Полный текст

Введение
Эффективная деятельность медицинских организаций (МО) зависит от влияния факторов внешней и внутренней среды. Для минимизации их влияния в МО необходимо разработать концепцию управления рисками. Контроллинг рисков — достаточно сложный процесс, целью которого является предотвращение и снижение возможного ущерба воздействия рисков на эффективное функционирование МО и результаты медицинской деятельности [1].
Цель исследования — провести ранжирование рисков медицинских организаций.
Материалы и методы
Авторами применена типологизация рисков А. В. Завражского, разработанная автором для «обоснования подходов к страхованию профессиональной медицинской ответственности, включающая 5 групп рисков (общехозяйственные, профессиональные, рыночные, социальные и правовые)» [2] и соответствующие источники опасности.
На основании классификации рисков А. В. Завражского и результатов анализа данных ф. 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и об оказании медицинской помощи населению» [3], которые использовали для верификации источников опасности финансовых рисков, влияющих на принятие управленческих решений в части рационального использования в МО средств бюджета и внебюджетных фондов, разработана оригинальная анкета, в которой респондентам было предложено оценить по 6-балльной шкале возможные риски медицинской организации в системе здравоохранения региона, влияющие на качество медицинской помощи, где 6 — наибольший риск, 1 — наименьший риск. Проведен социологический опрос 256 лиц из 321, находящегося на руководящей должности в ГУЗ Саратовской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), среди которых основную долю составляли руководители МО и их заместители (65%). Оставшиеся 35% приходятся на заведующих отделениями (26%), главных бухгалтеров (8%) и начальников планово-экономических отделов (1%). Выборочная совокупность репрезентативная, отражает генеральную по количественным и качественным показателям и соответствует структуре руководителей в медицинских организациях региона, изученной по данным статистической формы № 30, утвержденной приказом Росстата от 25.12.2023 № 681 «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья». Применялись следующие методы анализа данных: критерий согласия, H-критерий Краскела—Уоллиса, критерий Неменьи, тест Флигнера—Киллина. Перестановочный дисперсионный анализ (permutate ANOVA) реализован с 11 000 перестановок данных, матрица дистанций строилась в математическом пространстве Гувера (Gower's distance). Все анализы проведены при помощи языка программирования R (v. 4.3.2) в среде RStudio. Достоверность данных определялась при р<0,05.
Результаты исследования
По результатам социологического опроса административно-управленческого аппарата, в структуре влияния возможных рисков на эффективность деятельности МО первое место занимают финансовые риски (26%), второе — общехозяйственные (24%), третье — правовые риски (18%), четвертое и пятое — социальные (17%) и профессиональные (15%) риски.
Выявлена корреляционная связь между оценкой рисков, должностью и стажем работы респондентов по специальности. Наиболее сильное воздействие на оценку респондентами всех управленческих рисков оказывают факторы должности и стажа.
По мнению респондентов, среди финансовых рисков наиболее влияет на деятельность МО недостаточное финансирование за счет средств ОМС: так считают 33% главных врачей (χ2=50,857; df=5; p-value=9,252e-10), 32% заместителей главного врача (χ2=222,04; df=5; p-value<2,2e-16) и 26% заведующих отделениями (χ2=40,508; df=5; p-value=1,18e-07) со стажем работы по специальности более 10 лет (χ2=80,333; df=54; p-value=7,147e-16).
По мнению 47% главных врачей (χ2=39,429; df=5; p-value=1,947e-07), 80% заместителей руководителя (χ2=94,037; df=5; p-value<2,2e-16) со стажем работы более 10 лет (χ2=128,33; df=5; p-value<2,2e-16), 55% заведующих структурными подразделениями со стажем работы от 1 года до 5 лет (χ2=27,1; df=5; p-value=5,454e-05) и 57% заведующих структурными подразделениями со стажем работы от 6 до 10 лет (χ2=66,238; df=5; p-value=6,203e-13), в структуре общехозяйственных рисков основное влияние на деятельность МО оказывают организационные риски (p<0,001) и риски ответственности по договорам (p≤0,01).
Руководители со стажем работы от 1 года до 5 лет считают, что на результаты медицинской деятельности наиболее влияют риски предоставления некачественных медицинских услуг (χ2=58,9; df=5; p-value=2,051e-11), риски ответственности по договорам (χ2=38,95; df=5; p-value=2,431e-07) и риски законодательного регулирования (χ2=68,5; df=5; p-value=2,102e-13).
Несмотря на то что социальные риски в структуре влияния на эффективность функционирования деятельности МО заняли лишь четвертое, а профессиональные — пятое место, 76% главных врачей (χ2=48,714; df=5; p-value=2,539e-09), 74% заместителей руководителя (χ2=88,704; df=5; p-value<2,2e-16) и 45% заведующих отделениями (χ2=14,662; df=5; p-value=0,01191) считают, что кадровые и демографические риски также существенно влияют на процессы работы МО.
Наименее значимым оказался фактор наличия ученой степени кандидата наук: он незначительно влияет на оценку респондентами рисков недостаточного финансирования за счет средств субъекта РФ (χ2=3,1538; df=NA; p-value=0,7834) и муниципального бюджета (χ2=6,8462; df=NA; p-value=0,2715).
Фактор наличия квалификационной категории оказался наиболее влиятельным при оценке респондентами рисков, связанных с изменением судебной практики (p≤0,001).
Обсуждение
Стратегическим фактором успешного функционирования медицинской организации является рациональное использование ресурсов. В связи с этим очень важны методические подходы к оценке эффективности их использования с учетом влияния различных рисков [4].
Управление рисками — это интегративный процесс, применение которого способствует определению руководством стратегических и тактических целей развития МО и принятия соответствующих управленческих решений [5]. В настоящее время уделяется достаточное внимание исследованию рисков. В опубликованных материалах авторы предлагают «создание интегрированной модели управления рисками» и «применение технологий риск-менеджмента в управлении медицинскими организациями» [6—8]. В соответствии с ГОСТ Р ИСО 31000—2019 «управление рисками необходимо для прогнозирования деятельности организаций с учетом возможных негативных и позитивных факторов, влияющих на эффективность принятия управленческих решений» [9, 10]. При проведении ранжирования рисков МО нами выявлена корреляционная связь между оценкой рисков, должностью и стажем работы респондентов по специальности. Наиболее сильное воздействие на оценку респондентами всех управленческих рисков оказывают факторы должности и стажа.
Также влияет на эффективность работы МО дефицит финансов, включающий в себя недостаточное поступление средств ОМС и регионального бюджета.
В научной литературе вопросы финансового менеджмента рассматриваются в основном экономистами, в то время как руководители МО уделяют этой проблеме недостаточно внимания, несмотря на то что эффективное управление финансовыми средствами влияет на результативность деятельности МО [11]. Создание системы управления рисками в зависимости от степени их влияния на организационные процессы будет позитивно влиять на принятие управленческих решений руководителями МО.
Заключение
На основании проведенного исследования верифицированы дополнительные источники угроз финансовых рисков и проведено ранжирование рисков МО. Для оценки степени влияния рисков на эффективность управления МО необходимо продолжение исследования.

Об авторах

Ирана Джалиловна Мириева

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г. Саратов

Email: mirievaid@mail.ru

Галина Юрьевна Сазанова

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г. Саратов

Автор, ответственный за переписку.
Email: sazanovagu@yandex.ru

Марина Василидовна Еругина

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г. Саратов

Email: lab48@yandex.ru

Евгений Борисович Князев

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г. Саратов

Email: eknyaze@gmail.com

Андрей Юрьевич Гадяцкий

ГУЗ Саратовской области «Балашовская районная больница», 412316, г. Балашов

Email: balcrb@rambler.ru

Артем Данилович Пономарев

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г. Саратов

Email: artem-ponomarev1994@mail.ru

Эдуард Артурович Вартанов

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г. Саратов

Email: yeduardvartanov@mail.ru

Список литературы

Статистика