Full Text

Введение Важнейшим направлением развития отечественной системы здравоохранения является внедрение инновационных технологий в процесс подготовки врачебных кадров. Реализация модели подготовки врача, получающего допуск к профессиональной деятельности в первичном звене здравоохранения непосредственно после прохождения первичной аккредитации (ПА), признана перспективным направлением преобразований в данной сфере [1-3]. Поэтапный переход к аккредитации специалистов здравоохранения начался в 2016 г. в соответствии со ст. 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Категории специалистов, подлежащих аккредитации, были определены приказом Министерства здравоохранения РФ от 02.06.2016 № 334н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов». В 2016 г. процедуру ПА начали проходить выпускники медицинских вузов по специальностям «Стоматология» и «Фармация», а с 2017 г. - выпускники по остальным специальностям, включая «Лечебное дело» и «Педиатрия», представители которых имеют возможность трудоустроиться в первичном звене здравоохранения в должности участковых врачей-терапевтов и педиатров непосредственно после прохождения ПА. Именно они призваны наполнить первичное звено системы здравоохранения [4, 5]. В связи с этим оценка эффективности ПА в данной роли имеет высокую актуальность. Материалы и методы Нами было предпринято исследование, целью которого стала оценка влияния на повышение численности врачей первичного звена их допуска к профессиональной деятельности после ПА. Базой исследования стал ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (ИГМУ). Объектом исследования являлись его выпускники по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия», приступившие к профессиональной деятельности в качестве участковых врачей непосредственно после прохождения ПА за период 2017-2021 гг., т. е. с момента ее внедрения. В качестве статистического инструментария использовались специально разработанные статистические карты, в которые сплошным методом за период исследования вносилась информация из личных дел студентов ИГМУ, протоколов заседания аккредитационной подкомиссии. Сведения о трудоустройстве выпускников вносились в данные карты из Федерального регистра медицинских работников (ФРМР). Общее число обработанных статистических карт за весь период исследования составило 1539. Результаты исследования ps202202.4htm00077.jpg Выпускники медицинского вуза могут быть разделены на несколько групп в зависимости от прохождения ими ПА (см. рисунок). Основной поток выпускников проходит ПА сразу после завершения специалитета в текущем году. К ним добавляются те, кто по разным причинам не прошел ее ранее. Ряд выпускников, преимущественно граждане иностранных государств, отказываются от прохождения ПА, являющейся добровольной процедурой. Не прошедшие ПА в данном году имеют возможность пройти ее в следующем. Отказавшиеся от прохождения ПА выпускники либо не прошедшие ее имеют возможность трудоустройства без пройденной аккредитации, если их профессиональная деятельность не связана с клинической практикой. Прошедшие все три этапа ПА выпускники получают возможность трудоустроиться в первичном звене здравоохранения в качестве участковых врачей - терапевтов или педиатров, в то время как прохождения первого из этапов ПА - тестирования - достаточно для поступления в ординатуру, обучение в которой многие выпускники совмещают с работой в первичном звене здравоохранения. Очевидно, что подавляющее большинство последних уйдут из первичного звена после получения ими специальности в ординатуре. Кроме того, работающие в первичном звене имеют возможность поступить в ординатуру в последующем, приобретя при этом дополнительные баллы для поступления. Таким образом, для достижения одной из важнейших целей ПА - наполнения врачами первичного звена здравоохранения - необходимо наличие в структуре выпускников достаточной доли врачей, трудоустроившихся в амбулаторно-поликлинические медицинские организации без совмещения с обучением в ординатуре. Наиболее надежным критерием эффективности ПА, выступающей в качестве данной меры, является высокий удельный вес тех выпускников, кто продолжил работу в первичном звене по прошествии нескольких лет. ps202202.4htm00079.jpg В табл. 1 представлены основные группы выпускников ИГМУ по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия», прошедших ПА в течение периода исследования. Общая численность выпускников по специальности «Лечебное дело» превышает таковую по специальности «Педиатрия» примерно в 2,5 раза, однако в динамике незначительно сокращается, в то время как количество выпускников педиатрического факультета возросло за период исследования примерно на 2/3. Отчасти это обусловлено прекращением подготовки врачей по специальности «Лечебное дело» в очно-заочной форме (вечернее отделение), последний выпуск по которой был в 2020 г. Удельный вес прошедших ПА выпускников лечебного факультета в среднем был ниже, чем педиатрического (74,5 и 80,3% соответственно), однако отличался более высоким приростом. Значительное снижение показателя (наиболее выраженное у выпускников очной формы обучения по специальности «Лечебное дело») в 2020 г. обусловлено введением в данном году моратория на аккредитацию [6]. Доля поступивших в ординатуру была выше среди выпускников по специальности «Лечебное дело», особенно на вечернем отделении, хотя у будущих педиатров более высоким был прирост данного показателя. Важный для целей настоящего исследования показатель - удельный вес трудоустроившихся врачами - был выше у выпускников педиатрического факультета, хотя не очень существенно (26,5% против 22,5% в среднем за 5 лет). При этом показатель существенно возрос за 2017-2021 гг. у выпускников обеих специальностей, причем в сопоставимых пределах. Доля трудоустроившихся СМР, складываясь почти исключительно из обучающихся в ординатуре, была выше у выпускников педиатрического факультета, где она также возросла за период исследования почти на 80%, в то время как у выпускников лечебного факультета отмечалось ее сокращение более чем на 20%. Важно принять во внимание, что не все трудоустроившиеся врачами выпускники работали в поликлиниках в качестве участковых терапевтов и педиатров. Существенное их число работало на других должностях, преимущественно врачами-стажерами, количество которых существенно возросло с 2020 г. в связи с развертыванием ковидных центров [7]. ps202202.4htm00081.jpg В табл. 2 представлена информация о трудоустройстве выпускников двух рассматриваемых специальностей, прошедших ПА, на должности участковых врачей-терапевтов и педиатров в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях. Как видно из данных табл. 2, доля трудоустроившихся участковыми врачами-педиатрами превышает таковую для участковых терапевтов (23,7% и 19,4%), при этом, если сравнить ее с данными предыдущей таблицы, доля прочих врачей (в основном стажеров) является более высокой у выпускников по специальности «Лечебное дело» (3,1%), чем «Педиатрия» (2,8%). Удельный вес совмещающих работу участковым врачом с обучением в ординатуре выше у представителей специальности «Педиатрия», и именно у них выше оказывается искомый показатель - удельный вес работающих участковыми врачами, не обучающимися в ординатуре (12,9% против 9,4% для специальности «Лечебное дело»). Кроме того, среди педиатров данный показатель имеет положительный, причем весьма выраженный, прирост при том, что доля работающих участковыми терапевтами незначительно сокращается. Выпускники очно-заочной формы обучения отличаются от выпускников дневного отделения более высоким уровнем рассматриваемого показателя (10,7 и 9,1%), хотя и доля обучающихся в ординатуре участковых врачей среди них также выше. Сведения о конкретном месте трудоустройства выпускников по специальности «Лечебное дело», работающих участковыми врачами-терапевтами непосредственно после прохождения ПА, представлены в табл. 3. Из данных табл. 3 видно, что подавляющее большинство выпускников лечебного факультета ИГМУ работали участковыми врачами-терапевтами в медицинских организациях г. Иркутска, на них в общей сложности приходится 72,9% всех вышеуказанных специалистов. Большую долю среди них составляют ГП, а также ГКБ, РБ, МСЧ и другие объединенные больницы, в состав которых входит поликлиника или поликлиническое отделение. География трудоустройства врачей, начавших профессиональную деятельность участковыми врачами-терапевтами после прохождения ПА, достаточно обширна. Она включает медицинские организации, расположенные на территории Иркутской области в городах Усолье-Сибирское, Братск, Свирск, Черемхово, а также в Заларинском, Качугском, Жигаловском, Тулунском, Ольхонском и других районах области. Широко представлены и другие субъекты РФ: республики Бурятия, Тыва, Хакасия, Саха (Якутия), Забайкальский край, Магаданская и Сахалинская области, города Новосибирск, Владивосток и др., в подавляющем большинстве из которых в течение периода исследования участковыми врачами-терапевтами работало по одному выпускнику ИГМУ. Исключением являются Москва и Санкт-Петербург, куда за 5 лет для работы участковыми врачами-терапевтами выехали 7 выпускников. В общей сложности за период 2017-2021 гг. для работы участковыми терапевтами в другие субъекты РФ уехали 42 (3,8%) выпускника лечебного факультета ИГМУ. ps202202.4htm00083.jpg Табл. 4 демонстрирует структуру трудоустройства прошедших ПА выпускников ИГМУ по специальности «Педиатрия», так же как и предыдущая, в разрезе отдельных медицинских организаций. Здесь большое количество выпускников сосредоточено в детских городских поликлиниках (ДГП). В отличие от результатов, представленных в табл. 3, более высокий удельный вес приходится на те медицинские организации, где участковыми врачами (в данном случае педиатрами), работают менее трех выпускников, что обусловлено в целом меньшей численностью представителей данной специальности. Выпускники, работающие участковыми педиатрами, также преимущественно сосредоточены в медицинских организациях г. Иркутска (89,3%). Среди городов Иркутской области, где после прохождения ПА участковыми врачами-педиатрами работают выпускники ИГМУ,- города Ангарск, Братск, Нижнеудинск, Саянск, Свирск, Черемхово, Шелехов, а также Аларский и Заларинский районы. К другим субъектам РФ относятся выбранные выпускниками для трудоустройства медицинские организации, расположенные на территории Московской и Ленинградской областей, республик Бурятия, Тыва, Хакасия, Сахалинской области, Забайкальского края, городов Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Владивосток и др. Всего за рассматриваемый период для работы участковыми педиатрами Иркутскую область покинули 26 (6%) выпускников педиатрического факультета ИГМУ, что демонстрирует существенно более высокую мобильность представителей данной специальности, чем специальности «Лечебное дело». ps202202.4htm00085.jpg В табл. 5 приводятся наиболее значимые для целей настоящего исследования показатели, характеризующие приверженность выпускников работе в первичном звене. Для их получения использовались данные из ФРМР о выпускниках 2017-2019 гг., продолжающих работать участковыми врачами-терапевтами/педиатрами по состоянию на начало 2022 г. Из табл. 5 следует, что средний удельный вес продолжающих работать участковыми терапевтами врачей составляет с момента внедрения ПА чуть менее 60% от числа работавших в данной должности, что представляет собой 11,5% от числа всех выпускников по специальности «Лечебное дело». Доля продолжающих работать участковыми педиатрами весьма близка (59%), однако их удельный вес от всех выпускников педиатрического факультета выше (14,5%) за счет изначально более высокого удельного веса работавших участковыми врачами-педиатрами. Заключение ps202202.4htm00087.jpg Представленные результаты свидетельствуют о том, что внедрение процедуры ПА выпускников медицинских вузов способствовало тому, что часть выпускников трудоустраиваются в первичном звене здравоохранения, занимая в поликлиниках должности участковых врачей-терапевтов и педиатров, представители которых в настоящее время наиболее востребованы в практическом здравоохранении. Часть из них закрепляются на этой работе. Исследование, проведенное на базе ИГМУ, обеспечивающего врачебными кадрами регион исследования и соседние с ним субъекты РФ, позволило дать объективную количественною оценку рассматриваемым явлениям. Лишь каждый пятый выпускник по специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия» трудоустраивается участковым врачом, в половине случаев совмещая эту работу с обучением в ординатуре, что в последующем фактически гарантированно приводит к уходу из первичного звена. Лишь каждый десятый продолжает работать в данной должности в течение 3-5 лет. Открытым остается вопрос о том, насколько целесообразным является допуск врачей к профессиональной деятельности в первичном звене здравоохранения непосредственно по результатам прохождения ими ПА. Ответ на него может быть получен лишь с использованием социологического метода исследования, реализованного в отношении как самих молодых специалистов, так и их непосредственных руководителей, результаты которого способны существенно дополнить изложенную здесь информацию. Представленные результаты уже выступили основой при проведении нами подобного исследования, предоставив информацию о месте трудоустройства потенциальных респондентов, и авторы выражают надежду на освещение его результатов на страницах следующих номеров настоящего издания. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. V. Makarov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Irkutsk State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: orgnursing@gmail.com

G. M. Gaydarov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Irkutsk State Medical University” of Minzdrav of Russia

References

Statistics