Full Text

Введение Цирроз печени (ЦП) является основной причиной «печеночной» смертности во всем мире, хотя бремя ЦП и его основные причины различаются в зависимости от географических условий и демографии конкретного региона [1]. ЦП - это конечная стадия прогрессирующего фиброза печени, при которой структура печени необратимо нарушена [2]. На сегодняшний день в мире наиболее частыми этиологическими факторами ЦП являются хронические гепатиты B и C, алкогольная болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [1]. Кодирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) действительно для идентификации нозологии «ЦП», однако требует дополнительных действий для сообщения о ЦП как об универсальном исходе основных его этиологических факторов. Таким образом, неизбежно возникают затруднения при построении каскада прогрессирования от фиброза печени до сформированного ЦП. Вместе с этим МКБ-10 не позволяет отразить стадию ЦП (компенсированный или декомпенсированный), поэтому в большинстве популяционных научных работ авторы, указывая ограничения, не имеют возможности достоверно оценить объем популяции пациентов с компенсированным ЦП [1]. Большинство пациентов, которые обращаются за медицинской помощью, имеют декомпенсированный ЦП различной этиологии (класс В или С ЦП по классификации Чайлд-Пью-Таркотт) и уже знают о своем заболевании, поэтому обращение в амбулаторию или стационар носит предсказуемый характер [3]. Декомпенсация ЦП в виде нарастания признаков печеночной энцефалопатии, усугубления отечно-асцитического синдрома или синдрома печеночно-клеточной недостаточности редко является «беспочвенной» и, скорее всего, ей предшествует присутствие какого-либо триггерного фактора: употребление гепатотоксичных субстанций и/или лекарственных препаратов, наличие инфекционного агента, нарушение приема лекарственных препаратов и диетических ограничений и пр. [4]. Особенностью течения ЦП является отсутствие очевидных признаков клинической манифестации у пациентов с компенсированным ЦП (класс А по классификации Чайлд-Пью-Таркотт). Обычно компенсированный ЦП обнаруживают случайно во время обращения к врачу по другим причинам, что является периодом мнимого благополучия. Опасность состоит в том, что сформированная портальная гипертензия у многих таких пациентов может осложниться внезапным развитием кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, которое может стать фатальным. Вместе с этим нужно отметить, что пациенты с компенсированным ЦП часто имеют ожидаемую продолжительность жизни, аналогичную таковой здоровых взрослых. Однако идентификация этих пациентов крайне важна, поскольку при отсутствии надлежащего лечения существенно возрастает риск прогрессирования заболевания [5]. Классические работы, посвященные ЦП, и данные группы GBD 2017 Cirrhosis Collaborators свидетельствуют о том, что эпизоды декомпенсации ЦП находят отражение в статистических данных в виде резкого роста заболеваемости и смертности в результате ЦП, повышая уровень годовой летальности в ряде случаев до 80% [5, 6]. По мере прогрессирования ЦП пациенты либо получают трансплантацию печени (ТП), либо умирают, что является тяжелым бременем как для пациентов, так для систем здравоохранения, финансирования здравоохранения и государств в целом [6]. В свете пандемии COVID-19 пациенты с ЦП отнесены к группам пациентов с наибольшим риском, поэтому в период с 2020 по 2030 гг. прогнозируется рост частоты новых зарегистрированных случаев ЦП, гепатоцеллюлярной карциномы и ассоциированной с ними смертности, что в свою очередь будет иметь значительные социально-экономические последствия [7, 8]. Целью настоящей работы является оценка зарегистрированной популяции пациентов с ЦП различной этиологии в Москве. Материалы и методы В исследование включены все наблюдения за 2017-2020 гг., характеризующиеся получением льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) пациентами с ЦП (код по МКБ-10 К.74 (К74.0-74.6)) по данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ). Результаты На основании данных ДЗМ определено, что ежегодно в 2017-2020 гг. ЛЛО в Москве получали более 2 тыс. пациентов с диагнозом ЦП (рис. 1). Основу популяции пациентов с ЦП, получающих ЛЛО в Москве, составляют пациенты возрастных групп 40-59 и 60-79 лет. Вместе с этим в группах 30-39 и 80-99 лет численность пациентов ежегодно оказалась сопоставимой (рис. 2). Анализ возрастного состава популяции в каждом году анализируемого периода продемонстрировал, что численность пациентов в группе 30-39 лет снизилась на 37%, а в группах 40-49 и 50-59 лет снижение популяции не превысило 16% за исследуемый 4-летний период. Среди пациентов детского возраста (от периода новорожденности до 17 лет), напротив, наблюдался интенсивный прирост популяции пациентов: так, за 2017-2020 гг. в группе до 1 года число пациентов увеличилось на 400%, в группе 1-2 лет - на 75%, 3-5 лет - на 80%, 6-14 лет - на 52%, 15-17 лет - на 550% (рис. 3). В ходе анализа наше внимание особенно привлекло снижение на 57% численности пациентов в 2020 г. по сравнению с 2017 г. в возрастной группе 18-19 лет. Обсуждение ЦП остается грозным заболеванием и является значительной причиной смертности населения. Так, в 2017 г. в мире от ЦП умерло более 1,32 млн человек, что превысило данные 1990 г. на 47% [1, 9]. Количество с поправкой на инвалидность в 2017 г. увеличилось на 135% по сравнению с 1990 г. и составило почти 41,4 млн человек. В 2 раза за 1990-2017 гг. возросло число зарегистрированных случаев декомпенсированного ЦП во всем мире (5,20 млн в 1990 г. против более 10,6 млн в 2017 г.). Также практически в 2 раза в мире возросло число зарегистрированных случаев компенсированного ЦП (65,9 млн в 1990 г. против более 112 млн в 2017 г.) [1, 10]. В России в 2019 г. официальная заболеваемость ЦП - 13,1 на 100 тыс. населения, в Москве этот показатель составляет 4,2 на 100 тыс. населения, официальные данные о распространенности ЦП в России отсутствуют, что определяет актуальность корректного накопления этой информации [11]. Отличительной чертой настоящей работы является оценка популяции пациентов с ЦП на уровне города федерального значения - Москвы на основании анализа источника данных реального мира (ЛЛО). Преимуществом данной работы являлась обезличенная и ослепленная селекция популяции пациентов, действительно получающих ЛЛО, однако отсутствие клинических данных (компенсация/декомпенсация; впервые выявленное заболевание; этиология ЦП) накладывает определенные ограничения на полученные результаты и определяет вектор дальнейших научных исследований в этой области. Среднее число пациентов с ЦП, получающих ЛЛО в г. Москве в 2017-2020 гг., составило 2423 человек, причем максимальным количество пациентов было в 2017 г. - 2663 человек, а минимальным в 2020 г. - 2266. Нельзя исключить, что снижение числа пациентов - получателей ЛЛО в 2020 г. связано с пандемией COVID-19, поэтому, согласно прогнозам S. Blach и соавт. и Всемирной организации здравоохранения, в следующих годах следует ожидать увеличение летальности от ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы как его осложнения [5, 6]. Однако возможны и другие причины, например, выполнение ТП, летальный исход, изменение потребности в ЛЛО. Основная доля пациентов с ЦП в нашем исследовании относится к возрастным группам 40-59 и 60-79 лет - это люди зрелого и трудоспособного возраста, заболевание у которых отнимает годы продуктивной жизни, что, в свою очередь, ведет к социально-экономическим и демографическим потерям государства, которые можно значительно сократить, зная действительную потребность в конкретном виде медицинской помощи [12]. Вместе с этим в возрастных группах 30-39 и 80-99 лет численность пациентов была в 10 раз меньше, чем в группах 40-59 и 60-79 лет, что, вероятно, связано с темпом прогрессирования фиброза и декомпенсации ЦП [13]. Динамический анализ популяции пациентов в анализируемом периоде продемонстрировал снижение численности пациентов в группах 30-39, 40-49 и 50-59 лет на 37, 16 и 16% соответственно, что может быть связано с несколькими причинами: отсутствием потребности в ЛЛО, выполнением ТП или летальным исходом [13]. В это же время популяция детей - пациентов с ЦП, получающих ЛЛО, в 2020 г. выросла в 2 раза по отношению к базовому 2017 г., что, вероятно, обусловлено совершенствованием оказания медицинской помощи детям и повышением информированности их законных представителей (родителей) [14]. Возможно, что снижение на 57% численности пациентов в возрастной группе 18-19 лет закономерно после увеличения численности детей 15-17 лет на 550% в 2020 г. по сравнению с 2017 г. Рост числа пациентов 15-17 лет может быть обусловлен как декомпенсацией давно существующего ЦП, так и впервые выявленным ЦП на фоне пубертатного периода [15, 16]. Заключение На сегодняшний день ЦП не включен в программу 14 высокозатратных нозологий, и ни региональных, ни национальных регистров пациентов с ЦП не существует, хотя пациентов с ЦП при выполнении им ТП в дальнейшем относят к 14 высокозатратным нозологиям, и их популяция строго учитывается региональными главными внештатными специалистами-трансплантологами. Количественный и качественный анализ популяции пациентов с ЦП может стать незаменимым инструментом для прогнозирования социально-экономических последствий и их предотвращения, а также для удовлетворения потребности в специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи с целью достижения устойчивого снижения бремени ЦП. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. B. Kornilova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

A. A. Zavyalov

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

M. E. Hołownia-Voloskova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; Department of Experimental and Clinical Pharmacology, Medical University of Warsaw

E. S. Ar’kova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

A. G. Tolkushin

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

References

Statistics