Полный текст

Введение Раннее выявление и модификация ведущих факторов риска (ФР), таких как артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, избыточная масса тела, ожирение улучшает краткосрочный и долгосрочный прогноз, что обусловливает необходимость оценки суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР) и его уменьшение за счёт раннего обнаружения, поскольку развитие заболеваний атеросклеротического генеза манифестирует до клинических проявлений первых симптомов и признаков. С точки зрения профилактической медицины интерес представляют социальные факторы, а именно уровень образования [1, 2], поскольку он ассоциирован с риском развития ФР, неблагоприятным течением заболевания и может оказывать влияние на восприимчивость и эффективность профилактических мероприятий. Отмечено, что лица, имеющие более высокое социально-экономическое положение с более высоким уровнем образования, чаще проходят профилактические осмотры и следуют рекомендациям врача, что ассоциировано с меньшей встречаемостью у них ФР, хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и более высокой приверженности здоровому образу жизни [3, 4]. Становится очевидным, что ССР определяется не только совокупностью «классических» ФР, но и таким новыми факторами, как уровень образования, что, безусловно, актуально для людей с низким и умеренным ССР [5-8]. Менделевское рандомизационное исследование предположило причинно-следственную связь между низким образованием и дебютом ишемической болезни сердца (ИБС), а такие факторы, как табакокурение, высокий индекс массы тела и гиперлипидемия, являются потенциальными механизмами, объясняющими эту связь [9]. Эти данные способствуют нарастанию интереса к важности образовательного ценза в профилактике развития ССЗ и их осложнений, поскольку он может представлять эффективную мишень для профилактических и терапевтических мероприятий. Вышесказанное послужило основанием для изучения распространённости ФР и оценки ССР в современной популяции мужчин и женщин молодого и среднего возраста в зависимости от образовательного градиента, а также гендерных особенностей данной взаимосвязи. Цель - оценить частоту ФР, ведущих ХНИЗ, общий ССР и их ассоциацию с уровнем образования у лиц молодого и среднего возраста, обратившихся для проведения профилактического медицинского осмотра. Материалы и методы Одномоментное одноцентровое сравнительное исследование проводилось в рамках профилактического медицинского осмотра на открытой городской популяции лиц женского и мужского пола в возрасте 25-59 лет. Выбор нижней границы возраста 25 лет объясняется общепринятым периодом окончания формирования статуса образования, 59 лет составляют верхнюю границу среднего возраста [10]. Репрезентативные выборки сравниваемых групп женщин и мужчин по образовательному градиенту создавались с помощью таблиц случайных чисел, основываясь на перечне участников профилактического осмотра: по 286 женщин с высшим образованием и 745 - со средним образованием: по 156 мужчин с высшим образованием и 59 - со средним образованием. Критерии включения в исследование: пациенты обоего пола; минимальный возраст 25 лет, максимальный возраст 59 лет; подтверждение добровольного участи в исследовании в письменном виде. Критерии невключения: любое ХНИЗ тяжёлой степени или в период декомпенсации; алкогольная или наркотическая зависимость; текущее участие в клиническом исследовании; невозможность ознакомиться с формой информированного согласия для пациента и понять процедуры исследования. Высокий уровень образования рассматривался в случае наличия у человека высшего образования, средний - средне-специального или среднего. Всем пациентам проводился сбор анамнеза, общепринятый физикальный осмотр, включавший измерение массы тела, роста, расчёт индекса массы (ИМТ) тела по формуле Кеттле, измерение артериального давления (АД), ЧСС. Сведения о факторах риска, анамнезе заболеваний, сопутствующей патологии были получены из данных опроса и предоставленной медицинской документации. Показатель ИМТ < 25 кг/м² отражал нормальную, 25,0-29,9 кг/м² - избыточную массу тела, ≥ 30 кг/м² - ожирение [11]. Гиперхолестеринемия определялась при значении общего холестерина > 4,9 ммоль/л [12]. ССР определяли по шкале Систематической оценки коронарного риска (SCORE) у лиц в возрасте 40 лет и старше, по шкале относительного риска - у лиц в возрасте 25-39 лет. Пациентов, выкуривающих хотя бы 1 сигарету в день или бросивших курить менее 1 года назад, относили к регулярно курящим [13-16]. Артериальная гипертензия (АГ) подтверждалась при значении АД ≥ 140/90 мм рт. ст., определяемого при осмотре пациента в кабинете врача, ≥ 135/95 мм рт. ст. - при измерении в домашних условиях не менее 3 раз на двух руках. Критериями целевого АД рассматривали значения согласно российским клиническим рекомендациям 2020 г. [15]. Подтверждение диагноза ИБС осуществлялось при типичных клинических симптомах, перенесённом ранее инфаркте миокарда [16], сахарного диабета - на основании клинико-анамнестических, лабораторных данных, заключения эндокринолога [17]. Лечение АГ, ИБС, сахарного диабета, гиперхолестеринемии при их наличии проводилось в соответствии с клиническими рекомендациям и не подвергалось коррекции в течение месяца до момента подписания согласия на участие в исследовании. Лабораторное обследование проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi-902, 912» («Roche Diagnostics») по общепринятым методикам. Протокол исследования утверждён Этическим комитетом РНИМУ им. Н. И. Пирогова (протокол № 178 от 22.10.2018). Статистический и графический анализ полученных результатов выполнены с применением стандартных программ «Statistica v. 10» («Statsoft»), «Microsoft Office 2021» («Microsoft»). Использованы ранговый U-критерий Манна-Уитни, критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса, применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Ассоциации между ФР и уровнем образования оценивали с применением модели логистической регрессии. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего p < 0,05. Результаты В исследование включены 1246 пациентов: 214 (17,2%) мужчин и 1032 (82,8%) женщин, проходивших профилактический медицинский осмотр. Возраст пациентов составил 40,4 ± 9,2 года, медиана - 40 (33; 47) лет. Возраст мужчин составил 38,6 ± 9,8 года, женщин - 40,8 ± 9,02 года. Высшее образование имелось у 442 (35,4%) пациентов, среднее - у 804 (64,6%), суточный график работы - у 736 (59,1%), 5-дневный график работы без ночной смены - у 510 (40,9%). Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от возраста представлена в таблице. При парной ранговой корреляции Спирмана выявлена прямая связь высшего образования с отказом от курения (p = 0,001; r = 0,33), отрицательная - с курением (p = 0,001; r = -0,23) и ИМТ (p = 0,040; r = -0,58). При логистическом регрессионном анализе подтверждена ассоциация между высшим образованием и отказом от курения (p = 0,001, ОШ = 3,98; 95% ДИ 2,53-6,27). Среднее образование ассоциировалось с курением (p = 0,001; ОШ = 2,74; 95% ДИ 2,13-3,54) и ожирением (p = 0,044; ОШ = 2,74; 95% ДИ 1,02-4,20). ps2022s1.4htm00067.jpg У лиц в возрасте 25-44 лет установлена положительная корреляционная связь высшего образования с отказом от курения (p = 0,001; r = 0,28), отрицательная - с курением (p = 0,001; r = -0,26) и очень высоким ССР (p = 0,047; r = -0,70). При логистическом регрессионном анализе выявлена ассоциация высшего образования с отказом от курения (p = 0,001; ОШ = 3,39; 95% ДИ 1,98-5,80), среднего образования - с курением (p = 0,001; ОШ = 3,11; 95% ДИ 2,29-4,23). У лиц в возрасте 45-59 лет выявлена связь между высшим образованием и отказом от курения (p = 0,001; r = 0,41), отрицательная - между курением (p = 0,002; r = -0,15). При логистическом регрессионном анализе была подтверждена ассоциация между высшим образованием и отказом от курения (p = 0,001; ОШ = 5,66; 95% ДИ 2,38-13,48), между средним образованием и курением (p = 0,002; ОШ = 2,07; 95% ДИ 1,31-3,28). У лиц женского пола установлена положительная корреляционная связь высшего образования с избыточной массой тела (p = 0,001; r = 0,12), низкого ССР - с дневным графиком работы (p = 0,001; r = 0,22) и отрицательная связь ССР с избыточной массой тела (p = 0,001; r = -0,42). При логистическом регрессионном анализе была подтверждена ассоциация высшего образования с избыточной массой тела (p = 0,001; ОШ = 1,76; 95% ДИ 1,33-2,33); низкого ССР - с дневным графиком работы (p = 0,001; ОШ = 3,26; 95% ДИ 2,33-4,56). Кроме того, низкий ССР ассоциировался с женским полом именно в группе лиц с высшим образованием (p = 0,001; ОШ = 3,48; 95% ДИ 1,89-6,41), что не наблюдалось среди лиц мужского пола. У лиц мужского пола выявлена положительная корреляционная связь среднего образования с курением (p = 0,036; r = 0,14), избыточной массой тела (p = 0,002; r = 0,21), очень высокого ССР - с уровнем холестерина (p = 0,001; r = 0,79), при логистическом регрессионном анализе подтверждена ассоциация среднего образования с избыточной массой тела (p = 0,003; ОШ = 2,83; 95% ДИ 1,43-5,65). Обсуждение В последние годы активно обсуждается многофакторный подход к профилактике развития ФР и ХНИЗ, распространённость которых нередко определяется социальными условиями, среди которых наиболее широко используется образовательный ценз в эпидемиологических исследованиях [18, 19]. Согласно нашим данным у 58,4% лиц в возрасте 25-59 лет был умеренный ССР, встречаемость которого имела тенденцию к нарастанию среди пациентов со средним образованием, как среди женщин (р = 0,283), так среди и мужчин (р = 0,106). Очень высокий риск выявлен в 3,7% случаев, он в 2 раза чаще встречался среди лиц среднего возраста (5,6%), чем молодого возраста (2,9%), что вполне закономерно. Низкий ССР имелся у 31,8% пациентов. Установлена гендерная обусловленность низкого ССР, а именно его превалирование у женщин с высшим образованием (р = 0,034) по сравнению с пациентами женского пола со средним образованием, что не наблюдалось у мужчин (р = 0,109). Среди анализируемых традиционных ФР в исследуемой нами популяции курение и избыточная масса тела оказались наиболее частыми. Распространённость курения в нашей стране достигла среди мужчин 29-45%, среди женщин - 15% [20], приводя к высокой летальности в возрасте 35-69 лет [21]. В исследовании норвежских авторов было показано, что курение оказалось ведущим фактором преждевременной смерти для лиц, имеющих одинаковый уровень образования, чем для их не курящих сверстников с тем же уровнем образования [22]. Среди участников нашего исследования чаще курили мужчины. В молодом возрасте курили 30,8%, в среднем - 23% пациентов. Пациенты с высшим образованием в 4 раза чаще отказывались от курения, чем со средним образованием (p = 0,001; ОШ 3,98), а со средним образованием - практически в 3 раза чаще курили (p = 0,001; ОШ 2,74), чем с высшим образованием. Более высокая частота курения мужчин нашей выборки, возможно, обусловлена профессиональными и региональными особенностями, а также образом жизни. Согласно нашим данным избыточная масса тела выявлена у каждого второго человека (47%) независимо от возраста (у 50,3% - в молодом возрасте, у 40,7% - в среднем). Полученные результаты соответствуют данными других исследований, где в популяции лиц с высшим образованием показатели ИМТ, окружности тела ниже, чем в группе лиц со средним образованием. Лица с высшим образованием имеют меньший возрастной градиент прироста массы тела с возрастом, когда фактор образования утрачивает эту связь. В российской когорте пациентов обоего пола с образованием выше среднего наблюдается более высокая приверженность здоровому рациону питания по сравнению с лицами с более низким образовательным градиентом и более частое употребление овощей и фруктов среди людей с высоким образовательным статусом. Наблюдаемое нарастание случаев АГ, с одной стороны, и уровень контроля АГ, с другой, было статистически значимо больше у лиц с высшим образованием в группе высокого и очень высокого ССР по сравнению с лицами, имевшими среднее образование. В группе низкого и умеренного ССР статистически значимых изменений не выявлено. Эти данные свидетельствуют о неудовлетворительном лечении и контроле АГ в условиях первичного звена здравоохранения, особенно в группе низкого и умеренного риска, что требует повышения эффективности профилактических подходов, начиная с молодого возраста. Заключение Результаты проведённого исследования с участием лиц молодого и среднего возраста позволили сделать вывод о распространённости факторов ССР у пациентов в возрасте 25-59 лет, максимальное количество ФР отмечено у лиц мужского пола. Преимущественно умеренный ССР имел тенденцию к нарастанию у женщин и мужчин со средним образованием. Очень высокий риск в 2 раза чаще встречался среди лиц среднего возраста, чем молодого. Установлена гендерная обусловленность низкого ССР, а именно его превалирование у женщин с высшим образованием, что не наблюдалось у мужчин. По мере повышения образования развивается отрицательное восприятие курения у пациентов обоего пола и повышается мотивация к отказу от него. Полученные нами данные подтверждают факт того, что различия в образовательном градиенте являются важными факторами, определяющими ССР. Целенаправленный учёт уровня образования при проведении профилактических медицинских осмотров, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, может повысить эффективность выявления группы риска формирования мультиморбидности и высокого ССР в будущем. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

В. Н. Ларина

ФГАОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

О. Ш. Ойноткинова

ФГАОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России; ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова»

Email: olga-oynotkinova@yandex.ru

К. В. Глибко

ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы»

С. Э. Аракелов

ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы»

И. Ю. Титова

ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы»

Д. А. Касаева

ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы»

В. М. Кураева

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Ю. Ю. Варламова

ГБУЗ города Москвы «Диагностический клинический центр № 1 Департамента здравоохранения города Москвы»

Список литературы

Статистика