Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot64810.32687/0869-866X-2021-29-4-898-903Научная статьяАнализ мнения врачей-педиатров об организации и перспективах развития первичной медико-санитарной помощи детямАликоваЗ. Р.alikova_zr@mail.ruАнаеваЛ. А.-КозыреваФ. У.-ЯхъяеваЗ. И.-ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава РоссииФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет имени Х. М. Бербекова» Минобрнауки РоссииФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава РоссииФГБОУ ВО «Чеченский государственный университет» Минобрнауки России2709202129489890328092021Copyright © 2021, АО "Шико"2021Изучение мнения участковых педиатров о состоянии и перспективах развития первичной медико-санитарной помощи детям в Кабардино-Балкарской Республике позволило получить компетентную оценку качества поликлинической помощи. Выявлены положительные тенденции в деятельности детских поликлиник, однако проблема достижения высокого качества медицинской помощи детям не теряет своей актуальности. Согласно данным анкетирования, особое значение приобретает характер и направленность организационно-управленческих решений по улучшению материально-технической оснащенности детских поликлиник в соответствии с современными требованиями (37,6%), устранение дефектов в организации бесплатного лекарственного обеспечения (63,6%), улучшение организации бесплатного питания для детей (50%). В числе первоочередных задач педиатрической службы, по мнению участковых педиатров, находятся решение кадрового вопроса и укомплектование педиатрических участков врачами (66,7%), средним медицинским персоналом (29,6%) и врачами узких специальностей (61,7%), а также необходимость включения в штаты поликлиники должности детского психолога (54%) и социального работника (31,5%). Одной из основных проблем в первичной медико-санитарной помощи современной педиатрической службы остается проблема высокой загруженности участковых педиатров, что, несомненно, отражается на качестве лечебной и профилактической работы. Отмечается низкая готовность участковых педиатров к активному восприятию новаторских преобразований в деятельности детской поликлиники, требующих психологической перестройки медицинских работников. Наиболее ярко это проявилось в процессе внедрения информационных технологий и национального проекта «Бережливая поликлиника». Все выявленные в ходе социологического исследования проблемы значительно обострились в период короновирусной эпидемии в 2020 г. Эпидемия внесла свои коррективы в оказание медицинской помощи детскому населению в регионе. Заболевание не коснулось в значительной степени детей, однако из-за длительного отсутствия врачей, болевших COVID-19, страдало качество динамического наблюдения за детьми и их лечения. Практически не проводилась диспансеризация, страдала профилактическая работа. Проведенное исследование способствует формированию мониторинга качества амбулаторно-поликлинической помощи детям на уровне региона и ставит данные исследования в ряд высокоактуальных.childrenout-patientpolyclinicmedical carequalitypediatriciansurveyдетиамбулаторно-поликлиническая помощькачествоанкетирование врачей-педиатровИзучение мнения врачей-педиатров о состоянии лечебно-профилактической помощи детям на современном этапе развития педиатрической службы является одной из существенных составляющих для анализа эффективности работы и поиска путей ее совершенствования. Одна из главных задач таких исследований - формирование мониторинга качества амбулаторно-поликлинической помощи - ставит данные исследования в ряд высокоактуальных [1, 2]. Являясь ведущей фигурой в оказании медицинской помощи детям в поликлинике, участковый педиатр может дать компетентную оценку качеству поликлинической помощи, позволяющую в определенной мере управлять этим качеством. Как правило, именно участковые врачи первыми апробируют новые направления организации медицинской помощи детям, активно включаются в новаторские процессы, осваивая их непосредственно на своих педиатрических участках. Цель исследования - на примере Кабардино-Балкарской Республики изучить мнение врачей-педиатров об организации и перспективах развития первичной медико-санитарной помощи детям. Материалы и методы По специально разработанной анкете проведено социологическое исследование среди врачей-педиатров, оказывающих медицинскую помощь детям в амбулаторно-поликлинических условиях в Кабардино-Балкарской Республике. В исследовании приняли участие 64 участковых врача (43% общего числа участковых педиатров), что обеспечило репрезентативность исследования. Возрастной состав респондентов представлен в основном врачами в возрасте 30-40 лет (37%), до 30 лет (24,1%) и 51-60 лет (20,4%). Врачи в возрасте 41-50 лет составили 11,1%, 60 лет и более - 7,4%. По стажу работы врачи распределились следующим образом: 5-10 лет (29,6%), 11-20 лет (18,5%), 21-30 лет (9,3%), более 30 лет (16,7%). Врачи со стажем менее 5 лет составили 25,9% всех респондентов. Таким образом, 74% респондентов имели достаточно солидный врачебный стаж работы, позволяющий получить наиболее объективные данные для нашего исследования. Согласно данным анкетирования, 76% респондентов работают в данном учреждении на одну врачебную ставку, остальные 24% - более чем на одну ставку. Высшую квалификационную категорию из числа участников анкетирования имели 14,8%, первую - 31,5%, вторую - 1,9%. Вместе с тем обращает на себя внимание отсутствие квалификационной категории у 51,9% респондентов, представленных в основном молодыми специалистами с небольшим стажем работы. Обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS (vers. 21). Результаты исследования Под наблюдением педиатра на одном педиатрическом участке состоит в среднем 800 детей, из них детей до одного года в среднем 48 человек. Доля детей первого года жизни, страдающих рахитом, составила в среднем по врачебным участкам 1,7%, гипотрофией - 1,2%. Из числа детей до одного года на грудном вскармливании до 3 мес находилось не более 19%, до 6 мес - 18%. Для повышения роли грудного вскармливания более половины (53,2%) респондентов указали на необходимость усиления профилактической работы среди беременных и матерей, а 3,4% - на пропаганду здорового образа жизни. На необходимость совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме указали 5,6% респондентов. Наличие молочной кухни при поликлинике или в районе значительно облегчает процесс вскармливания ребенка до одного года. Вместе с тем иногда ребенок не имеет возможности получать бесплатное питание по нескольким причинам. По мнению участковых врачей, это отсутствие на молочной кухне необходимых молочных смесей, в результате чего ребенок вынужден получать в домашних условиях другую молочную смесь (19,2%), а также наличие у ребенка аллергии на предлагаемое молочной кухней питание (3,7%). Согласно данным анкетирования, родители нередко отказываются от детского питания молочной кухни из-за ограниченного ассортимента (6,5%). На отсутствие молочной кухни в районе обслуживания указали 1,8% участковых врачей. Одновременно 4,4% респондентов указали на некоторые недостатки в организации работы молочных кухонь, в числе которых отсутствие прикорма для бесплатного питания (соков, овощных пюре и др.). По мнению участковых врачей, улучшению работы по организации рационального питания детей будет способствовать наличие молочной кухни непосредственно при поликлинике по месту жительства детей (19,2%), возможность разнообразить выбор каш для гипоаллергенного питания (5,8%), повышение финансирования организации питания детей на молочных кухнях (2,8%). Наряду с этим с целью повышения доступности молочных адаптированных смесей для грудного вскармливания респонденты предлагают снизить в торговой сети на них цену (7,8%). ps202104.4htm00071.jpg Организация преемственности в работе детских учреждений имеет важное значение для непрерывного наблюдения за детьми. Большинство (42,6-66,7%) респондентов оценивают преемственность в медицинском наблюдении детской поликлиники за детьми и подростками с другими учреждениями как хорошую. Удовлетворительно оценивают эту работу 24,1-48,1% врачей. Наиболее положительно оценивается преемственность в работе поликлиники с дошкольными учреждениями (63%) и военкоматом (55,6%; табл. 1). Как видно из табл. 1, преемственность в работе с детским стационаром респонденты оценили как хорошую и удовлетворительную. На трудности в госпитализации детей указали 24,1% участковых врачей. Основной причиной трудностей является, по данным анкетирования, отказ родителей от госпитализации (11,1%), а также дефицит коек для госпитализации (3,7%). Обращает на себя внимание наиболее низкая, неудовлетворительная оценка преемственности в работе поликлиники и школы (11,1%). Для повышения эффективности данной работы по всем направлениям основным, по мнению респондентов, является введение автоматизированной системы обмена информацией (19,2%), улучшение качества работы медицинских сестер в этих организациях (11,2%), разработка эффективного алгоритма наблюдения и своевременной передачи документации по возрасту (4,4%). ps202104.4htm00073.jpg Отношение к свободному выбору врача у участковых врачей неоднозначное: только 53,7% опрошенных положительно относятся к этому, а 20,4% выразили свое отрицательное отношение, 25,9% затруднились ответить на вопрос (табл. 2). Против платных медицинских услуг высказались 53,7% участковых врачей. Наиболее отрицательное отношение выразили врачи с большим стажем работы и молодые врачи до 10 лет стажа. За введение платных услуг в детской поликлинике высказались 31,5% респондентов, а 14,8% затруднились с ответом. В качестве положительного аргумента указано на улучшение качества диагностических исследований (11,4%), а также возможность расширения дополнительных видов услуг (5,8%). В то же время 16,7% респондентов отметили, что медицина для детей должна быть бесплатной и доступной для всех (12%). Практически все участковые педиатры (92,6%) положительно воспринимают введение стандартов объема медицинской помощи детям (см. табл. 2). Наиболее скептично к введению стандартов медицинской помощи детям отнеслась возрастная категория врачей старше 60 лет, среди которых положительную оценку дали только 7,4% респондентов. Негативное отношение к введению стандартов объясняется в основном недостаточностью диагностических и лабораторных возможностей медицинских учреждений: отсутствием реактивов, рентгеновских пленок, медикаментов, отсутствием в поликлиниках узких специалистов, а также нехваткой средств на оздоровительные и реабилитационные мероприятия, на санаторно-курортное лечение. Кроме того, специалисты считают, что принцип индивидуального подхода к лечению детей является в педиатрии ведущим. Деятельность территориального центра медицинской профилактики в разработке и внедрении профилактических мероприятий врачи оценили достаточно высоко (94,4%), однако 3,7% респондентов считают ее неэффективной, а удовлетворительной ее считают 14,8% респондентов. Работу комнаты здорового ребенка поликлиники положительно оценили 61,1% врачей, и 33,3% респондентов отнеслись к ней отрицательно (см. табл. 2). В качестве предложений по совершенствованию деятельности кабинета здорового ребенка большинство респондентов указали на увеличение числа кабинетов по профилактике и оздоровлению детей (11,1%), массажных кабинетов (14,8%), бассейнов (11,2%), на необходимость широкого внедрения ЛФК (29,6%). Наряду с этим более половины (58,4%) респондентов важнейшим условием эффективной работы кабинетов здорового ребенка считают усиление внимания санитарно-просветительной работе. К введению системы медицинского страхования 66,7% врачей-педиатров относятся положительно. Отрицательное отношение (33,1%) респонденты объясняют недостаточными объемами гарантированной медицинской помощи, низкими тарифами по ОМС, увеличением объема документооборота, проверок. На вопрос о необходимости дополнительного введения в штаты детской поликлиники специалистов ответы респондентов распределились следующим образом: детского психолога (87%), социального работника (31,5%), детского гинеколога (22,2%). Согласно данным анкетирования, наибольшую значимость социального работника отметили педиатры со стажем. Такая точка зрения объективно отражает потребность в современных кризисных условиях развития общества в оказании детско-подростковому контингенту и семье медико-социальной помощи, включая меры укрепления психического и репродуктивного здоровья. В условиях активного внедрения в систему здравоохранении России общей врачебной практики/семейной медицины было изучено мнение участковых педиатров о данной форме работы. Относительно того, кто должен осуществлять амбулаторно-поликлиническое обслуживание детей, мнения респондентов существенно разделились. Подавляющее большинство (88,9%) респондентов высказалось за то, чтобы в дальнейшем обслуживание детей продолжил участковый врач-педиатр, целесообразным введение врача общей практики (семейного врача) считают только 11,1% респондентов. ps202104.4htm00075.jpg Распределение ответов на вопрос «Каким формам работы детских поликлиник на современном этапе Вы отдаете предпочтение?» представлено в табл. 3. Традиционное (по принципу «единого педиатра») участковое обслуживание детей 0-14 (0-17) лет предпочитают 66,7% респондентов. Поскольку технология исследования предполагала выбор двух-трех вариантов ответа, распределение данных было сделано из расчета, что за 100% принимается общая сумма полученных ответов. С учетом данных условий на возможность организации специального отделения поликлиники для детей раннего возраста (по типу детской консультации) указали 24,1% респондентов, а на создание специального подразделения для детей подросткового возраста (10-14 или 10-17 лет) - 29,6%. При этом организацию работы по «смешанному принципу» (обслуживание детей одним врачом в поликлинике, на дому, в дошкольном учреждении, школе) не поддерживают все респонденты (см. табл. 3). Согласно ответам 68,5% респондентов, они участвуют в Федеральном проекте «Бережливая поликлиника». Однако положительно относятся к проекту 66,7% респондентов, а 33,3% затруднились с ответом. Наиболее положительно отнеслись к проекту врачи до 40 лет (41,7%) и со стажем работы не более 10 лет (33,3%). В процессе реформирования здравоохранения, по мнению врачей, имеются недостатки, устранение которых будет способствовать успешной реализации поставленных задач. В педиатрической службе, согласно данным анкетирования, следует обратить внимание на решение кадрового вопроса и укомплектование педиатрических участков врачами (66,7%) и средним медицинским персоналом (29,6%), достаточным числом врачей узких специальностей (61,7%), необходимость включения в штаты поликлиники должности детского психолога (54%), улучшение материально-технической оснащенности детских поликлиник (37,6%), оптимизацию работы подростковой службы (45,5%), улучшение организации бесплатного питания для детей (50%), расширение деятельности кабинетов оздоровления и реабилитации (65,8%), устранение очередей в поликлиниках (66,7%), снижение объема документооборота путем внедрения современных информационных технологий (78,4%), усиление санитарно-просветительной работы (64,8%), устранение дефектов в организации бесплатного лекарственного обеспечения (63,6%). Респондентами особо были выделены проблемы снижения норматива врачебной нагрузки на педиатрическом участке до 600 детей (8,6%), а также возможном разделении обслуживания детей до одного года и подростков (34,2%). Результаты анкетирования показали, что 88,9% участковых педиатров удовлетворены своей работой. Не удовлетворены своей работой 5,6%, затруднились ответить на вопрос 5,6% респондентов. Из числа неудовлетворенных наибольшая доля приходится на врачей с минимальным стажем работы - менее 5 лет (66,7%), а также врачей со стажем более 30 лет (33,3%). В целом деятельность своей поликлиники участковые врачи оценили как хорошую в 81,5% случаев, как удовлетворительную - в 18,5%. Обсуждение Как свидетельствуют научные исследования, социально-экономические преобразования в обществе, социальное расслоение населения, снижение жизненного уровня граждан, деятельность отрасли на основе бюджетно-страховой модели здравоохранения требуют более рационального использования материальных и кадровых ресурсов здравоохранения [3]. Результаты полученных нами данных и ранее проведенных исследований позволяют утверждать, что на современном этапе вопросы улучшения качества медицинской помощи в детских медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь невозможно рассматривать без совершенствования профилактической работы на педиатрическом участке [4]. Усиление профилактики возможно только при глубокой структурной перестройке работы этих учреждений в целом, организации в их составе специальных отделений для детей раннего возраста, медико-социальных отделений для подростков, введении должностей медицинских психологов, детских и подростковых акушеров-гинекологов, врачей-терапевтов подростковых, социальных работников, других специалистов [5]. Одним из приоритетных направлений программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации является информатизация медицинских организаций. Внедрение новых современных информационных систем позволяет обеспечить оперативный учет объемов оказанной медицинской помощи, проведение анализа и экспертизы деятельности медицинских организаций, принятие обоснованных управленческих решений руководителями медицинских учреждений и органов управления здравоохранением [6, 7]. Вместе с тем, несмотря на внедрение информационных технологий в системе педиатрической службы Кабардино-Балкарии, имеется необходимость интенсификации медико-организационных аспектов управления деятельностью детских поликлиник с использованием электронной медицинской карты и внедрения информационно-телекоммуникационных технологий Практика введения национального проекта «Бережливая поликлиника» в рамках Федерального проекта в деятельность детских поликлиник в стране позволила обеспечить качественно новый уровень оказания медицинской помощи детскому населению [8]. На территории Кабардино-Балкарской Республики медленно, но внедряются новые подходы к организации работы комнаты здорового ребенка, медико-социального патронажа, позволившие существенно улучшить качество поликлинического профилактического приема и диспансеризации детей, особенно из группы риска. Необходимым условием реализации современных направлений деятельности детской поликлиники является совершенствование подготовки педиатрических кадров на всех этапах с акцентом на специфику работы в условиях первичного звена здравоохранения и территориального участка, на предупредительную педиатрию, работу с семьей ребенка [9]. Для Кабардино-Балкарии подготовка педиатрических кадров является особенно актуальной. По данным Минздрава Республики, в начале 2021 г. в 9 из 12 ее муниципальных районов, а также в столице республики имеется значительный дефицит врачей-педиатров. При этом из 89 вакансий около 30% приходится на г. Нальчик. Важной составляющей оптимизации деятельности поликлиники является поднятие престижа и статуса медицинских работников, увеличение заработной платы. Несомненно, что обеспечение качественно нового уровня оказания медицинской помощи детскому населению требует более рационального использования материальных ресурсов [10]. Все выявленные в ходе социологического исследования проблемы значительно обострились в период коронавирусной эпидемии в 2020 г. Полученные нами данные являются своеобразным индикатором процессов, происходящих в педиатрической службе на конкретной территории, указывающим на особо проблемные зоны, требующие первоочередного внимания органов здравоохранения. Улучшению медицинского обеспечения детского контингента на уровне региона в сложившихся сегодня условиях и на ближайшую перспективу будет способствовать принятие соответствующих организационно-управленческих решений. Выводы 1. Несмотря на положительные тенденции в деятельности детских поликлиник Кабардино-Балкарии, проблема достижения высокого качества медицинской помощи детям не теряет своей актуальности. Особое значение приобретает характер и направленность организационно-управленческих решений по улучшению материально-технической оснащенности детских поликлиник (37,6%) в соответствии с современными требованиями, устранение дефектов в организации бесплатного лекарственного обеспечения (63,6%), улучшение организации бесплатного питания для детей (50%). 2. В числе первоочередных задач педиатрической службы, согласно данным анкетирования, находится решение кадрового вопроса и укомплектование педиатрических участков врачами (66,7%), средним медицинским персоналом (29,6%) и врачами узких специальностей (61,7%), а также необходимость включения в штаты поликлиники должности детского психолога (54%) и социального работника (31,5%). 3. Одной из основных проблем в первичной медико-санитарной помощи современной педиатрической службы остается проблема высокой загруженности участковых педиатров, что, несомненно, отражается на качестве лечебной и профилактической работы. 4. Отмечается низкая готовность участковых педиатров к активному восприятию новаторских преобразований в деятельности детской поликлиники, требующих психологической перестройки медицинских работников. Наиболее ярко это проявилось в процессе внедрения информационных технологий и национального проекта «Бережливая поликлиника» Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Куликов О. В., Муратова М. В., Тимакова Н. В. Оказание медико-социальной помощи детям и семьям в условиях детской поликлиники. Российский педиатрический журнал. 2013;(6):11-5.2.Фершал Я. Ю. Один из инструментов оценки качества первичной педиатрической помощи при различных моделях ее организации. Медицинские новости. 2014;(2):81-3.3.Аликова З. Р., Анаева Л. А., Козырева Ф. У. Удовлетворенность родителей оказанием амбулаторно-поликлинической помощи детям в условиях региона. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(6):1022-6.4.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2015 № 422 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Режим доступа: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71062662/#ixzz6dcaoaKYI5.Альбицкий В. Ю., Модестов А. А., Косова С. А. и др. Инновационные технологии в профилактической деятельности центров здоровья для детей. Российский педиатрический журнал. 2014;(4):43-8.6.Калининская А. А., Морозова Я. В., Терентьева Д. С. Социологические аспекты внедрения информационно-телекоммуникационных технологий в стоматологии. Исследования и практика в медицине. 2017;(4):149-55.7.Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Устинова Н. В. Состояние, проблемы и перспективы организации медико-социальной помощи детям. Российский педиатрический журнал. 2013;(3):4-6.8.Жданова Л. А., Бобошко И. Е., Рунова О. С. Оптимизация работы детской поликлиники в условиях реформирования здравоохранения. Опыт Ивановской области. Заместитель главного врача. 2014;98(7):16-24.9.Модестов А. А. Косова С. А., Бондарь В. И., Неволин Ю. С., Федоткина С. А., Фаррахов А. З. Модернизация профилактического направления в педиатрии: проблемные зоны и возможности. Профилактическая медицина. 2013;4(3):14-21.10.Гончарова О. В. Образовательные программы по уходу за ребенком в кабинетах здорового ребенка детских лечебно-профилактических учреждений. Медицинский совет. 2013;4(1):41.