Полный текст

Введение Цирроз печени (ЦП) является основной причиной «печеночной» смертности во всем мире, хотя бремя ЦП и его основные причины различаются в зависимости от географических условий и демографии конкретного региона [1]. ЦП - это конечная стадия прогрессирующего фиброза печени, при которой структура печени необратимо нарушена [2]. На сегодняшний день в мире наиболее частыми этиологическими факторами ЦП являются хронические гепатиты B и C, алкогольная болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [1]. Кодирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) действительно для идентификации нозологии «ЦП», однако требует дополнительных действий для сообщения о ЦП как об универсальном исходе основных его этиологических факторов. Таким образом, неизбежно возникают затруднения при построении каскада прогрессирования от фиброза печени до сформированного ЦП. Вместе с этим МКБ-10 не позволяет отразить стадию ЦП (компенсированный или декомпенсированный), поэтому в большинстве популяционных научных работ авторы, указывая ограничения, не имеют возможности достоверно оценить объем популяции пациентов с компенсированным ЦП [1]. Большинство пациентов, которые обращаются за медицинской помощью, имеют декомпенсированный ЦП различной этиологии (класс В или С ЦП по классификации Чайлд-Пью-Таркотт) и уже знают о своем заболевании, поэтому обращение в амбулаторию или стационар носит предсказуемый характер [3]. Декомпенсация ЦП в виде нарастания признаков печеночной энцефалопатии, усугубления отечно-асцитического синдрома или синдрома печеночно-клеточной недостаточности редко является «беспочвенной» и, скорее всего, ей предшествует присутствие какого-либо триггерного фактора: употребление гепатотоксичных субстанций и/или лекарственных препаратов, наличие инфекционного агента, нарушение приема лекарственных препаратов и диетических ограничений и пр. [4]. Особенностью течения ЦП является отсутствие очевидных признаков клинической манифестации у пациентов с компенсированным ЦП (класс А по классификации Чайлд-Пью-Таркотт). Обычно компенсированный ЦП обнаруживают случайно во время обращения к врачу по другим причинам, что является периодом мнимого благополучия. Опасность состоит в том, что сформированная портальная гипертензия у многих таких пациентов может осложниться внезапным развитием кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, которое может стать фатальным. Вместе с этим нужно отметить, что пациенты с компенсированным ЦП часто имеют ожидаемую продолжительность жизни, аналогичную таковой здоровых взрослых. Однако идентификация этих пациентов крайне важна, поскольку при отсутствии надлежащего лечения существенно возрастает риск прогрессирования заболевания [5]. Классические работы, посвященные ЦП, и данные группы GBD 2017 Cirrhosis Collaborators свидетельствуют о том, что эпизоды декомпенсации ЦП находят отражение в статистических данных в виде резкого роста заболеваемости и смертности в результате ЦП, повышая уровень годовой летальности в ряде случаев до 80% [5, 6]. По мере прогрессирования ЦП пациенты либо получают трансплантацию печени (ТП), либо умирают, что является тяжелым бременем как для пациентов, так для систем здравоохранения, финансирования здравоохранения и государств в целом [6]. В свете пандемии COVID-19 пациенты с ЦП отнесены к группам пациентов с наибольшим риском, поэтому в период с 2020 по 2030 гг. прогнозируется рост частоты новых зарегистрированных случаев ЦП, гепатоцеллюлярной карциномы и ассоциированной с ними смертности, что в свою очередь будет иметь значительные социально-экономические последствия [7, 8]. Целью настоящей работы является оценка зарегистрированной популяции пациентов с ЦП различной этиологии в Москве. Материалы и методы В исследование включены все наблюдения за 2017-2020 гг., характеризующиеся получением льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) пациентами с ЦП (код по МКБ-10 К.74 (К74.0-74.6)) по данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ). Результаты На основании данных ДЗМ определено, что ежегодно в 2017-2020 гг. ЛЛО в Москве получали более 2 тыс. пациентов с диагнозом ЦП (рис. 1). Основу популяции пациентов с ЦП, получающих ЛЛО в Москве, составляют пациенты возрастных групп 40-59 и 60-79 лет. Вместе с этим в группах 30-39 и 80-99 лет численность пациентов ежегодно оказалась сопоставимой (рис. 2). Анализ возрастного состава популяции в каждом году анализируемого периода продемонстрировал, что численность пациентов в группе 30-39 лет снизилась на 37%, а в группах 40-49 и 50-59 лет снижение популяции не превысило 16% за исследуемый 4-летний период. Среди пациентов детского возраста (от периода новорожденности до 17 лет), напротив, наблюдался интенсивный прирост популяции пациентов: так, за 2017-2020 гг. в группе до 1 года число пациентов увеличилось на 400%, в группе 1-2 лет - на 75%, 3-5 лет - на 80%, 6-14 лет - на 52%, 15-17 лет - на 550% (рис. 3). В ходе анализа наше внимание особенно привлекло снижение на 57% численности пациентов в 2020 г. по сравнению с 2017 г. в возрастной группе 18-19 лет. Обсуждение ЦП остается грозным заболеванием и является значительной причиной смертности населения. Так, в 2017 г. в мире от ЦП умерло более 1,32 млн человек, что превысило данные 1990 г. на 47% [1, 9]. Количество с поправкой на инвалидность в 2017 г. увеличилось на 135% по сравнению с 1990 г. и составило почти 41,4 млн человек. В 2 раза за 1990-2017 гг. возросло число зарегистрированных случаев декомпенсированного ЦП во всем мире (5,20 млн в 1990 г. против более 10,6 млн в 2017 г.). Также практически в 2 раза в мире возросло число зарегистрированных случаев компенсированного ЦП (65,9 млн в 1990 г. против более 112 млн в 2017 г.) [1, 10]. В России в 2019 г. официальная заболеваемость ЦП - 13,1 на 100 тыс. населения, в Москве этот показатель составляет 4,2 на 100 тыс. населения, официальные данные о распространенности ЦП в России отсутствуют, что определяет актуальность корректного накопления этой информации [11]. Отличительной чертой настоящей работы является оценка популяции пациентов с ЦП на уровне города федерального значения - Москвы на основании анализа источника данных реального мира (ЛЛО). Преимуществом данной работы являлась обезличенная и ослепленная селекция популяции пациентов, действительно получающих ЛЛО, однако отсутствие клинических данных (компенсация/декомпенсация; впервые выявленное заболевание; этиология ЦП) накладывает определенные ограничения на полученные результаты и определяет вектор дальнейших научных исследований в этой области. Среднее число пациентов с ЦП, получающих ЛЛО в г. Москве в 2017-2020 гг., составило 2423 человек, причем максимальным количество пациентов было в 2017 г. - 2663 человек, а минимальным в 2020 г. - 2266. Нельзя исключить, что снижение числа пациентов - получателей ЛЛО в 2020 г. связано с пандемией COVID-19, поэтому, согласно прогнозам S. Blach и соавт. и Всемирной организации здравоохранения, в следующих годах следует ожидать увеличение летальности от ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы как его осложнения [5, 6]. Однако возможны и другие причины, например, выполнение ТП, летальный исход, изменение потребности в ЛЛО. Основная доля пациентов с ЦП в нашем исследовании относится к возрастным группам 40-59 и 60-79 лет - это люди зрелого и трудоспособного возраста, заболевание у которых отнимает годы продуктивной жизни, что, в свою очередь, ведет к социально-экономическим и демографическим потерям государства, которые можно значительно сократить, зная действительную потребность в конкретном виде медицинской помощи [12]. Вместе с этим в возрастных группах 30-39 и 80-99 лет численность пациентов была в 10 раз меньше, чем в группах 40-59 и 60-79 лет, что, вероятно, связано с темпом прогрессирования фиброза и декомпенсации ЦП [13]. Динамический анализ популяции пациентов в анализируемом периоде продемонстрировал снижение численности пациентов в группах 30-39, 40-49 и 50-59 лет на 37, 16 и 16% соответственно, что может быть связано с несколькими причинами: отсутствием потребности в ЛЛО, выполнением ТП или летальным исходом [13]. В это же время популяция детей - пациентов с ЦП, получающих ЛЛО, в 2020 г. выросла в 2 раза по отношению к базовому 2017 г., что, вероятно, обусловлено совершенствованием оказания медицинской помощи детям и повышением информированности их законных представителей (родителей) [14]. Возможно, что снижение на 57% численности пациентов в возрастной группе 18-19 лет закономерно после увеличения численности детей 15-17 лет на 550% в 2020 г. по сравнению с 2017 г. Рост числа пациентов 15-17 лет может быть обусловлен как декомпенсацией давно существующего ЦП, так и впервые выявленным ЦП на фоне пубертатного периода [15, 16]. Заключение На сегодняшний день ЦП не включен в программу 14 высокозатратных нозологий, и ни региональных, ни национальных регистров пациентов с ЦП не существует, хотя пациентов с ЦП при выполнении им ТП в дальнейшем относят к 14 высокозатратным нозологиям, и их популяция строго учитывается региональными главными внештатными специалистами-трансплантологами. Количественный и качественный анализ популяции пациентов с ЦП может стать незаменимым инструментом для прогнозирования социально-экономических последствий и их предотвращения, а также для удовлетворения потребности в специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи с целью достижения устойчивого снижения бремени ЦП. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Е. Б. Корнилова

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

А. А. Завьялов

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

М. Э. Холовня-Волоскова

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»; Отделение экспериментальной и клинической фармакологии, Медицинский университет Варшавы

Е. С. Арькова

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

А. Г. Толкушин

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Список литературы

Статистика