Полный текст

Введение В 2018 г. исполняется 25 лет с момента начала оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в основном по программе обязательного медицинского страхования (ОМС). Система ОМС была создана стране для реализации конституционного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, так как бюджетное финансирование здравоохранения не обеспечивало государственные обязательства перед населением в достаточном объеме. Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» и «Правила обязательного медицинского страхования», утвержденные в 1993 г., впервые нормативно закрепили права граждан при получении медицинской помощи, начиная с права выбора медицинской организации и врача и заканчивая правом на приглашение священнослужителя [1-3]. С принятием в 2010 г. нового закона о медицинском страховании у граждан появилась возможность выбора страховой медицинской организации [4]. Однако, по мнению Н. А. Кравченко и соавт., современная система ОМС не позволяет соблюдать интересы одновременно государства, граждан, медицинских организаций, медицинских работников и страховщиков. Для обеспечения этого авторы предлагают определенные критерии, позволяющие оценить достижение такого баланса для каждой заинтересованной стороны. В частности, для граждан предлагается использовать степень удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи, количество времени на получение медицинской помощи, а также уровень расходов семейного бюджета на ее оплату [5]. В то же время научный анализ развития системы медицинского страхования на федеральном и региональном уровнях с точки зрения граждан является важным элементом реализации социальной политики государства. Безопасность граждан и членов их семей в особой степени зависит от системы здравоохранения, и знания о ее возможностях являются одной из основ получения своевременной бесплатной медицинской помощи. В течение четверти века сотрудники фондов ОМС и страховых медицинских организаций (СМО) проводят среди застрахованных работу по разъяснению и соблюдению этих прав. Однако в средствах массовой информации постоянно обсуждается тема о недостаточной информированности населения о системе ОМС, о программе государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, о правах пациентов в системе здравоохранения. При этом в научных публикациях основное внимание уделяется вопросам удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи. Обращаемость граждан в различные инстанции по вопросам оказания медицинской помощи, полученной по программам ОМС, используется в качестве инструмента для подготовки управленческих решений [6, 7]. Изучению информированности населения о системе ОМС посвящено минимальное количество работ [8, 9]. Целью данного исследования явилось изучение информированности жителей Московской области о системе ОМС и реализации некоторых их прав. Материалы и методы Изучение мнения граждан о системе ОМС проводилось дважды: в сентябре 2013 г. и сентябре - октябре 2017 г. Исследование проводилось в 2013 г. в 5 муниципальных образованиях и в 2017 г. в 4 муниципальных образованиях Московской области. Социологический опрос проходил в виде анкетирования в соответствии с общепринятыми методиками [10, 11]. Мнение населения в обоих случаях изучалось с помощью одной специально разработанной авторами анкеты, содержавшей 7 вопросов, предусматривающих закрытый перечень ответов. Вопросы были связаны с оценкой гражданами собственной осведомленности о работе фондов ОМС, медицинских организаций и страховых компаний. Часть вопросов предназначалась для оценки степени реализации гражданами своих прав в системе медицинского страхования. Поскольку не все граждане регулярно обращаются за медицинской помощью, с целью повышения достоверности ответов опрос проводился среди посетителей территориальных поликлиник. Всего было получено в 2013 г. 584 и в 2017 г. 709 заполненных анкет (достоверность результатов - более 99%, коэффициент доверия t=3, предельная ошибка выборки составила ±5%). Часть респондентов ответили не на все вопросы анкеты. Кроме того, при ответе на вопрос об организациях, в которые респонденты обращались при возникновении проблем с получением медицинской помощи, можно было использовать более одного варианта ответа. В связи с этим сумма распределения ответов не всегда составляла 100%. Статистический анализ данных проводился с использованием статистических программ GraphPad QuickСalcs (https://www.graphpad.com/quickcalcs/). Для анализа использовался статистический метод - t-критерий Стьюдента. Достоверными считались различия при уровне значимости p<0,05. Характеристика респондентов с точки зрения их демографических, профессиональных и социальных особенностей не изучалась, так как эти признаки для целей данного исследования не являлись определяющими. Результаты исследования ps202002.4el00003.jpg Для изучения информированности населения о субъектах ОМС в анкете были предусмотрены первые два вопроса. Как видно из табл. 1, подавляющее большинство респондентов знали, в какой СМО они застрахованы. Их доля возросла с 91,3 до 92%. При этом за прошедшие 4 года доля отрицательных ответов снизилась, однако оставалась достаточно высокой (7,6%) с учетом того, что респондентами являлись пациенты, предъявлявшие свой полис ОМС при обращении в медицинскую организацию. В 2017 г. 3 (0,4%) респондента по непонятным причинам не ответили на этот вопрос. Выявленные различия в распределении долей ответов отражают тенденцию к улучшению информированности граждан, однако не являются статистически значимыми (p>0,05). ps202002.4el00005.jpg Особого внимания заслуживает ответ на второй вопрос анкеты (табл. 2). В соответствии с действующим законодательством основным контрагентом пациентов в системе ОМС являются СМО. Фонды, особенно Федеральный фонд ОМС, не работают напрямую с гражданами. Одной из основных задач фондов ОМС является организация работы по обеспечению застрахованных бесплатной медицинской помощью по программам ОМС, о содержании которых население до сих пор мало информировано в силу сохранения патерналистской политики государства и иждивенческого отношения к системе здравоохранения со стороны граждан. Тем не менее за прошедшие 4 года доля информированных о существовании фондов ОМС существенно возросла и составила 84,6% от числа респондентов в 2017 г., что на 13,7 процентного пункта (п. п.) больше, чем в 2013 г. Различия в распределении долей ответов являются статистически значимыми (р<0,001). Таким образом, доля пациентов, знающих о существовании фонда ОМС, расчетно увеличивалась с момента создания системы ОМС в 1993 г., когда этот показатель был равен 0, по 2013 г. на 3,376, а с 2013 г. по 2017 г. - на 3,425 п. п. в год. Однако по-прежнему число положительно ответивших на данный вопрос респондентов остается меньше числа информированных о СМО. Следующие три вопроса были связаны с изучением оценки гражданами реализации их прав на свободу выбора в системе здравоохранения: СМО, медицинской организации и врача (табл. 3). В данном исследовании не изучалось право выбора пациентом медицинской организации федерального подчинения как специфического права, связанного с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. С учетом постепенного «погружения» данного вида помощи в систему ОМС анализ реализации данного права целесообразно провести после полного «погружения», так как граждане не различают, что оплачивается за счет средств ОМС напрямую, через СМО, а что - за счет ОМС, но через субсидии бюджету РФ. ps202002.4el00007.jpg Как видно из табл. 3, доля граждан, использовавших свое право на выбор СМО, медицинского учреждения или врача, практически не изменилась в изучаемый период. Чаще всего (каждый пятый респондент) было реализовано право на выбор лечащего врача. Почти в 2 раза реже (в 2017 г.) респонденты указывали на смену медицинской организации. Правом выбора СМО с целью ее замены воспользовался лишь один из 6 респондентов в 2013 и в 2017 гг. Обращения пациентов являются дополнительным источником информации для принятия управленческих решений по улучшению доступности и качества медицинской помощи, а также условий ее оказания. В табл. 4 представлена динамика распределения ответов респондентов по указанию организаций, в которые они обращались при возникновении у них вопросов при получении медицинской помощи. Как видно из табл. 4, доля обращавшихся практически во все инстанции, кроме правоохранительных органов, возросла в 2017 г. по сравнению с 2013 г. Однако это увеличение было статистически не значимым. Если в 2013 г. на данный вопрос анкеты ответили 90,8% респондентов, то в 2017 г. - 100%. При этом большинство респондентов указали, что при возникновении вопросов при получении медицинской помощи они в основном обращались в администрации медицинских организаций. Доля таких респондентов возросла на 15 п. п. за изучаемый период и составила большинство ответивших в 2017 г. Обращает на себя внимание троекратное снижение числа обращений в правоохранительные органы (р<0,05). Также следует отметить некоторое увеличение обращений в СМО и фонды ОМС. Отвечая на данный вопрос анкеты «другое», респонденты указывали, что по вопросам медицинской помощи не обращались никуда или не имели проблем при обращении в медицинские организации. ps202002.4el00009.jpg ps202002.4el00011.jpg Особый интерес представляет ответ на вопрос о принуждении пациентов к неофициальной оплате медицинской помощи (табл. 5). Как следует из данных табл. 5, за последние 4 года несколько уменьшилось число случаев вымогательства оплаты услуг со стороны медицинских работников, однако это снижение было статистически незначимым. Если в 2013 г. положительно на данный вопрос ответил каждый седьмой респондент, то в 2017 г. - каждый восьмой. При этом на данный вопрос ответили все респонденты в 2013 г. и 99,5% в 2017 г. Обсуждение Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой степени неинформированности населения об организациях системы ОМС. Так, доля положительно ответивших на вопрос о том, знают ли они, в какой страховой компании застрахованы, несколько возросла в 2017 г., однако все еще каждый тринадцатый ответил, что не знает этого. Следует учесть, что опрос проводился в медицинских организациях, где каждый респондент предъявлял полис ОМС. Такие данные свидетельствуют о невысокой заинтересованности граждан в наличии СМО, что также косвенно подтверждается долей (17,2%) респондентов, обращающихся в СМО в случаях возникновения проблем при получении медицинской помощи. Еще меньшее значение для населения имеет фонд ОМС, хотя доля информированных о его существовании существенно возросла за последние 4 года. В случае возникновения вопросов по медицинскому обеспечению в фонд обращается минимальное число респондентов. Указанные различия между СМО и фондами ОМС можно объяснить тем, что представители СМО чаще встречаются с застрахованными, а информацию о них содержат на страховые полисы, что облегчает контакт граждан со страховыми компаниями. Анализ ответов на вопросы о праве на выбор СМО, врача и медицинской организации показал, что за 4 года существенной динамики не отмечено. Высказанное нами ранее предположение о том, что достаточно высокая активность граждан в выборе страховых компаний в 2013 г. была связана с кампанией по замене полисов ОМС [12], не подтвердилось. В 2017 г. доля воспользовавшихся таким правом по-прежнему составляла 17,5%. Это заставляет предположить, что застрахованные меняют страховые компании по причинам, связанным с невысокой эффективностью их работы и недостаточной активностью в защите интересов пациентов. С учетом невысокой миграции населения в России смену СМО в связи с изменением места жительства рассматривать как основную представляется необоснованным. Невысокий уровень смены медицинской организации может быть связан с ограничениями территориальной доступности конкурирующих организаций. В то же время сохранение высокого показателя замены лечащего врача в течение последних двух лет (более 22% в 2017 г.) свидетельствует в определенной степени о неудовлетворенности пациентов результатами обращения в медицинские организации. Об этом же свидетельствует значительно увеличившееся число ответов на вопрос об обращении в различные инстанции в связи с вопросами, возникшими при получении медицинской помощи. Если в 2013 г. на данный вопрос ответили 81% респондентов, из которых каждый четвертый указал, что не обращался никуда в связи с отсутствием проблем, то в 2017 г. на данный вопрос ответили 100% респондентов. При этом отмечен рост на 35% обращений в администрации медицинских организаций. Также возросло число обращений в СМО и фонды ОМС (на 13 и 27% соответственно). О росте числа обращений граждан в последние годы свидетельствуют и данные других авторов [13, 14]. В отношении неофициальных платежей в здравоохранении наблюдается положительная динамика: доля респондентов, положительно ответивших на вопрос о том, принуждали ли их оплачивать медицинские услуги, минуя официальные каналы, снизилась за 4 года на 18% и составила всего 12,6%. Эти результаты не согласуются с данными других исследований [15-17]. Еще в меньшей степени они подтверждают сведения, используемые средствами массовой информации, которые описывают российское здравоохранение как основную сферу коррупции в стране. Заключение Проведенное социологическое исследование показало, что в период с 2013 по 2017 г. сохранялся относительно невысокий уровень информированности населения о системе ОМС. Это относится к деятельности ее основных субъектов и участников: фондов ОМС и СМО. Несмотря на практически 25-летнее существование системы ОМС в России, большая часть граждан все еще не воспринимает страховые компании и фонды ОМС в качестве основного защитника их прав и интересов при получении медицинской помощи. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что, с одной стороны, активность проводимой работы по информированию населения о происходящих изменениях в системе оказания медицинской помощи, включая расширение прав граждан, недостаточна. С другой стороны, можно предположить, что и граждане в ряде случаев не заинтересованы в получении необходимой информации, игнорируя ее, вплоть до наименования СМО, указанного на полисе ОМС. Государство все в меньшем объеме выделяет бюджетные средства на медицину, в результате чего финансирование здравоохранения становится все более «одноканальным» и система ОМС на сегодняшний день является главным источником этого финансирования в Российской Федерации. В связи со значительным увеличением числа негосударственных медицинских организаций в системе ОМС у граждан появляется все больше возможностей для реализации своих прав на выбор медицинской организации и врача. Поэтому важной представляется активная работа СМО через институт страховых поверенных по разъяснению застрахованным принципов работы системы ОМС, их прав и обязанностей при получении медицинской помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

В. Ю. Семенов

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени. И. М. Сеченова» Минздрава России

Email: semenov.opora@gmail.com

С. А. Лившиц

ГБУЗ МО «Ногинская центральная районная больница»; ГБУЗ МО «Московский научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского»

К. Ю. Лакунин

ГБУЗ МО «Центральная городская клиническая больница г. Реутов»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Список литературы

Статистика