Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot32410.32687/0869-866X-2020-28-4-529-534Научная статьяСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОДИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ В СИСТЕМЕ МИНИСТЕРСТВа ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИБерсеневаЕ. А.-МихайловД. Ю.mdudoc@mail.ruАгамовЗ. Х.-ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки РоссииКлинический госпиталь ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве»1512202028452953406042021Copyright © 2020, АО "Шико"2020Несмотря на предпринимаемые попытки совершенствования существующей системы учета заболеваемости и смертности, исследователи свидетельствуют о значительном искажении реальных данных. Эти различия не позволяют в полной мере оценить всю картину заболеваемости и смертности, в связи с чем требуется совершенствование подходов к повышению эффективности регистрации данных показателей.Исследование проведено в период 2017-2019 гг. на базах медицинских организаций Министерства внутренних дел Российской Федерации. В ходе исследования предпринята оценка качества кодирования заболеваемости историй болезней/амбулаторных карт (n = 28 061). Размер, необходимый для получения достоверных результатов проводимого исследования, определяли по формуле Lopez-Jimenez. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы MS Excel и Statistica (версия 10.0).Наиболее часто встречались ошибки, связанные с нерубрифицированными и неверно рубрифицированными диагнозами (53,2%; n=2860). Вторая по распространенности ошибка в структуре неправильной формулировки диагноза была связана с использованием малоинформативных терминов (14,6%; n=785). Далее следовали ошибки, касающиеся несоблюдения требований МКБ-10, результатом чего являлось использование в диагнозах терминов и формулировок, не соответствующих современной классификации (10,6%; n=568). Ряд ошибок связывался с неуточненной локализацией процесса (3,6%; n=195) и другими редко встречающимися причинами (2,6%; n=139).Исследование позволило сделать вывод о том, что одним из наиболее перспективных направлений модернизации системы кодирования является автоматизированная система кодирования.International Classification of Diseasesencodingmorbiditymortalityмеждународная классификация болезнейкодированиезаболеваемостьсмертностьВведение В современной медицине остро стоит вопрос совершенствования кодирования заболеваемости и смертности [1-3]. Ученые отмечают, что проведение адекватной оценки заболеваемости и смертности возможно только с учетом верного кодирования отдельных нозологических форм и корректного во всех аспектах статистического учета данных состояний. Однако, когда начался активный переход на кодирование заболеваемости и смертности 1, проявился определенный спектр проблем, обусловленных недостаточным его качеством [4-7], что, по мнению исследователей, объяснялось несовпадением общепринятых в отечественной медицине формулировок диагнозов [8-11]. В современной медицине используется множество диагностических терминов, но они не всегда имеют терминологические аналоги в МКБ-10. Результатом этого становится произвольное использование кодов Международного кодификатора на территории Российской Федерации. При этом отмечается соответствие части терминов при сопоставлении с современными отечественными клиническими классификациями. В ряде же случаев отмечается повсеместное использование устаревших терминов [12-15]. В соответствии с опубликованным аналитическим обзором ВОЗ, посвященным различию показателей смертности между странами, данные различия были связаны прежде всего с разными принципами кодирования причин смерти. Кроме того, в данном отчете имелись сведения о нестандартных (отличных от предписанных МКБ) подходов к классификации основных причин смерти, что ввиду отсутствия аутопсии способствует неправильной оценке [16]. Целью исследования являлась оценка кодирования заболеваемости и смертности в системе Министерства внутренних дел (МВД) Российской Федерации, а также разработка мер, направленных на повышение эффективности кодирования. Материалы и методы Исследование проведено в период с 2017 по 2019 г. на базах медицинских организаций МВД Российской Федерации. В ходе исследования проведена оценка качества кодирования заболеваемости и смертности посредством анализа истории болезней/амбулаторных карт (n = 28 061). Размер, необходимый для получения достоверных результатов проводимого исследования, определяли по формуле Lopez-Jimenez [17]. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием открытых версий программы Excel и Statistica 6.0. Критический уровень значимости статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05, так как при этом вероятность различия составляла более 95%. Также был проведен корреляционный анализ показателей с определением коэффициента корреляции Спирмена [18]. Как указано выше, формулировка диагноза является заключительным этапом, отражающим результат медицинского вмешательства. Особая же роль отводится основному диагнозу, являющемуся причиной обращения пациента за медицинской помощью [19]. В ходе исследования проведена оценка частоты расхождения основных диагнозов. При анализе частоты расхождений было установлено, что в большинстве (80,5%) случаев ошибочно сформулированных диагнозов (n=5374) превалировали субъективные причины, способствовавшие неправильной формулировке основного диагноза, объективные причины выявлялись значительно реже (19,5%; р0,05; рис. 1). ps202004.4htm00241.jpg Проведена также работа, связанная с анализом структуры неправильной формулировки диагноза, в ходе чего были выявлены основные ошибки оформления заключительного диагноза. В результате установлено, что наиболее распространенными были ошибки, связанные с нерубрифицированными и неверно рубрифицированными диагнозами (53,2%; n=2860). Так, практически в половине случаев отмечено наличие неправильного выделения основного заболевания (первоначальной причины смерти), осложнений основного заболевания (непосредственной причины смерти), сопутствующих заболеваний. Кроме того, в ряде случаев отсутствовала внутренняя логика, основанная на последовательности причинно-следственных связей в патогенезе, клинической и патологоанатомической картине заболевания. Также отмечено, что весьма часто первоначальная причина смерти заменялась непосредственной причиной смерти. Данный факт способствует значительному искажению статистики летальности. В 15,4% случаев имелись признаки неправильной формулировки, связанной с гипердиагностикой, а также с недостаточной прижизненной диагностикой. На втором месте по распространению - ошибка, обнаруживаемая в структуре неверной формулировки диагноза, происходящая из фактов применения малоинформативной терминологии (14,6%; n=785). Например, в некоторых случаях определенная нозологическая единица, у которой есть свой код МКБ-10, раскрыта не была. Нередки такие ошибки в отношении ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни и церебральных болезней. Таким образом, целесообразно говорить о значительном искажении показателей уровня заболеваемости и смертности. Следует говорить и об ошибках, которые касаются несоблюдения требований МКБ-10 (10,6%; n=568). Результатом таких ошибок становится использование в диагнозах формулировок и терминов, которые не соответствуют актуальной классификации. Следовательно, имеют место сложности с кодированием диагноза. Ряд ошибок кодирования связывался с неуточненной локализацией процесса (3,6%; n=195). На другие причины пришлось 2,6% (n=139; рис. 2). Таким образом, исходя из полученных данных, можно говорить о недостаточной корректности формулировки и кодирования диагнозов, в связи с чем значительно искажается реальная картина современной заболеваемости и смертности. Следующим этапом исследования стала оценка качества кодирования по основным классам заболеваний МКБ-10. Для каждого класса заболеваний МКБ-10 были выявлены наиболее типичные ошибки. В результате анализа качества кодирования было установлено, что правильное кодирование заболеваний и состояний встречалась в 80,9% случаев; в 19,1% случаев имелись те или иные ошибки кодирования. Структура качества кодирования по основным классам МКБ-10 приведена на рис. 3. Обсуждение По мнению исследователей, в современной медицине в ряде случаев присутствует значительное количество неуточненных диагнозов. В большинстве случаев это связывается с диагностикой определенной патологии, а не только с объективными проблемами. Так, исследователи приводят информацию о слабой осведомленности врачей-практиков в кодировании заболеваний и причин смерти, а также данные о недостаточно эффективном контроле верности кодирования заболеваемости и смертности [20-23]. По мнению авторов, повышение эффективности в области кодирования заболеваемости и смертности приобретает весьма высокую социальную значимость, в связи с чем должны быть предприняты меры, направленные на: -повышение эффективности лабораторных и инструментальных этапов диагностического поиска патологических процессов; -улучшение профессиональных качеств практикующих медицинских работников в отношении кодирования заболеваемости и смертности при работе по МКБ-10; -повышение уровня ответственности врачей-специалистов за качество проводимого кодирования заболеваемости и смертности, а также усиление эффективности контроля и его значительное ужесточение; -наличие практической востребованности достоверной информации, а также введение в практическую деятельность структурного подразделения, основной функцией которого являлась бы регулярная проверка правильности кодирования заболеваемости и смертности на всех уровнях [6, 24-26]. Сотрудничающим центром ВОЗ ведется работа над новой редакцией МКБ-10 (2014-2016), которая адаптирована к русскоязычной терминологии и включает все обновления ВОЗ. Экспертами центра, несмотря на длительность применения МКБ и видимую простоту ее использования, отмечается множество ошибок при кодировании диагностической информации [27-30]. Вероятно, причиной является явная сложность правил применения и методик кодирования МКБ. Результатом ошибок кодирования является искажение статистической отчетности, принятие неверных управленческих решений, а также снижение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Весомую помощь в работе с МКБ могут оказать автоматизированные системы кодирования [24, 25]. Оценка эффективности функциональной модели анализа статистики смертности при помощи автоматизированных систем показала, что использование автоматизированных систем способствует охвату всех аспектов статистики и комплексной оценке состояния смертности [25]. Исследователями предлагается ряд решений, направленных на повышение диагностической точности кодирования. В частности, активно внедряются различные методические рекомендации по работе с МКБ, предлагается включение обучения работе с классификацией в учебный курс студентов медицинских вузов, а также переход на автоматизированные системы кодирования. Необходимо также отметить, что в современных системах кодирования практически не встречаются методы математической лингвистики и новые методы математической статистики и новые методы математической статистики, не разрабатываются ни математический аппарат, ни алгоритмы, ни методические рекомендации, имеющие специфическую нацеленность на унификацию, формализацию и автоматизацию процесса кодирования диагноза по МКБ-10. Таким образом, существуют определенные предпосылки к использованию данных методов, что позволит повысить эффективность кодирования. Наиболее интересным направлением является использование методов лексического анализа и математической лингвистики в автоматизированной информационной системе поддержки кодирования по МКБ-10. Заключение Исследование показало, что наиболее распространенными были ошибки, связанные с нерубрифицированными и неверно рубрифицированными диагнозами. Вторая по распространенности ошибка в структуре неправильной формулировки диагноза связана с использованием малоинформативных терминов. Далее следовали ошибки, касающиеся несоблюдения требований МКБ-10 с неуточненной локализацией процесса и другими редко встречающимися причинами. Предложен ряд решений, направленных на повышение эффективности правильной формулировки диагнозов. Одним из наиболее перспективных направлений являются автоматизированные системы кодирования заболеваемости и смертности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Асадов Д. А., Исмаилов С. И., Дурманов Б. Д. Проблемы первичной регистрации заболеваемости и пути ее совершенствования. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006;(3):32-6.2.Вайсман Д. Ш. Анализ влияния обучения врачей и внедрения автоматизированной системы на достоверность статистики смертности. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2015;(6):22-31.3.Гридасов Г. Н. МКБ-10: история, структура, правила применения. В кн.: Медико-демографические подходы к оценке продолжительности жизни. Самара; 2012.4.Вайсман Д. Ш., Сороцкая В. Н., Балабанова Р. М. Достоверность показателей заболеваемости и смертности от болезней костно-мышечной системы жителей Тульской области. Научно-практическая ревматология. 2014;52(1):44-8.5.Вайсман Д. Ш. Как избежать ошибок в первичной медицинской документации и статотчетности. Заместитель главного врача. 2017;(3):14-21.6.Самородская И. И., Ватолина М. А., Белов В. Б., Бойцов С. А. Оценка уровня смертности от психических заболеваний и болезней системы кровообращения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014;22(5):8-12.7.Хамидуллина Г. Р., Сабитов Р. К. Совершенствование статистического учета как элемент развития менеджмента качества в здравоохраненини. Актуальные проблемы экономики и права. 2014;30(2):95-100.8.Якушин С. С., Филиппов Е. В. Анализ смертности от болезней системы кровообращения и сердечно-сосудистой заболеваемости в Рязанской области за период 2012-2016 гг. Наука молодых - Eruditio Juvenium. 2018;6(3):448-61.9.Вайсман Д. Ш. Кодирование и выбор первоначальной причины смерти при травмах и отравлениях в соответствии с обновлениями ВОЗ. Судебная медицина. 2015;1(3):17-20.10.Вайсман Д. Ш. О влиянии кодирования некоторых заболеваний из класса «Болезни системы кровообращения» на статистику заболеваемости и смертности. Врач и информационные технологии. 2013;(4):50-5.11.Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Основные правила формулировки клинических и патологоанатомических диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10. Клиническая и экспериментальная морфология. 2012;(1):54-9.12.Туков А. Р. Ошибки кодирования диагнозов увеличивают заболеваемость гипертонической болезнью. В кн.: Артериальная гипертония 2018 на перекрестке мнений. М.: Интермедсервис; 2018.13.Вайсман Д. Ш. Рекомендации по использованию МКБ-10 в практике врача. Управление качеством медицинской помощи. 2012;(2):65-115.14.Вайсман Д. Ш. Руководство по использованию Международной классификации болезней в практике врача. Т. I. М.: РИО ЦНИИОИЗ; 2013.15.Яворский В. В., Жардемова Д. Т. Проблемы автоматизации системы «Онкогематологический канцер-регистр». Труды Университета. 2006;(1):72-7.16.Lozano R., Murray С. J. L., Lopez A. D., Satoh T. Miscoding and Misclassifi cation of Ischaemic Heart Disease Mortality: World Health Organization. Global Progr. Evidence Health Policy Working Paper. 2001;(12):20.17.Lopez-Jimenez F., Goldman L., Thomas E. J., Kuntz K. M., Sacks D. B., Lee T. H. Predictive value of creatine kinase (CK)-MB for diagnosis of acute myocardial infarction after major noncardiac surgery. Arch. Med. Res. 1998;29(1):33-7.18.Зайцев В. М. Прикладная медицинская статистика. СПб.: Фолиант; 2003.19.Зайратьянц О. В., Мальков П. Г., Кактурский Л. В. Унификация требований к формулировке диагноза - ключевое звено в совершенствовании статистики заболеваемости и причин смерти населения. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2015;2(2):78-86.20.Проклова Т. Н. Бутник Ю. В. Основные мероприятия, способствующие повышению достоверности информации о смертности населения в Российской Федерации. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2017;(6):23-7.21.Сон И. М., Леонов С. А., Вайсман Д. Ш. Автоматизированная система регистрации смертности: оценка предотвратимой смертности. Социальные аспекты здоровья населения. 2014;35(1):1.22.Сычугов Г. В., Дивисенко А. С., Шиман И. Н. Анализ неправильной формулировки заключительного клинического диагноза. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2016;8(1):117-22.23.Туков А. Р., Невзоров В. П. Влияние ошибок кодирования информации в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, на уровень заболеваемости гипертонической болезнью. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2017;(6):68-73.24.Вайсман Д. Ш. Система анализа статистики смертности по данным «Медицинских свидетельств о смерти» и достоверность регистрации причин смерти. Социальные аспекты здоровья населения. 2013;(2):2. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/465/30/land.ru25.Вайсман Д. Ш. Совершенствование системы информационного обеспечения оценки и анализа смертности населения на уровне субъекта Российской Федерации. М.: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения; 2015.26.Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В., Мальков П. Т. Современные требования к формулировке диагноза в соответствие с законодательством Российской Федерации и Международной Статистической Классификации Болезней 10-го пересмотра. Судебная медицина. 2015;1(4):14-20.27.Берсенева Е. А., Мешков Д. О., Седов А. А., Черкасов С. Н. К вопросу об актуальности создания автоматизированной информационной системы поддержки кодирования по МКБ-10. В кн.: Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Перспективы развития современной медицины». Воронеж: Инновационный центр развития образования и науки; 2017. С. 25-7.28.Никулина Н. Н., Якушин С. С. Современные аспекты формулировки диагноза и статистического учета инфаркта миокарда. Кардиология. 2016;56(9):60-6.29.Какорина Е. П., Александрова Г. А., Франк Г. А., Мальков П. Г., Зайратьянц О. В., Вайсман Д. Ш. Порядок кодирования причин смерти при некоторых болезнях системы кровообращения. Архив патологии. 2014;76(4):45-52.30.Бойцов С. А., Самородская И. В., Эфрос Л. А., Ватолина М. А. Проблемы оценки и интерпретации показателей заболеваемости, смертности и инвалидности в результате болезней системы кровообращения. Менеджер здравоохранения. 2014;(6):15-23.