002; r = -0,15). При логистическом регрессионном анализе была подтверждена ассоциация между высшим образованием и отказом от курения (p = 0,001; ОШ = 5,66; 95% ДИ 2,38-13,48), между средним образованием и курением (p = 0,002; ОШ = 2,07; 95% ДИ 1,31-3,28). У лиц женского пола установлена положительная корреляционная связь высшего образования с избыточной массой тела (p = 0,001; r = 0,12), низкого ССР - с дневным графиком работы (p = 0,001; r = 0,22) и отрицательная связь ССР с избыточной массой тела (p = 0,001; r = -0,42). При логистическом регрессионном анализе была подтверждена ассоциация высшего образования с избыточной массой тела (p = 0,001; ОШ = 1,76; 95% ДИ 1,33-2,33); низкого ССР - с дневным графиком работы (p = 0,001; ОШ = 3,26; 95% ДИ 2,33-4,56). Кроме того, низкий ССР ассоциировался с женским полом именно в группе лиц с высшим образованием (p = 0,001; ОШ = 3,48; 95% ДИ 1,89-6,41), что не наблюдалось среди лиц мужского пола. У лиц мужского пола выявлена положительная корреляционная связь среднего образования с курением (p = 0,036; r = 0,14), избыточной массой тела (p = 0,002; r = 0,21), очень высокого ССР - с уровнем холестерина (p = 0,001; r = 0,79), при логистическом регрессионном анализе подтверждена ассоциация среднего образования с избыточной массой тела (p = 0,003; ОШ = 2,83; 95% ДИ 1,43-5,65). Обсуждение В последние годы активно обсуждается многофакторный подход к профилактике развития ФР и ХНИЗ, распространённость которых нередко определяется социальными условиями, среди которых наиболее широко используется образовательный ценз в эпидемиологических исследованиях [18, 19]. Согласно нашим данным у 58,4% лиц в возрасте 25-59 лет был умеренный ССР, встречаемость которого имела тенденцию к нарастанию среди пациентов со средним образованием, как среди женщин (р = 0,283), так среди и мужчин (р = 0,106). Очень высокий риск выявлен в 3,7% случаев, он в 2 раза чаще встречался среди лиц среднего возраста (5,6%), чем молодого возраста (2,9%), что вполне закономерно. Низкий ССР имелся у 31,8% пациентов. Установлена гендерная обусловленность низкого ССР, а именно его превалирование у женщин с высшим образованием (р = 0,034) по сравнению с пациентами женского пола со средним образованием, что не наблюдалось у мужчин (р = 0,109). Среди анализируемых традиционных ФР в исследуемой нами популяции курение и избыточная масса тела оказались наиболее частыми. Распространённость курения в нашей стране достигла среди мужчин 29-45%, среди женщин - 15% [20], приводя к высокой летальности в возрасте 35-69 лет [21]. В исследовании норвежских авторов было показано, что курение оказалось ведущим фактором преждевременной смерти для лиц, имеющих одинаковый уровень образования, чем для их не курящих сверстников с тем же уровнем образования [22]. Среди участников нашего исследования чаще курили мужчины. В молодом возрасте курили 30,8%, в среднем - 23% пациентов. Пациенты с высшим образованием в 4 раза чаще отказывались от курения, чем со средним образованием (p = 0,001; ОШ 3,98), а со средним образованием - практически в 3 раза чаще курили (p = 0,001; ОШ 2,74), чем с высшим образованием. Более высокая частота курения мужчин нашей выборки, возможно, обусловлена профессиональными и региональными особенностями, а также образом жизни. Согласно нашим данным избыточная масса тела выявлена у каждого второго человека (47%) независимо от возраста (у 50,3% - в молодом возрасте, у 40,7% - в среднем). Полученные результаты соответствуют данными других исследований, где в популяции лиц с высшим образованием показатели ИМТ, окружности тела ниже, чем в группе лиц со средним образованием. Лица с высшим образованием имеют меньший возрастной градиент прироста массы тела с возрастом, когда фактор образования утрачивает эту связь. В российской когорте пациентов обоего пола с образованием выше среднего наблюдается более высокая приверженность здоровому рациону питания по сравнению с лицами с более низким образовательным градиентом и более частое употребление овощей и фруктов среди людей с высоким образовательным статусом. Наблюдаемое нарастание случаев АГ, с одной стороны, и уровень контроля АГ, с другой, было статистически значимо больше у лиц с высшим образованием в группе высокого и очень высокого ССР по сравнению с лицами, имевшими среднее образование. В группе низкого и умеренного ССР статистически значимых изменений не выявлено. Эти данные свидетельствуют о неудовлетворительном лечении и контроле АГ в условиях первичного звена здравоохранения, особенно в группе низкого и умеренного риска, что требует повышения эффективности профилактических подходов, начиная с молодого возраста. Заключение Результаты проведённого исследования с участием лиц молодого и среднего возраста позволили сделать вывод о распространённости факторов ССР у пациентов в возрасте 25-59 лет, максимальное количество ФР отмечено у лиц мужского пола. Преимущественно умеренный ССР имел тенденцию к нарастанию у женщин и мужчин со средним образованием. Очень высокий риск в 2 раза чаще встречался среди лиц среднего возраста, чем молодого. Установлена гендерная обусловленность низкого ССР, а именно его превалирование у женщин с высшим образованием, что не наблюдалось у мужчин. По мере повышения образования развивается отрицательное восприятие курения у пациентов обоего пола и повышается мотивация к отказу от него. Полученные нами данные подтверждают факт того, что различия в образовательном градиенте являются важными факторами, определяющими ССР. Целенаправленный учёт уровня образования при проведении профилактических медицинских осмотров, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, может повысить эффективность выявления группы риска формирования мультиморбидности и высокого ССР в будущем. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. N. Larina

N. I. Pirogov Russian National Research Medical University

O. Sh. Oinotkinova

N. I. Pirogov Russian National Research Medical University; Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; M. V. Lomonosov Moscow State University

Email: olga-oynotkinova@yandex.ru

K. V. Glibko

City Clinical Hospital No. 13 of the Department of Health of the City of Moscow

S. E. Arakelov

City Clinical Hospital No. 13 of the Department of Health of the City of Moscow

I. Yu. Titova

City Clinical Hospital No. 13 of the Department of Health of the City of Moscow

D. A. Kasaeva

City Clinical Hospital No. 13 of the Department of Health of the City of Moscow

V. M. Kuraeva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

Yu. Yu. Varlamova

Diagnostic Clinical Center No. 1 of the Department of Health of the City of Moscow

References

Statistics