Полный текст

Введение В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. и на плановый период 2020-2021 гг. предусматривается уменьшение объема стационарной медицинской помощи за счет развития стационарзамещающих технологий (СЗТ) 10. Одним из основных ресурсов медицинской организации, позволяющих получить максимальный доход по всем источникам финансирования и аккумулирующих на себе большую часть прямых и косвенных затрат, является коечный фонд стационара [1]. Медицинская помощь, оказываемая в стационарных условиях (МОСУ), является самой дорогостоящей среди всех видов медицинской помощи. Финансирование МОСУ составляет более 60% расходов государственного сектора на здравоохранение [2]. Потребность в реструктуризации стационарной помощи не следует рассматривать как проблему, актуальную только для России. Многие страны ставят перед собой аналогичные задачи в стремлении построить систему охраны здоровья граждан, опирающуюся больше на первичную медико-санитарную помощь, чем на стационарную. Чрезмерная ориентация на стационарное лечение и сегодня остается насущной проблемой для многих стран мира [3]. В России традиционно доминировало стационарное лечение в системе оказания медицинской помощи. В последние годы в условиях дефицита ресурсов предпринимались различные меры по сокращению коечного фонда - от закрытия участковых и номерных районных больниц до простого уменьшения числа коек в стационарах разного профиля [4]. За последние годы сложились различные стационарзамещающие формы оказания медицинской помощи, предназначенные для пациентов, нуждающихся в профилактических, диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятиях. Экономическая целесообразность СЗТ заключается в существенно более низкой стоимости оказания медицинской услуги в дневном стационаре (ДС), чем в стационаре круглосуточного пребывания (СКП) [5, 6]. Режим работы ДС может строиться в две смены, при этом лечение в ДС является менее затратным, чем в СКП, достигается увеличение пролеченных пациентов и сокращение коечного фонда в СКП 11 [7]. Стоимость лечения в ДС, по данным ряда авторов, в 2-3 раза ниже таковой и СКП [8-11]. Однако существующая законодательная база и отсутствие инициативных финансовых механизмов заинтересованности руководителей медицинских организаций и лечащих врачей в сокращении сроков лечения пациентов в СКП не стимулируют развитие СЗТ. Цель исследования - на основе анализа отчетных данных и SWOT-анализа рейтинга факторов, влияющих на внедрение ДС, сформировать стратегические задачи развития СЗТ. Задачи исследования: проанализировать основные показатели работы ДС и СКП в России за 2009-2018 гг.; на основании проведенного SWOT-анализа определить факторы, влияющие на внедрение ДС, сформировать стратегические задачи их развития. Материалы и методы Методы исследования - статистический, непосредственного наблюдения, социологический, SWOT-анализ. В процессе исследования нами были проанализированы формы федерального статистического наблюдения № 14 и отраслевого статистического наблюдения № 14дс, касающихся показателей деятельности СКП и ДС в России за 2009-2018 гг. Проведен анализ обеспеченности койками населения в СКП и в ДС на базе МОСУ и медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях (МОАУ) в Российской Федерации за 2009-2018 гг. Рассчитана доля выписанных пациентов из СКП и из ДС на базе МОСУ и МОАУ. Опрошены эксперты - руководители органов управления здравоохранением и медицинских организаций - по вопросу формирования стратегии развития ДС на базе МОАУ и МОСУ (SWOT-анализ). Заполнено 120 экспертных карт опроса руководителей здравоохранения в 8 субъектах Российской Федерации (г. Москва, Московская, Оренбургская, Челябинская, Самарская, Ивановская, Рязанская области и Республика Северная Осетия - Алания). Анализ экспертных карт проводился по нескольким направлениям: -оценка каждого из факторов на основе получения средневзвешенной величины; -причинно-следственный анализ мнения руководителей здравоохранения о внедрении ДС, их отношения к целесообразности внедрения этой формы. Результаты исследования Анализ показал, что в 2018 г. в стране число медицинских организаций, имеющих ДС, составило 6495, из них 41,4% - МОСУ, 58,6 - МОАУ. Исследование свидетельствует о незначительном превышении (17,2%) доли медицинских организаций, имеющих ДС на базе МОАУ, по сравнению с числом ДС на базе МОСУ. Следует отметить, что первичное звено здравоохранения нуждается в развитии СЗТ, а стоимость лечения в ДС на базе МОАУ значительно ниже, чем на базе МОСУ. ps202003.4el00056.jpg За 2009-2018 гг. число пролеченных пациентов в ДС возросло на 44,7%, на базе МОАУ - на 43,1%, на базе МОСУ - на 47,4% (табл. 1). В СКП за изучаемый период число пролеченных пациентов увеличилось более чем вдвое (с 218,3 до 197,6 на 1 тыс. населения), при этом число коек в СКП снизилось на 19,3% (с 90,1 до 71,2 на 10 тыс. населения), средняя длительность лечения в СКП также снизилась с 11,3 до 10,1 дня. Эти показатели следует оценить позитивно с позиции ресурсосбережения, при этом следует отметить, что этот позитив связан в большей степени с активизацией развития СЗТ. Анализ показал, что доля пролеченных пациентов в ДС от общей численности госпитализированных пациентов суммарно в СКП и в ДС в 2018 г. составила 29,1%, в 2009 г. она была ниже (15,6%). Процентное соотношение всех пациентов, выписанных из СКП и ДС МОСУ и МОАУ, было следующим: в 2009 г. СКП - 84,4%, ДС МОСУ - 5,8%, ДС МОАУ - 9,8%, в 2018 г. эти показатели составили 77,8; 8,4; 13,8% соответственно. Рост числа пациентов, лечившихся в ДС, на фоне снижения доли пролеченных в СКП, является положительным изменением, однако процесс протекает крайне медленно и незначительно. Учитывая большую долю экстренных госпитализаций в РФ (48,2%), следует определить значимость ДС как плановую профилактическую госпитализацию пациентов с хронической патологией. Особо значима такая форма работы в ДС на базе МОАУ, однако она внедряется крайне медленно. Проведенное изучение средней длительности лечения пациентов в СКП и в ДС за 10 лет анализа показало, что средняя длительность лечения пациентов в СКП снизилась с 12,8 до 10,6 дня, в ДС суммарно на базе МОСУ и МОАУ - с 11,3 до 10,1 дня, в ДС МОСУ - с 11,1 до 9,5 дня, в ДС МОАУ - с 11,4 до 10,4 дня. Снижение сроков лечения пациентов в СКП можно связать с развитием ДС на базе МОСУ как формы долечивания пациентов. Однако показатели средних сроков лечения пациентов в стационарах в нашей стране значительно выше, чем за рубежом, где СЗТ развиты значительно шире и имеют разные формы: ДС, стационары одного дня, СКП, стационары на дому, службы оказания медицинской помощи на дому. Эти формы работы широко развивались и в нашей стране в 1960-1980-е годы [6, 7]. С целью определения стратегических задач активизации развития СЗТ нами была использована методика SWOT-анализа формирования стратегических задач для внедрения ДС. Использованный комплексный подход позволил изучить процесс внедрения ДС на базе МОАУ и МОСУ с разных позиций, выявить основные причинно-следственные связи и разработать конкретные предложения интенсификации процесса внедрения. Ранжирование факторов, влияющих на внедрение ДС, проводилось по четырем разделам, отражающим различные аспекты внедрения ДС: необходимость внедрения СЗТ, их значимость и механизмы ускорения развития, причины, препятствующие внедрению ДС. ps202003.4el00058.jpg Рейтинг факторов, влияющих на внедрение ДС, представлен в табл. 2. Анализ показал, что наиболее значимые для внедрения факторы связаны с заинтересованностью или политической волей руководителей различных уровней управления. Административные механизмы в управлении инновационным процессом в отрасли остаются доминирующими, но не используются в должной степени. Следующей значимой составляющей, влияющей на внедрение ДС, является введение финансовых механизмов, стимулирующих развитие СЗТ. Важным фактором, стимулирующим внедрение СЗТ, является поддержка руководителей медицинских организаций, материальная заинтересованность врачей, работающих в ДС. По мнению экспертов, для внедрения СЗТ необходим пересмотр нормативных документов, регламентирующих их деятельность, создание ДС разного профиля, выделение штатов ДС, решение вопросов материального стимулирования медицинского персонала, работающего в ДС, разработка технологии лечения пациентов в ДС разного профиля. К факторам, препятствующим внедрению ДС, отнесены несовершенство принципов финансирования ДС, нормативно-правовых документов, регламентирующих работу ДС, слабая интеграция и координация деятельности МОСУ, МОАУ и ДС, отсутствие у руководителей заинтересованности в организации ДС на базе МОАУ в связи с уменьшением числа коек в СКП, низкая заинтересованность врачей стационаров в переводе пациентов на лечение в ДС. Для ускорения внедрения ДС необходимы приоритетность развития ДС МОАУ, использование механизмов финансирования организации, стимулирующих развитие ДС, совершенствование организационных форм работы ДС в две-три смены, улучшение материально-технической базы ДС на базе МОАУ, информационная поддержка СЗТ, легализация платных услуг в ДС (см. табл. 2). В числе внешних возможностей и стратегических задач развития стационарзамещающих технологий следующие: финансовая стабильность здравоохранения; активная позиция руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций, интеграция и координация деятельности МОСУ, МОАУ и ДС, приоритетность развития ДС на базе МОАУ, экономическая грамотность руководителей медицинских организаций, улучшение материально-технической базы ДС, бóльшая самостоятельность главных врачей в части распределения статей расходов в медицинской организации. Обсуждение Стационарзамещающие технологии оказания медицинской помощи являются одной из эффективных форм ресурсосбережения. Темпы их внедрения остаются необоснованно низкими, недостаточно развиваются профильные ДС в силу сохраняющихся консервативных механизмов финансирования и управления отраслью, продолжающей оставаться невосприимчивой к процессам структурно-организационных преобразований. В системе здравоохранения отсутствуют финансовые механизмы, стимулирующие развитие стационарзамещающих форм работы, не решены вопросы финансового и ресурсного обеспечения, отсутствует заинтересованность руководителей и врачей в организации ДС. Следует отметить, что стратегическими задачами развития стационарзамещающих технологий являются разработка механизмов, стимулирующих их развитие, решение вопросов финансового и ресурсного обеспечения. Необходима заинтересованность руководителей и врачей в организации СЗТ, в первую очередь ДС на базе МОАУ. Заключение Следует позитивно оценить увеличение доли пациентов, пролеченных в ДС на базе МОАУ, в общей численности госпитализированных пациентов, так как именно эта форма работы экономически целесообразна и социально значима. Результаты анализа свидетельствуют об интенсификации использования коечного фонда в СКП. Увеличилось почти вдвое число пролеченных пациентов, при том что обеспеченность койками снизилась на 19,3%. Однако процесс развития СЗТ в стране протекает крайне медленно. Стратегические задачи развития СЗТ должны быть направлены на повышение финансовой стабильности здравоохранения, необходима активная позиция органов управления здравоохранением и медицинских организаций на внедрение инноваций, современных методов управления, рациональное использование ресурсов. Основным направлением деятельности медицинских организаций является выработка во всех звеньях здравоохранения экономических стимулов, обеспечивающих функционирование системы и использование ресурсосберегающих технологий. Следует определить приоритетность развития ДС на базе МОАУ как значимую форму работы для первичного звена здравоохранения в качестве профилактической госпитализации пациентов с хронической патологией. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. А. Калининская

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России; ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Email: akalininskya@ya.ru

О. Е. Коновалов

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

М. Д. Мерекина

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

С. И. Шляфер

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Ф. А. Сулькина

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Список литературы

Статистика