Full Text

Изучение мнения врачей-педиатров о состоянии лечебно-профилактической помощи детям на современном этапе развития педиатрической службы является одной из существенных составляющих для анализа эффективности работы и поиска путей ее совершенствования. Одна из главных задач таких исследований - формирование мониторинга качества амбулаторно-поликлинической помощи - ставит данные исследования в ряд высокоактуальных [1, 2]. Являясь ведущей фигурой в оказании медицинской помощи детям в поликлинике, участковый педиатр может дать компетентную оценку качеству поликлинической помощи, позволяющую в определенной мере управлять этим качеством. Как правило, именно участковые врачи первыми апробируют новые направления организации медицинской помощи детям, активно включаются в новаторские процессы, осваивая их непосредственно на своих педиатрических участках. Цель исследования - на примере Кабардино-Балкарской Республики изучить мнение врачей-педиатров об организации и перспективах развития первичной медико-санитарной помощи детям. Материалы и методы По специально разработанной анкете проведено социологическое исследование среди врачей-педиатров, оказывающих медицинскую помощь детям в амбулаторно-поликлинических условиях в Кабардино-Балкарской Республике. В исследовании приняли участие 64 участковых врача (43% общего числа участковых педиатров), что обеспечило репрезентативность исследования. Возрастной состав респондентов представлен в основном врачами в возрасте 30-40 лет (37%), до 30 лет (24,1%) и 51-60 лет (20,4%). Врачи в возрасте 41-50 лет составили 11,1%, 60 лет и более - 7,4%. По стажу работы врачи распределились следующим образом: 5-10 лет (29,6%), 11-20 лет (18,5%), 21-30 лет (9,3%), более 30 лет (16,7%). Врачи со стажем менее 5 лет составили 25,9% всех респондентов. Таким образом, 74% респондентов имели достаточно солидный врачебный стаж работы, позволяющий получить наиболее объективные данные для нашего исследования. Согласно данным анкетирования, 76% респондентов работают в данном учреждении на одну врачебную ставку, остальные 24% - более чем на одну ставку. Высшую квалификационную категорию из числа участников анкетирования имели 14,8%, первую - 31,5%, вторую - 1,9%. Вместе с тем обращает на себя внимание отсутствие квалификационной категории у 51,9% респондентов, представленных в основном молодыми специалистами с небольшим стажем работы. Обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS (vers. 21). Результаты исследования Под наблюдением педиатра на одном педиатрическом участке состоит в среднем 800 детей, из них детей до одного года в среднем 48 человек. Доля детей первого года жизни, страдающих рахитом, составила в среднем по врачебным участкам 1,7%, гипотрофией - 1,2%. Из числа детей до одного года на грудном вскармливании до 3 мес находилось не более 19%, до 6 мес - 18%. Для повышения роли грудного вскармливания более половины (53,2%) респондентов указали на необходимость усиления профилактической работы среди беременных и матерей, а 3,4% - на пропаганду здорового образа жизни. На необходимость совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме указали 5,6% респондентов. Наличие молочной кухни при поликлинике или в районе значительно облегчает процесс вскармливания ребенка до одного года. Вместе с тем иногда ребенок не имеет возможности получать бесплатное питание по нескольким причинам. По мнению участковых врачей, это отсутствие на молочной кухне необходимых молочных смесей, в результате чего ребенок вынужден получать в домашних условиях другую молочную смесь (19,2%), а также наличие у ребенка аллергии на предлагаемое молочной кухней питание (3,7%). Согласно данным анкетирования, родители нередко отказываются от детского питания молочной кухни из-за ограниченного ассортимента (6,5%). На отсутствие молочной кухни в районе обслуживания указали 1,8% участковых врачей. Одновременно 4,4% респондентов указали на некоторые недостатки в организации работы молочных кухонь, в числе которых отсутствие прикорма для бесплатного питания (соков, овощных пюре и др.). По мнению участковых врачей, улучшению работы по организации рационального питания детей будет способствовать наличие молочной кухни непосредственно при поликлинике по месту жительства детей (19,2%), возможность разнообразить выбор каш для гипоаллергенного питания (5,8%), повышение финансирования организации питания детей на молочных кухнях (2,8%). Наряду с этим с целью повышения доступности молочных адаптированных смесей для грудного вскармливания респонденты предлагают снизить в торговой сети на них цену (7,8%). ps202104.4htm00071.jpg Организация преемственности в работе детских учреждений имеет важное значение для непрерывного наблюдения за детьми. Большинство (42,6-66,7%) респондентов оценивают преемственность в медицинском наблюдении детской поликлиники за детьми и подростками с другими учреждениями как хорошую. Удовлетворительно оценивают эту работу 24,1-48,1% врачей. Наиболее положительно оценивается преемственность в работе поликлиники с дошкольными учреждениями (63%) и военкоматом (55,6%; табл. 1). Как видно из табл. 1, преемственность в работе с детским стационаром респонденты оценили как хорошую и удовлетворительную. На трудности в госпитализации детей указали 24,1% участковых врачей. Основной причиной трудностей является, по данным анкетирования, отказ родителей от госпитализации (11,1%), а также дефицит коек для госпитализации (3,7%). Обращает на себя внимание наиболее низкая, неудовлетворительная оценка преемственности в работе поликлиники и школы (11,1%). Для повышения эффективности данной работы по всем направлениям основным, по мнению респондентов, является введение автоматизированной системы обмена информацией (19,2%), улучшение качества работы медицинских сестер в этих организациях (11,2%), разработка эффективного алгоритма наблюдения и своевременной передачи документации по возрасту (4,4%). ps202104.4htm00073.jpg Отношение к свободному выбору врача у участковых врачей неоднозначное: только 53,7% опрошенных положительно относятся к этому, а 20,4% выразили свое отрицательное отношение, 25,9% затруднились ответить на вопрос (табл. 2). Против платных медицинских услуг высказались 53,7% участковых врачей. Наиболее отрицательное отношение выразили врачи с большим стажем работы и молодые врачи до 10 лет стажа. За введение платных услуг в детской поликлинике высказались 31,5% респондентов, а 14,8% затруднились с ответом. В качестве положительного аргумента указано на улучшение качества диагностических исследований (11,4%), а также возможность расширения дополнительных видов услуг (5,8%). В то же время 16,7% респондентов отметили, что медицина для детей должна быть бесплатной и доступной для всех (12%). Практически все участковые педиатры (92,6%) положительно воспринимают введение стандартов объема медицинской помощи детям (см. табл. 2). Наиболее скептично к введению стандартов медицинской помощи детям отнеслась возрастная категория врачей старше 60 лет, среди которых положительную оценку дали только 7,4% респондентов. Негативное отношение к введению стандартов объясняется в основном недостаточностью диагностических и лабораторных возможностей медицинских учреждений: отсутствием реактивов, рентгеновских пленок, медикаментов, отсутствием в поликлиниках узких специалистов, а также нехваткой средств на оздоровительные и реабилитационные мероприятия, на санаторно-курортное лечение. Кроме того, специалисты считают, что принцип индивидуального подхода к лечению детей является в педиатрии ведущим. Деятельность территориального центра медицинской профилактики в разработке и внедрении профилактических мероприятий врачи оценили достаточно высоко (94,4%), однако 3,7% респондентов считают ее неэффективной, а удовлетворительной ее считают 14,8% респондентов. Работу комнаты здорового ребенка поликлиники положительно оценили 61,1% врачей, и 33,3% респондентов отнеслись к ней отрицательно (см. табл. 2). В качестве предложений по совершенствованию деятельности кабинета здорового ребенка большинство респондентов указали на увеличение числа кабинетов по профилактике и оздоровлению детей (11,1%), массажных кабинетов (14,8%), бассейнов (11,2%), на необходимость широкого внедрения ЛФК (29,6%). Наряду с этим более половины (58,4%) респондентов важнейшим условием эффективной работы кабинетов здорового ребенка считают усиление внимания санитарно-просветительной работе. К введению системы медицинского страхования 66,7% врачей-педиатров относятся положительно. Отрицательное отношение (33,1%) респонденты объясняют недостаточными объемами гарантированной медицинской помощи, низкими тарифами по ОМС, увеличением объема документооборота, проверок. На вопрос о необходимости дополнительного введения в штаты детской поликлиники специалистов ответы респондентов распределились следующим образом: детского психолога (87%), социального работника (31,5%), детского гинеколога (22,2%). Согласно данным анкетирования, наибольшую значимость социального работника отметили педиатры со стажем. Такая точка зрения объективно отражает потребность в современных кризисных условиях развития общества в оказании детско-подростковому контингенту и семье медико-социальной помощи, включая меры укрепления психического и репродуктивного здоровья. В условиях активного внедрения в систему здравоохранении России общей врачебной практики/семейной медицины было изучено мнение участковых педиатров о данной форме работы. Относительно того, кто должен осуществлять амбулаторно-поликлиническое обслуживание детей, мнения респондентов существенно разделились. Подавляющее большинство (88,9%) респондентов высказалось за то, чтобы в дальнейшем обслуживание детей продолжил участковый врач-педиатр, целесообразным введение врача общей практики (семейного врача) считают только 11,1% респондентов. ps202104.4htm00075.jpg Распределение ответов на вопрос «Каким формам работы детских поликлиник на современном этапе Вы отдаете предпочтение?» представлено в табл. 3. Традиционное (по принципу «единого педиатра») участковое обслуживание детей 0-14 (0-17) лет предпочитают 66,7% респондентов. Поскольку технология исследования предполагала выбор двух-трех вариантов ответа, распределение данных было сделано из расчета, что за 100% принимается общая сумма полученных ответов. С учетом данных условий на возможность организации специального отделения поликлиники для детей раннего возраста (по типу детской консультации) указали 24,1% респондентов, а на создание специального подразделения для детей подросткового возраста (10-14 или 10-17 лет) - 29,6%. При этом организацию работы по «смешанному принципу» (обслуживание детей одним врачом в поликлинике, на дому, в дошкольном учреждении, школе) не поддерживают все респонденты (см. табл. 3). Согласно ответам 68,5% респондентов, они участвуют в Федеральном проекте «Бережливая поликлиника». Однако положительно относятся к проекту 66,7% респондентов, а 33,3% затруднились с ответом. Наиболее положительно отнеслись к проекту врачи до 40 лет (41,7%) и со стажем работы не более 10 лет (33,3%). В процессе реформирования здравоохранения, по мнению врачей, имеются недостатки, устранение которых будет способствовать успешной реализации поставленных задач. В педиатрической службе, согласно данным анкетирования, следует обратить внимание на решение кадрового вопроса и укомплектование педиатрических участков врачами (66,7%) и средним медицинским персоналом (29,6%), достаточным числом врачей узких специальностей (61,7%), необходимость включения в штаты поликлиники должности детского психолога (54%), улучшение материально-технической оснащенности детских поликлиник (37,6%), оптимизацию работы подростковой службы (45,5%), улучшение организации бесплатного питания для детей (50%), расширение деятельности кабинетов оздоровления и реабилитации (65,8%), устранение очередей в поликлиниках (66,7%), снижение объема документооборота путем внедрения современных информационных технологий (78,4%), усиление санитарно-просветительной работы (64,8%), устранение дефектов в организации бесплатного лекарственного обеспечения (63,6%). Респондентами особо были выделены проблемы снижения норматива врачебной нагрузки на педиатрическом участке до 600 детей (8,6%), а также возможном разделении обслуживания детей до одного года и подростков (34,2%). Результаты анкетирования показали, что 88,9% участковых педиатров удовлетворены своей работой. Не удовлетворены своей работой 5,6%, затруднились ответить на вопрос 5,6% респондентов. Из числа неудовлетворенных наибольшая доля приходится на врачей с минимальным стажем работы - менее 5 лет (66,7%), а также врачей со стажем более 30 лет (33,3%). В целом деятельность своей поликлиники участковые врачи оценили как хорошую в 81,5% случаев, как удовлетворительную - в 18,5%. Обсуждение Как свидетельствуют научные исследования, социально-экономические преобразования в обществе, социальное расслоение населения, снижение жизненного уровня граждан, деятельность отрасли на основе бюджетно-страховой модели здравоохранения требуют более рационального использования материальных и кадровых ресурсов здравоохранения [3]. Результаты полученных нами данных и ранее проведенных исследований позволяют утверждать, что на современном этапе вопросы улучшения качества медицинской помощи в детских медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь невозможно рассматривать без совершенствования профилактической работы на педиатрическом участке [4]. Усиление профилактики возможно только при глубокой структурной перестройке работы этих учреждений в целом, организации в их составе специальных отделений для детей раннего возраста, медико-социальных отделений для подростков, введении должностей медицинских психологов, детских и подростковых акушеров-гинекологов, врачей-терапевтов подростковых, социальных работников, других специалистов [5]. Одним из приоритетных направлений программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации является информатизация медицинских организаций. Внедрение новых современных информационных систем позволяет обеспечить оперативный учет объемов оказанной медицинской помощи, проведение анализа и экспертизы деятельности медицинских организаций, принятие обоснованных управленческих решений руководителями медицинских учреждений и органов управления здравоохранением [6, 7]. Вместе с тем, несмотря на внедрение информационных технологий в системе педиатрической службы Кабардино-Балкарии, имеется необходимость интенсификации медико-организационных аспектов управления деятельностью детских поликлиник с использованием электронной медицинской карты и внедрения информационно-телекоммуникационных технологий Практика введения национального проекта «Бережливая поликлиника» в рамках Федерального проекта в деятельность детских поликлиник в стране позволила обеспечить качественно новый уровень оказания медицинской помощи детскому населению [8]. На территории Кабардино-Балкарской Республики медленно, но внедряются новые подходы к организации работы комнаты здорового ребенка, медико-социального патронажа, позволившие существенно улучшить качество поликлинического профилактического приема и диспансеризации детей, особенно из группы риска. Необходимым условием реализации современных направлений деятельности детской поликлиники является совершенствование подготовки педиатрических кадров на всех этапах с акцентом на специфику работы в условиях первичного звена здравоохранения и территориального участка, на предупредительную педиатрию, работу с семьей ребенка [9]. Для Кабардино-Балкарии подготовка педиатрических кадров является особенно актуальной. По данным Минздрава Республики, в начале 2021 г. в 9 из 12 ее муниципальных районов, а также в столице республики имеется значительный дефицит врачей-педиатров. При этом из 89 вакансий около 30% приходится на г. Нальчик. Важной составляющей оптимизации деятельности поликлиники является поднятие престижа и статуса медицинских работников, увеличение заработной платы. Несомненно, что обеспечение качественно нового уровня оказания медицинской помощи детскому населению требует более рационального использования материальных ресурсов [10]. Все выявленные в ходе социологического исследования проблемы значительно обострились в период коронавирусной эпидемии в 2020 г. Полученные нами данные являются своеобразным индикатором процессов, происходящих в педиатрической службе на конкретной территории, указывающим на особо проблемные зоны, требующие первоочередного внимания органов здравоохранения. Улучшению медицинского обеспечения детского контингента на уровне региона в сложившихся сегодня условиях и на ближайшую перспективу будет способствовать принятие соответствующих организационно-управленческих решений. Выводы 1. Несмотря на положительные тенденции в деятельности детских поликлиник Кабардино-Балкарии, проблема достижения высокого качества медицинской помощи детям не теряет своей актуальности. Особое значение приобретает характер и направленность организационно-управленческих решений по улучшению материально-технической оснащенности детских поликлиник (37,6%) в соответствии с современными требованиями, устранение дефектов в организации бесплатного лекарственного обеспечения (63,6%), улучшение организации бесплатного питания для детей (50%). 2. В числе первоочередных задач педиатрической службы, согласно данным анкетирования, находится решение кадрового вопроса и укомплектование педиатрических участков врачами (66,7%), средним медицинским персоналом (29,6%) и врачами узких специальностей (61,7%), а также необходимость включения в штаты поликлиники должности детского психолога (54%) и социального работника (31,5%). 3. Одной из основных проблем в первичной медико-санитарной помощи современной педиатрической службы остается проблема высокой загруженности участковых педиатров, что, несомненно, отражается на качестве лечебной и профилактической работы. 4. Отмечается низкая готовность участковых педиатров к активному восприятию новаторских преобразований в деятельности детской поликлиники, требующих психологической перестройки медицинских работников. Наиболее ярко это проявилось в процессе внедрения информационных технологий и национального проекта «Бережливая поликлиника» Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Z. R. Alikova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Northern Ossetian State Medical Academy” of Minzdrav of Russia

Email: alikova_zr@mail.ru

L. A. Anaeva

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Kh. M. Berbekov Kabardino-Balkarian State University” of Minobrnauka of Russia

F. U. Kozyreva

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “N. I. Pirogov Russian National Research Medical University” Minzdrav of Russia

Z. I. Yakhyaeva

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Chechen State University” of Minobrnauka of Russia

References

Statistics