Full Text

Введение В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. и на плановый период 2020-2021 гг. предусматривается уменьшение объема стационарной медицинской помощи за счет развития стационарзамещающих технологий (СЗТ) 10. Одним из основных ресурсов медицинской организации, позволяющих получить максимальный доход по всем источникам финансирования и аккумулирующих на себе большую часть прямых и косвенных затрат, является коечный фонд стационара [1]. Медицинская помощь, оказываемая в стационарных условиях (МОСУ), является самой дорогостоящей среди всех видов медицинской помощи. Финансирование МОСУ составляет более 60% расходов государственного сектора на здравоохранение [2]. Потребность в реструктуризации стационарной помощи не следует рассматривать как проблему, актуальную только для России. Многие страны ставят перед собой аналогичные задачи в стремлении построить систему охраны здоровья граждан, опирающуюся больше на первичную медико-санитарную помощь, чем на стационарную. Чрезмерная ориентация на стационарное лечение и сегодня остается насущной проблемой для многих стран мира [3]. В России традиционно доминировало стационарное лечение в системе оказания медицинской помощи. В последние годы в условиях дефицита ресурсов предпринимались различные меры по сокращению коечного фонда - от закрытия участковых и номерных районных больниц до простого уменьшения числа коек в стационарах разного профиля [4]. За последние годы сложились различные стационарзамещающие формы оказания медицинской помощи, предназначенные для пациентов, нуждающихся в профилактических, диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятиях. Экономическая целесообразность СЗТ заключается в существенно более низкой стоимости оказания медицинской услуги в дневном стационаре (ДС), чем в стационаре круглосуточного пребывания (СКП) [5, 6]. Режим работы ДС может строиться в две смены, при этом лечение в ДС является менее затратным, чем в СКП, достигается увеличение пролеченных пациентов и сокращение коечного фонда в СКП 11 [7]. Стоимость лечения в ДС, по данным ряда авторов, в 2-3 раза ниже таковой и СКП [8-11]. Однако существующая законодательная база и отсутствие инициативных финансовых механизмов заинтересованности руководителей медицинских организаций и лечащих врачей в сокращении сроков лечения пациентов в СКП не стимулируют развитие СЗТ. Цель исследования - на основе анализа отчетных данных и SWOT-анализа рейтинга факторов, влияющих на внедрение ДС, сформировать стратегические задачи развития СЗТ. Задачи исследования: проанализировать основные показатели работы ДС и СКП в России за 2009-2018 гг.; на основании проведенного SWOT-анализа определить факторы, влияющие на внедрение ДС, сформировать стратегические задачи их развития. Материалы и методы Методы исследования - статистический, непосредственного наблюдения, социологический, SWOT-анализ. В процессе исследования нами были проанализированы формы федерального статистического наблюдения № 14 и отраслевого статистического наблюдения № 14дс, касающихся показателей деятельности СКП и ДС в России за 2009-2018 гг. Проведен анализ обеспеченности койками населения в СКП и в ДС на базе МОСУ и медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях (МОАУ) в Российской Федерации за 2009-2018 гг. Рассчитана доля выписанных пациентов из СКП и из ДС на базе МОСУ и МОАУ. Опрошены эксперты - руководители органов управления здравоохранением и медицинских организаций - по вопросу формирования стратегии развития ДС на базе МОАУ и МОСУ (SWOT-анализ). Заполнено 120 экспертных карт опроса руководителей здравоохранения в 8 субъектах Российской Федерации (г. Москва, Московская, Оренбургская, Челябинская, Самарская, Ивановская, Рязанская области и Республика Северная Осетия - Алания). Анализ экспертных карт проводился по нескольким направлениям: -оценка каждого из факторов на основе получения средневзвешенной величины; -причинно-следственный анализ мнения руководителей здравоохранения о внедрении ДС, их отношения к целесообразности внедрения этой формы. Результаты исследования Анализ показал, что в 2018 г. в стране число медицинских организаций, имеющих ДС, составило 6495, из них 41,4% - МОСУ, 58,6 - МОАУ. Исследование свидетельствует о незначительном превышении (17,2%) доли медицинских организаций, имеющих ДС на базе МОАУ, по сравнению с числом ДС на базе МОСУ. Следует отметить, что первичное звено здравоохранения нуждается в развитии СЗТ, а стоимость лечения в ДС на базе МОАУ значительно ниже, чем на базе МОСУ. ps202003.4el00056.jpg За 2009-2018 гг. число пролеченных пациентов в ДС возросло на 44,7%, на базе МОАУ - на 43,1%, на базе МОСУ - на 47,4% (табл. 1). В СКП за изучаемый период число пролеченных пациентов увеличилось более чем вдвое (с 218,3 до 197,6 на 1 тыс. населения), при этом число коек в СКП снизилось на 19,3% (с 90,1 до 71,2 на 10 тыс. населения), средняя длительность лечения в СКП также снизилась с 11,3 до 10,1 дня. Эти показатели следует оценить позитивно с позиции ресурсосбережения, при этом следует отметить, что этот позитив связан в большей степени с активизацией развития СЗТ. Анализ показал, что доля пролеченных пациентов в ДС от общей численности госпитализированных пациентов суммарно в СКП и в ДС в 2018 г. составила 29,1%, в 2009 г. она была ниже (15,6%). Процентное соотношение всех пациентов, выписанных из СКП и ДС МОСУ и МОАУ, было следующим: в 2009 г. СКП - 84,4%, ДС МОСУ - 5,8%, ДС МОАУ - 9,8%, в 2018 г. эти показатели составили 77,8; 8,4; 13,8% соответственно. Рост числа пациентов, лечившихся в ДС, на фоне снижения доли пролеченных в СКП, является положительным изменением, однако процесс протекает крайне медленно и незначительно. Учитывая большую долю экстренных госпитализаций в РФ (48,2%), следует определить значимость ДС как плановую профилактическую госпитализацию пациентов с хронической патологией. Особо значима такая форма работы в ДС на базе МОАУ, однако она внедряется крайне медленно. Проведенное изучение средней длительности лечения пациентов в СКП и в ДС за 10 лет анализа показало, что средняя длительность лечения пациентов в СКП снизилась с 12,8 до 10,6 дня, в ДС суммарно на базе МОСУ и МОАУ - с 11,3 до 10,1 дня, в ДС МОСУ - с 11,1 до 9,5 дня, в ДС МОАУ - с 11,4 до 10,4 дня. Снижение сроков лечения пациентов в СКП можно связать с развитием ДС на базе МОСУ как формы долечивания пациентов. Однако показатели средних сроков лечения пациентов в стационарах в нашей стране значительно выше, чем за рубежом, где СЗТ развиты значительно шире и имеют разные формы: ДС, стационары одного дня, СКП, стационары на дому, службы оказания медицинской помощи на дому. Эти формы работы широко развивались и в нашей стране в 1960-1980-е годы [6, 7]. С целью определения стратегических задач активизации развития СЗТ нами была использована методика SWOT-анализа формирования стратегических задач для внедрения ДС. Использованный комплексный подход позволил изучить процесс внедрения ДС на базе МОАУ и МОСУ с разных позиций, выявить основные причинно-следственные связи и разработать конкретные предложения интенсификации процесса внедрения. Ранжирование факторов, влияющих на внедрение ДС, проводилось по четырем разделам, отражающим различные аспекты внедрения ДС: необходимость внедрения СЗТ, их значимость и механизмы ускорения развития, причины, препятствующие внедрению ДС. ps202003.4el00058.jpg Рейтинг факторов, влияющих на внедрение ДС, представлен в табл. 2. Анализ показал, что наиболее значимые для внедрения факторы связаны с заинтересованностью или политической волей руководителей различных уровней управления. Административные механизмы в управлении инновационным процессом в отрасли остаются доминирующими, но не используются в должной степени. Следующей значимой составляющей, влияющей на внедрение ДС, является введение финансовых механизмов, стимулирующих развитие СЗТ. Важным фактором, стимулирующим внедрение СЗТ, является поддержка руководителей медицинских организаций, материальная заинтересованность врачей, работающих в ДС. По мнению экспертов, для внедрения СЗТ необходим пересмотр нормативных документов, регламентирующих их деятельность, создание ДС разного профиля, выделение штатов ДС, решение вопросов материального стимулирования медицинского персонала, работающего в ДС, разработка технологии лечения пациентов в ДС разного профиля. К факторам, препятствующим внедрению ДС, отнесены несовершенство принципов финансирования ДС, нормативно-правовых документов, регламентирующих работу ДС, слабая интеграция и координация деятельности МОСУ, МОАУ и ДС, отсутствие у руководителей заинтересованности в организации ДС на базе МОАУ в связи с уменьшением числа коек в СКП, низкая заинтересованность врачей стационаров в переводе пациентов на лечение в ДС. Для ускорения внедрения ДС необходимы приоритетность развития ДС МОАУ, использование механизмов финансирования организации, стимулирующих развитие ДС, совершенствование организационных форм работы ДС в две-три смены, улучшение материально-технической базы ДС на базе МОАУ, информационная поддержка СЗТ, легализация платных услуг в ДС (см. табл. 2). В числе внешних возможностей и стратегических задач развития стационарзамещающих технологий следующие: финансовая стабильность здравоохранения; активная позиция руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций, интеграция и координация деятельности МОСУ, МОАУ и ДС, приоритетность развития ДС на базе МОАУ, экономическая грамотность руководителей медицинских организаций, улучшение материально-технической базы ДС, бóльшая самостоятельность главных врачей в части распределения статей расходов в медицинской организации. Обсуждение Стационарзамещающие технологии оказания медицинской помощи являются одной из эффективных форм ресурсосбережения. Темпы их внедрения остаются необоснованно низкими, недостаточно развиваются профильные ДС в силу сохраняющихся консервативных механизмов финансирования и управления отраслью, продолжающей оставаться невосприимчивой к процессам структурно-организационных преобразований. В системе здравоохранения отсутствуют финансовые механизмы, стимулирующие развитие стационарзамещающих форм работы, не решены вопросы финансового и ресурсного обеспечения, отсутствует заинтересованность руководителей и врачей в организации ДС. Следует отметить, что стратегическими задачами развития стационарзамещающих технологий являются разработка механизмов, стимулирующих их развитие, решение вопросов финансового и ресурсного обеспечения. Необходима заинтересованность руководителей и врачей в организации СЗТ, в первую очередь ДС на базе МОАУ. Заключение Следует позитивно оценить увеличение доли пациентов, пролеченных в ДС на базе МОАУ, в общей численности госпитализированных пациентов, так как именно эта форма работы экономически целесообразна и социально значима. Результаты анализа свидетельствуют об интенсификации использования коечного фонда в СКП. Увеличилось почти вдвое число пролеченных пациентов, при том что обеспеченность койками снизилась на 19,3%. Однако процесс развития СЗТ в стране протекает крайне медленно. Стратегические задачи развития СЗТ должны быть направлены на повышение финансовой стабильности здравоохранения, необходима активная позиция органов управления здравоохранением и медицинских организаций на внедрение инноваций, современных методов управления, рациональное использование ресурсов. Основным направлением деятельности медицинских организаций является выработка во всех звеньях здравоохранения экономических стимулов, обеспечивающих функционирование системы и использование ресурсосберегающих технологий. Следует определить приоритетность развития ДС на базе МОАУ как значимую форму работы для первичного звена здравоохранения в качестве профилактической госпитализации пациентов с хронической патологией. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Kalininskaya

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

Email: akalininskya@ya.ru

O. E. Konovalov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University)

M. D. Merekina

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University)

S. I. Shlyafer

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

F. A. Sulkina

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

References

Statistics