Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot30810.32687/0869-866X-2020-28-3-438-443Научная статьяСТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ: СОСТОЯНИЕ И СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ РАЗВИТИЯКалининскаяА. А.akalininskya@ya.ruКоноваловО. Е.-МерекинаМ. Д.-ШляферС. И.-СулькинаФ. А.-ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки РоссииФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РоссииФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России1512202028343844306042021Copyright © 2020, АО "Шико"2020В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. и на плановый период 2020-2021 гг. предусматривается уменьшение объема стационарной медицинской помощи за счет развития стационарзамещающих технологий, экономическая целесообразность которых заключается в существенно более низкой стоимости оказания медицинской услуги в дневном стационаре, чем в стационаре круглосуточного пребывания. Однако существующая законодательная база и отсутствие инициативных финансовых механизмов не стимулируют развитие стационарзамещающих технологий.Цель исследования - на основе анализа отчетных данных и SWOT-анализа рейтинга факторов, влияющих на внедрение дневных стационаров, сформировать стратегические задачи развития стационарзамещающих технологий.В исследовании применялись методы: статистический, непосредственного наблюдения, социологический, SWOT-анализ. В процессе исследования проанализированы формы федерального статистического наблюдения № 14 и отраслевого статистического наблюдения № 14дс в России за период 2009-2018 гг. На основе SWOT-анализа были опрошены эксперты - руководители органов управления здравоохранением и медицинских организаций - на предмет формирования стратегии развития дневного стационара. Заполнено 120 экспертных карт опроса руководителей здравоохранения в г. Москве, Московской, Оренбургской, Челябинской, Самарской, Ивановской, Рязанской областях и республике Северная Осетия - Алания.Анализ показал, что в 2018 г. в стране количество медицинских организаций, имеющих дневной стационар, составило 6495, в том числе в медицинских организациях, оказывающих помощь в стационарных условиях, - 41,4%, в амбулаторных условиях - 58,6%.Анализ показал, что доля пролеченных пациентов в дневных стационарах от общей численности госпитализированных в стационары круглосуточного пребывания и в дневные стационары в 2018 г. составила 29,1%, в 2009 г. она составляла 15,6%, что свидетельствует об интенсификации использования коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, что в определенной мере связано с активизацией развития стационарзамещающих технологий. Результаты SWOT-анализа показали, что стратегические задачи развития стационарзамещающих технологий должны быть направлены на укрепление сильных сторон, прежде всего финансовой стабильности здравоохранения. Необходима активная позиция руководителей органов управления здравоохранением и медицинских организаций на внедрение инноваций.Необходимы разработка современных методов управления и рациональное использование ресурсов здравоохранения, выработка общих для всех звеньев здравоохранения экономических стимулов, обеспечивающих функционирование системы, включающих эффективный контракт.day hospitaltwenty-four-hour hospitalhospital-replacing technologiesmedical organizationsoutpatient and inpatient caredevelopment strategyдневной стационарстационар круглосуточного пребываниястационарзамещающие технологиимедицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных и в стационарных условияхстратегия развитияВведение В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. и на плановый период 2020-2021 гг. предусматривается уменьшение объема стационарной медицинской помощи за счет развития стационарзамещающих технологий (СЗТ) 10. Одним из основных ресурсов медицинской организации, позволяющих получить максимальный доход по всем источникам финансирования и аккумулирующих на себе большую часть прямых и косвенных затрат, является коечный фонд стационара [1]. Медицинская помощь, оказываемая в стационарных условиях (МОСУ), является самой дорогостоящей среди всех видов медицинской помощи. Финансирование МОСУ составляет более 60% расходов государственного сектора на здравоохранение [2]. Потребность в реструктуризации стационарной помощи не следует рассматривать как проблему, актуальную только для России. Многие страны ставят перед собой аналогичные задачи в стремлении построить систему охраны здоровья граждан, опирающуюся больше на первичную медико-санитарную помощь, чем на стационарную. Чрезмерная ориентация на стационарное лечение и сегодня остается насущной проблемой для многих стран мира [3]. В России традиционно доминировало стационарное лечение в системе оказания медицинской помощи. В последние годы в условиях дефицита ресурсов предпринимались различные меры по сокращению коечного фонда - от закрытия участковых и номерных районных больниц до простого уменьшения числа коек в стационарах разного профиля [4]. За последние годы сложились различные стационарзамещающие формы оказания медицинской помощи, предназначенные для пациентов, нуждающихся в профилактических, диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятиях. Экономическая целесообразность СЗТ заключается в существенно более низкой стоимости оказания медицинской услуги в дневном стационаре (ДС), чем в стационаре круглосуточного пребывания (СКП) [5, 6]. Режим работы ДС может строиться в две смены, при этом лечение в ДС является менее затратным, чем в СКП, достигается увеличение пролеченных пациентов и сокращение коечного фонда в СКП 11 [7]. Стоимость лечения в ДС, по данным ряда авторов, в 2-3 раза ниже таковой и СКП [8-11]. Однако существующая законодательная база и отсутствие инициативных финансовых механизмов заинтересованности руководителей медицинских организаций и лечащих врачей в сокращении сроков лечения пациентов в СКП не стимулируют развитие СЗТ. Цель исследования - на основе анализа отчетных данных и SWOT-анализа рейтинга факторов, влияющих на внедрение ДС, сформировать стратегические задачи развития СЗТ. Задачи исследования: проанализировать основные показатели работы ДС и СКП в России за 2009-2018 гг.; на основании проведенного SWOT-анализа определить факторы, влияющие на внедрение ДС, сформировать стратегические задачи их развития. Материалы и методы Методы исследования - статистический, непосредственного наблюдения, социологический, SWOT-анализ. В процессе исследования нами были проанализированы формы федерального статистического наблюдения № 14 и отраслевого статистического наблюдения № 14дс, касающихся показателей деятельности СКП и ДС в России за 2009-2018 гг. Проведен анализ обеспеченности койками населения в СКП и в ДС на базе МОСУ и медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях (МОАУ) в Российской Федерации за 2009-2018 гг. Рассчитана доля выписанных пациентов из СКП и из ДС на базе МОСУ и МОАУ. Опрошены эксперты - руководители органов управления здравоохранением и медицинских организаций - по вопросу формирования стратегии развития ДС на базе МОАУ и МОСУ (SWOT-анализ). Заполнено 120 экспертных карт опроса руководителей здравоохранения в 8 субъектах Российской Федерации (г. Москва, Московская, Оренбургская, Челябинская, Самарская, Ивановская, Рязанская области и Республика Северная Осетия - Алания). Анализ экспертных карт проводился по нескольким направлениям: -оценка каждого из факторов на основе получения средневзвешенной величины; -причинно-следственный анализ мнения руководителей здравоохранения о внедрении ДС, их отношения к целесообразности внедрения этой формы. Результаты исследования Анализ показал, что в 2018 г. в стране число медицинских организаций, имеющих ДС, составило 6495, из них 41,4% - МОСУ, 58,6 - МОАУ. Исследование свидетельствует о незначительном превышении (17,2%) доли медицинских организаций, имеющих ДС на базе МОАУ, по сравнению с числом ДС на базе МОСУ. Следует отметить, что первичное звено здравоохранения нуждается в развитии СЗТ, а стоимость лечения в ДС на базе МОАУ значительно ниже, чем на базе МОСУ. ps202003.4el00056.jpg За 2009-2018 гг. число пролеченных пациентов в ДС возросло на 44,7%, на базе МОАУ - на 43,1%, на базе МОСУ - на 47,4% (табл. 1). В СКП за изучаемый период число пролеченных пациентов увеличилось более чем вдвое (с 218,3 до 197,6 на 1 тыс. населения), при этом число коек в СКП снизилось на 19,3% (с 90,1 до 71,2 на 10 тыс. населения), средняя длительность лечения в СКП также снизилась с 11,3 до 10,1 дня. Эти показатели следует оценить позитивно с позиции ресурсосбережения, при этом следует отметить, что этот позитив связан в большей степени с активизацией развития СЗТ. Анализ показал, что доля пролеченных пациентов в ДС от общей численности госпитализированных пациентов суммарно в СКП и в ДС в 2018 г. составила 29,1%, в 2009 г. она была ниже (15,6%). Процентное соотношение всех пациентов, выписанных из СКП и ДС МОСУ и МОАУ, было следующим: в 2009 г. СКП - 84,4%, ДС МОСУ - 5,8%, ДС МОАУ - 9,8%, в 2018 г. эти показатели составили 77,8; 8,4; 13,8% соответственно. Рост числа пациентов, лечившихся в ДС, на фоне снижения доли пролеченных в СКП, является положительным изменением, однако процесс протекает крайне медленно и незначительно. Учитывая большую долю экстренных госпитализаций в РФ (48,2%), следует определить значимость ДС как плановую профилактическую госпитализацию пациентов с хронической патологией. Особо значима такая форма работы в ДС на базе МОАУ, однако она внедряется крайне медленно. Проведенное изучение средней длительности лечения пациентов в СКП и в ДС за 10 лет анализа показало, что средняя длительность лечения пациентов в СКП снизилась с 12,8 до 10,6 дня, в ДС суммарно на базе МОСУ и МОАУ - с 11,3 до 10,1 дня, в ДС МОСУ - с 11,1 до 9,5 дня, в ДС МОАУ - с 11,4 до 10,4 дня. Снижение сроков лечения пациентов в СКП можно связать с развитием ДС на базе МОСУ как формы долечивания пациентов. Однако показатели средних сроков лечения пациентов в стационарах в нашей стране значительно выше, чем за рубежом, где СЗТ развиты значительно шире и имеют разные формы: ДС, стационары одного дня, СКП, стационары на дому, службы оказания медицинской помощи на дому. Эти формы работы широко развивались и в нашей стране в 1960-1980-е годы [6, 7]. С целью определения стратегических задач активизации развития СЗТ нами была использована методика SWOT-анализа формирования стратегических задач для внедрения ДС. Использованный комплексный подход позволил изучить процесс внедрения ДС на базе МОАУ и МОСУ с разных позиций, выявить основные причинно-следственные связи и разработать конкретные предложения интенсификации процесса внедрения. Ранжирование факторов, влияющих на внедрение ДС, проводилось по четырем разделам, отражающим различные аспекты внедрения ДС: необходимость внедрения СЗТ, их значимость и механизмы ускорения развития, причины, препятствующие внедрению ДС. ps202003.4el00058.jpg Рейтинг факторов, влияющих на внедрение ДС, представлен в табл. 2. Анализ показал, что наиболее значимые для внедрения факторы связаны с заинтересованностью или политической волей руководителей различных уровней управления. Административные механизмы в управлении инновационным процессом в отрасли остаются доминирующими, но не используются в должной степени. Следующей значимой составляющей, влияющей на внедрение ДС, является введение финансовых механизмов, стимулирующих развитие СЗТ. Важным фактором, стимулирующим внедрение СЗТ, является поддержка руководителей медицинских организаций, материальная заинтересованность врачей, работающих в ДС. По мнению экспертов, для внедрения СЗТ необходим пересмотр нормативных документов, регламентирующих их деятельность, создание ДС разного профиля, выделение штатов ДС, решение вопросов материального стимулирования медицинского персонала, работающего в ДС, разработка технологии лечения пациентов в ДС разного профиля. К факторам, препятствующим внедрению ДС, отнесены несовершенство принципов финансирования ДС, нормативно-правовых документов, регламентирующих работу ДС, слабая интеграция и координация деятельности МОСУ, МОАУ и ДС, отсутствие у руководителей заинтересованности в организации ДС на базе МОАУ в связи с уменьшением числа коек в СКП, низкая заинтересованность врачей стационаров в переводе пациентов на лечение в ДС. Для ускорения внедрения ДС необходимы приоритетность развития ДС МОАУ, использование механизмов финансирования организации, стимулирующих развитие ДС, совершенствование организационных форм работы ДС в две-три смены, улучшение материально-технической базы ДС на базе МОАУ, информационная поддержка СЗТ, легализация платных услуг в ДС (см. табл. 2). В числе внешних возможностей и стратегических задач развития стационарзамещающих технологий следующие: финансовая стабильность здравоохранения; активная позиция руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций, интеграция и координация деятельности МОСУ, МОАУ и ДС, приоритетность развития ДС на базе МОАУ, экономическая грамотность руководителей медицинских организаций, улучшение материально-технической базы ДС, бóльшая самостоятельность главных врачей в части распределения статей расходов в медицинской организации. Обсуждение Стационарзамещающие технологии оказания медицинской помощи являются одной из эффективных форм ресурсосбережения. Темпы их внедрения остаются необоснованно низкими, недостаточно развиваются профильные ДС в силу сохраняющихся консервативных механизмов финансирования и управления отраслью, продолжающей оставаться невосприимчивой к процессам структурно-организационных преобразований. В системе здравоохранения отсутствуют финансовые механизмы, стимулирующие развитие стационарзамещающих форм работы, не решены вопросы финансового и ресурсного обеспечения, отсутствует заинтересованность руководителей и врачей в организации ДС. Следует отметить, что стратегическими задачами развития стационарзамещающих технологий являются разработка механизмов, стимулирующих их развитие, решение вопросов финансового и ресурсного обеспечения. Необходима заинтересованность руководителей и врачей в организации СЗТ, в первую очередь ДС на базе МОАУ. Заключение Следует позитивно оценить увеличение доли пациентов, пролеченных в ДС на базе МОАУ, в общей численности госпитализированных пациентов, так как именно эта форма работы экономически целесообразна и социально значима. Результаты анализа свидетельствуют об интенсификации использования коечного фонда в СКП. Увеличилось почти вдвое число пролеченных пациентов, при том что обеспеченность койками снизилась на 19,3%. Однако процесс развития СЗТ в стране протекает крайне медленно. Стратегические задачи развития СЗТ должны быть направлены на повышение финансовой стабильности здравоохранения, необходима активная позиция органов управления здравоохранением и медицинских организаций на внедрение инноваций, современных методов управления, рациональное использование ресурсов. Основным направлением деятельности медицинских организаций является выработка во всех звеньях здравоохранения экономических стимулов, обеспечивающих функционирование системы и использование ресурсосберегающих технологий. Следует определить приоритетность развития ДС на базе МОАУ как значимую форму работы для первичного звена здравоохранения в качестве профилактической госпитализации пациентов с хронической патологией. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Карпов О. Э., Никитенко Д. Н. Фатеев С. А., Дьяченко П. С. Проектирование структуры коечного фонда медицинского центра с использованием информационных технологий. В кн.: Автоматизация процессов, цифровые и информационные технологии в управлении и клинической практике лечебного учреждения. М.: Деловой экспресс; 2016. C. 111-22.2.Новик И. И., Русенчик А. И., Седых А. И., Ясюля Т. В. Коечный фонд: сокращение или перепрофилирование? Вопросы организации информатизации здравоохранения. 2014;(1):63-7.3.The World Health Report 2008. Primary Health Care. Now more, then ever. Geneva: WHO; 2008.4.Payne S. M. Identifying and managing inappropriate hospital utilization: a policy synthesis. Health Serv. Res. 1987;22(5):709-69.5.Солодухин Д. П., Толмачев Н. Е. Изучение рационального использования коечного фонда в отделениях терапевтического профиля городских больниц. Медицина. 2013;(1):23-8.6.Дзуганов М. Д., Шабунова А. А., Калашников К. Н. Опыт постиндустриальных стран в реструктуризации медицинской помощи и уроки для России. Проблемы развития территории. 2016;82(2):65-81.7.Федоткина С. А., Карайланов М. Г., Русев И. Т. Рациональное использование стационарозамещающих технологий и форм оказания медицинской помощи. Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2017;12(2):179-89.8.Черниенко Е. И., Волнухин А. В., Дробязко Н. А. Анализ эффективности стационарозамещающих технологий на примере многопрофильной поликлиники с отделением общей врачебной практики. Экономика здравоохранения. 2008;(1):36-40.9.Буракова Т. С. Должное качество при сокращении расходов (опыт работы дневного стационара НОКДЦ). Новосибирск: Новосибирская областная ассоциация врачей; 2009.10.Лебедев Н. Н., Решетников С. В., Шихметов А. Н., Решетников В. Н. Стационарозамещающие технологии в многопрофильном клинико-диагностическом центре. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2017;(1-2):9-14.11.Чубирко М. И., Антоненков Ю. Е., Чубирко Ю. М. Новые формы оказания медицинской помощи в России и Воронежской области. Вестник новых медицинских технологий. 2018;(2):122-6.