Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot73410.32687/0869-866X-2021-29-s2-1287-1291Научная статьяКОЛИЧЕСТВЕННЫЕ И КАЧЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОПУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В МОСКВЕКорниловаЕ. Б.-ЗавьяловА. А.-Холовня-ВолосковаМ. Э.-АрьковаЕ. С.-ТолкушинА. Г.-ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»Отделение экспериментальной и клинической фармакологии, Медицинский университет Варшавы1512202129S21287129123112021Copyright © 2021, АО "Шико"2021Введение. Цирроз печени (ЦП) является основной, но в значительной степени предотвратимой причиной потери здоровья во всем мире. Эпоха «больших данных» позволяет оценить данную нозологию в новом формате.Цель работы - оценка зарегистрированной популяции пациентов с ЦП различной этиологии в Москве.Материалы и методы. На основании данных Департамента здравоохранения города Москвы о льготном лекарственном обеспечении (ЛЛО) за 2017-2019 гг. охарактеризована популяция пациентов с установленным диагнозом ЦП различной этиологии, код по МКБ-10 К.74 (К74.0-74.6).Результаты. За 4-летний период ЛЛО в Москве получали более 2 тыс. пациентов с ЦП. Наибольшая часть популяции пациентов с ЦП, получающих ЛЛО в Москве, представлена пациентами возрастных групп 40-59 и 60-79 лет, а доли групп 30-39 и 80-99 лет ежегодно были сравнимы. Отмечено снижение численности пациентов с ЦП в возрастных группах 30-39 и 18-19 лет по сравнению с базовым 2017 г. на 37 и 57% соответственно. У пациентов детского возраста (от периода новорожденности до 17 лет), напротив, наблюдался интенсивный прирост пациентов от 52 до 550% по сравнению с 2017 г.COVID-19liver cirrhosischronic hepatitishepatocellular carcinomadrug provisionoutcomes researchburden of diseaseliver transplantationCOVID-19цирроз печенихронический гепатитгепатоцеллюлярная карциномальготное лекарственное обеспечениеоценка исходовбремя болезнитрансплантация печениВведение Цирроз печени (ЦП) является основной причиной «печеночной» смертности во всем мире, хотя бремя ЦП и его основные причины различаются в зависимости от географических условий и демографии конкретного региона [1]. ЦП - это конечная стадия прогрессирующего фиброза печени, при которой структура печени необратимо нарушена [2]. На сегодняшний день в мире наиболее частыми этиологическими факторами ЦП являются хронические гепатиты B и C, алкогольная болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [1]. Кодирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) действительно для идентификации нозологии «ЦП», однако требует дополнительных действий для сообщения о ЦП как об универсальном исходе основных его этиологических факторов. Таким образом, неизбежно возникают затруднения при построении каскада прогрессирования от фиброза печени до сформированного ЦП. Вместе с этим МКБ-10 не позволяет отразить стадию ЦП (компенсированный или декомпенсированный), поэтому в большинстве популяционных научных работ авторы, указывая ограничения, не имеют возможности достоверно оценить объем популяции пациентов с компенсированным ЦП [1]. Большинство пациентов, которые обращаются за медицинской помощью, имеют декомпенсированный ЦП различной этиологии (класс В или С ЦП по классификации Чайлд-Пью-Таркотт) и уже знают о своем заболевании, поэтому обращение в амбулаторию или стационар носит предсказуемый характер [3]. Декомпенсация ЦП в виде нарастания признаков печеночной энцефалопатии, усугубления отечно-асцитического синдрома или синдрома печеночно-клеточной недостаточности редко является «беспочвенной» и, скорее всего, ей предшествует присутствие какого-либо триггерного фактора: употребление гепатотоксичных субстанций и/или лекарственных препаратов, наличие инфекционного агента, нарушение приема лекарственных препаратов и диетических ограничений и пр. [4]. Особенностью течения ЦП является отсутствие очевидных признаков клинической манифестации у пациентов с компенсированным ЦП (класс А по классификации Чайлд-Пью-Таркотт). Обычно компенсированный ЦП обнаруживают случайно во время обращения к врачу по другим причинам, что является периодом мнимого благополучия. Опасность состоит в том, что сформированная портальная гипертензия у многих таких пациентов может осложниться внезапным развитием кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, которое может стать фатальным. Вместе с этим нужно отметить, что пациенты с компенсированным ЦП часто имеют ожидаемую продолжительность жизни, аналогичную таковой здоровых взрослых. Однако идентификация этих пациентов крайне важна, поскольку при отсутствии надлежащего лечения существенно возрастает риск прогрессирования заболевания [5]. Классические работы, посвященные ЦП, и данные группы GBD 2017 Cirrhosis Collaborators свидетельствуют о том, что эпизоды декомпенсации ЦП находят отражение в статистических данных в виде резкого роста заболеваемости и смертности в результате ЦП, повышая уровень годовой летальности в ряде случаев до 80% [5, 6]. По мере прогрессирования ЦП пациенты либо получают трансплантацию печени (ТП), либо умирают, что является тяжелым бременем как для пациентов, так для систем здравоохранения, финансирования здравоохранения и государств в целом [6]. В свете пандемии COVID-19 пациенты с ЦП отнесены к группам пациентов с наибольшим риском, поэтому в период с 2020 по 2030 гг. прогнозируется рост частоты новых зарегистрированных случаев ЦП, гепатоцеллюлярной карциномы и ассоциированной с ними смертности, что в свою очередь будет иметь значительные социально-экономические последствия [7, 8]. Целью настоящей работы является оценка зарегистрированной популяции пациентов с ЦП различной этиологии в Москве. Материалы и методы В исследование включены все наблюдения за 2017-2020 гг., характеризующиеся получением льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) пациентами с ЦП (код по МКБ-10 К.74 (К74.0-74.6)) по данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ). Результаты На основании данных ДЗМ определено, что ежегодно в 2017-2020 гг. ЛЛО в Москве получали более 2 тыс. пациентов с диагнозом ЦП (рис. 1). Основу популяции пациентов с ЦП, получающих ЛЛО в Москве, составляют пациенты возрастных групп 40-59 и 60-79 лет. Вместе с этим в группах 30-39 и 80-99 лет численность пациентов ежегодно оказалась сопоставимой (рис. 2). Анализ возрастного состава популяции в каждом году анализируемого периода продемонстрировал, что численность пациентов в группе 30-39 лет снизилась на 37%, а в группах 40-49 и 50-59 лет снижение популяции не превысило 16% за исследуемый 4-летний период. Среди пациентов детского возраста (от периода новорожденности до 17 лет), напротив, наблюдался интенсивный прирост популяции пациентов: так, за 2017-2020 гг. в группе до 1 года число пациентов увеличилось на 400%, в группе 1-2 лет - на 75%, 3-5 лет - на 80%, 6-14 лет - на 52%, 15-17 лет - на 550% (рис. 3). В ходе анализа наше внимание особенно привлекло снижение на 57% численности пациентов в 2020 г. по сравнению с 2017 г. в возрастной группе 18-19 лет. Обсуждение ЦП остается грозным заболеванием и является значительной причиной смертности населения. Так, в 2017 г. в мире от ЦП умерло более 1,32 млн человек, что превысило данные 1990 г. на 47% [1, 9]. Количество с поправкой на инвалидность в 2017 г. увеличилось на 135% по сравнению с 1990 г. и составило почти 41,4 млн человек. В 2 раза за 1990-2017 гг. возросло число зарегистрированных случаев декомпенсированного ЦП во всем мире (5,20 млн в 1990 г. против более 10,6 млн в 2017 г.). Также практически в 2 раза в мире возросло число зарегистрированных случаев компенсированного ЦП (65,9 млн в 1990 г. против более 112 млн в 2017 г.) [1, 10]. В России в 2019 г. официальная заболеваемость ЦП - 13,1 на 100 тыс. населения, в Москве этот показатель составляет 4,2 на 100 тыс. населения, официальные данные о распространенности ЦП в России отсутствуют, что определяет актуальность корректного накопления этой информации [11]. Отличительной чертой настоящей работы является оценка популяции пациентов с ЦП на уровне города федерального значения - Москвы на основании анализа источника данных реального мира (ЛЛО). Преимуществом данной работы являлась обезличенная и ослепленная селекция популяции пациентов, действительно получающих ЛЛО, однако отсутствие клинических данных (компенсация/декомпенсация; впервые выявленное заболевание; этиология ЦП) накладывает определенные ограничения на полученные результаты и определяет вектор дальнейших научных исследований в этой области. Среднее число пациентов с ЦП, получающих ЛЛО в г. Москве в 2017-2020 гг., составило 2423 человек, причем максимальным количество пациентов было в 2017 г. - 2663 человек, а минимальным в 2020 г. - 2266. Нельзя исключить, что снижение числа пациентов - получателей ЛЛО в 2020 г. связано с пандемией COVID-19, поэтому, согласно прогнозам S. Blach и соавт. и Всемирной организации здравоохранения, в следующих годах следует ожидать увеличение летальности от ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы как его осложнения [5, 6]. Однако возможны и другие причины, например, выполнение ТП, летальный исход, изменение потребности в ЛЛО. Основная доля пациентов с ЦП в нашем исследовании относится к возрастным группам 40-59 и 60-79 лет - это люди зрелого и трудоспособного возраста, заболевание у которых отнимает годы продуктивной жизни, что, в свою очередь, ведет к социально-экономическим и демографическим потерям государства, которые можно значительно сократить, зная действительную потребность в конкретном виде медицинской помощи [12]. Вместе с этим в возрастных группах 30-39 и 80-99 лет численность пациентов была в 10 раз меньше, чем в группах 40-59 и 60-79 лет, что, вероятно, связано с темпом прогрессирования фиброза и декомпенсации ЦП [13]. Динамический анализ популяции пациентов в анализируемом периоде продемонстрировал снижение численности пациентов в группах 30-39, 40-49 и 50-59 лет на 37, 16 и 16% соответственно, что может быть связано с несколькими причинами: отсутствием потребности в ЛЛО, выполнением ТП или летальным исходом [13]. В это же время популяция детей - пациентов с ЦП, получающих ЛЛО, в 2020 г. выросла в 2 раза по отношению к базовому 2017 г., что, вероятно, обусловлено совершенствованием оказания медицинской помощи детям и повышением информированности их законных представителей (родителей) [14]. Возможно, что снижение на 57% численности пациентов в возрастной группе 18-19 лет закономерно после увеличения численности детей 15-17 лет на 550% в 2020 г. по сравнению с 2017 г. Рост числа пациентов 15-17 лет может быть обусловлен как декомпенсацией давно существующего ЦП, так и впервые выявленным ЦП на фоне пубертатного периода [15, 16]. Заключение На сегодняшний день ЦП не включен в программу 14 высокозатратных нозологий, и ни региональных, ни национальных регистров пациентов с ЦП не существует, хотя пациентов с ЦП при выполнении им ТП в дальнейшем относят к 14 высокозатратным нозологиям, и их популяция строго учитывается региональными главными внештатными специалистами-трансплантологами. Количественный и качественный анализ популяции пациентов с ЦП может стать незаменимым инструментом для прогнозирования социально-экономических последствий и их предотвращения, а также для удовлетворения потребности в специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи с целью достижения устойчивого снижения бремени ЦП. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Roth G. A., Abate D., Abate K. H. et al. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 // Lancet. 2018. Vol. 392, N 10159. P. 1736-1788.2.Pinzani M., Rosselli M., Zuckermann M. Liver cirrhosis // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2011. Vol. 25, N 2. P. 281-290. DOI: 10.1016/j.bpg.2011.02.009.3.Ярошенко Е. Б. Сравнительная клиническая характеристика цирроза печени различной этиологии: дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 121 с.4.Armstrong G. L., Alter M. J., McQuillan G. M., Margolis H. S. The past incidence of hepatitis C virus infection: implications for the future burden of chronic liver disease in the United States // Hepatology. 2000. Vol. 31, N 3. P. 777-782. DOI: 10.1002/hep.510310332.5.D’Amico G., Garcia-Tsao G., Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies // J. Hepatol. 2006. Vol. 44, N 1. P. 217-231. DOI: 10.1016/j.jhep.2005.10.0136.GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 // Lancet Gastroenterol. Hepatol. 2020. Vol. 5, N 3. P. 245-266. DOI: 10.1016/S2468-1253(19)30349-8.7.Accelerating access to hepatitis C diagnostics and treatment: overcoming barriers in low and middle-income countries. Global progress report 2020. Geneva: World Health Organization, 2021.8.Blach S., Kondili L. A., Aghemo A. et al. Impact of COVID-19 on global HCV elimination efforts // J. Hepatol. 2021. Vol. 74, N 1. P. 31-36. DOI: 10.1016/j.jhep.2020.07.042.9.World Health Organization. The world health report 2003: Shaping the future. Geneva: World Health Organization, 2003.10.Asrani S. K., Devarbhavi H., Eaton J., Kamath P. S. Burden of liver diseases in the world // J. Hepatol. 2019. Vol. 70, N 1. P. 151-171. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.09.014.11.Александрова Г. А., Голубев Н. А., Тюрина Е. М. и др. Сборник статистических материалов «Заболеваемость всего населения России в 2019 году с диагнозом, установленным впервые в жизни». М., 2020. 140 с.12.Pimpin L., Cortez-Pinto H., Negro F. et al. Burden of liver disease in Europe: epidemiology and analysis of risk factors to identify prevention policies // J. Hepatol. 2018. Vol. 69, N 3. P. 718-735. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.05.01113.Yatsuhashi H., Sano H., Hirano T., Shibasaki Y. Real-world hospital mortality of liver cirrhosis inpatients in Japan: a large-scale cohort study using a medical claims database: Prognosis of liver cirrhosis // Hepatol. Res. 2021. Vol. 51, N 6. P. 682-693. DOI: 10.1111/hepr.13635.14.Аксенова Е. И. Влияние новых медицинских технологий на качество медицинской помощи в мегаполисах (на примере города Москвы) // Здоровье мегаполиса. 2020. Т. 1, № 1. С. 8-14.15.Каганов Б. С., Зайнудинов З. М., Строкова Т. В. и др. Критерии диагностики и клиническое течение цирроза печени у детей // Инфекционные болезни. 2008. Т. 6, № 3. С. 14-21.16.Четкина Т. С., Потапов А. С., Цирульникова О. М. Болезнь Вильсона у детей: варианты манифестации и трудности ранней диагностики // Вопросы диагностики в педиатрии. 2011. Т. 3, № 1. С. 41-47.