Full Text

Введение Бремя растущих показателей заболеваемости хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) в настоящее время является острой, актуальной и сложной проблемой для всего мира и для России в частности. Это подтверждают данные статистики: основной причиной смерти свыше 36 млн человек ежегодно являются ХНИЗ. На долю сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, болезней легких и сахарного диабета приходится 80% всех смертельных исходов неинфекционных заболеваний, что также подтверждает их приоритетную значимость в рамках разработки стратегий борьбы за здоровье человеческой популяции [1]. По результатам научных исследований последних десятилетий Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) все чаще стала рассматривать психические расстройства как новую основную группу ХНИЗ. К этой группе относят депрессию, расстройства памяти, тревожные расстройства. В России по результатам Московской междисциплинарной конференции 2011 г. ментальное нездоровье также признано пятым ХНИЗ. Материалы и методы В обзоре приведены данные литературы о взаимосвязи ментального и соматического здоровья, основные подходы к вопросу изучения, профилактики и лечения психических заболеваний, в особенности сочетанных с основными группами ХНИЗ, а также результаты исследований влияния пограничных расстройств психики на функционирование систем организма. Результаты исследования Данные литературы свидетельствуют о том, что бремя нарушений психического здоровья растет в глобальных масштабах. В ответ на вызов нового тысячелетия в мае 2013 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию с целью принятия на национальном уровне комплексных, скоординированных мер по вопросу психических расстройств, что свидетельствует о приоритетной важности психических заболеваний наравне с основными четырьмя группами ХНИЗ. Данные научных исследований указывают на общность рисков при возникновении основных ХНИЗ и некоторых психических расстройств. В связи с этим возможна и крайне актуальна разработка единых подходов к превенции данных заболеваний через воздействие на факторы риска, их обусловливающие [2, 3]. Выделяются прямые и непрямые факторы риска. Данные исследований показывают, что прямыми факторами риска развития ХНИЗ являются поведенческие факторы: хронический стресс, гиподинамия (малоподвижный образ жизни), неправильное питание (нездоровый рацион, переедание, вредный режим приема пищи), злоупотребление алкоголем, курение. Непрямыми факторами рисками являются социальные проблемы населения: отсутствие возможности получения быстрой и качественной медицинской помощи, бедность, неудовлетворительные условия труда и проживания, которые в значительной степени влияют и на психическое здоровье. По результатам множества исследований, расстройства психики определяют как независимые факторы риска, влияющие на развитие основных ХНИЗ. При этом взаимодействие между ними происходит в двустороннем порядке. Данные отражаются доказательной статистикой: за 27% бремени нетрудоспособности и смертности как непосредственных исходов ХНИЗ ответственны психические расстройства [2, 3]. Риск преждевременной смерти пациентов с проблемами психического здоровья в связи с наличием сочетанных хронических соматических заболеваний (в сравнении с общей популяцией) на 40-60% выше [2, 3]. Среди расстройств психики как независимых факторов риска ХНИЗ наибольшую опасность представляют депрессивные расстройства в связи с их наиболее широким распространением и степенью влияния на социальное благополучие личности [2, 3]. По данным литературы, депрессия широко распространена во всем мире: более 264 млн человек поражены данным недугом [4]. Необходимо различать кратковременные изменения эмоционального состояния и истинное депрессивное расстройство, являющееся серьезным нарушением здоровья (в особенности длительная умеренная или тяжелая форма). Депрессия опасна страданиями пациента, низким качеством его профессиональной деятельности, ощутимыми проблемами в социальном общении и семейной жизни. Самым значительным последствием депрессии безусловно является самоубийство. В среднем 800 тыс. человек ежегодно заканчивают жизнь самоубийством. Это вторая по значимости причина смерти молодежи 15-29 лет [5]. Депрессия развивается в результате каверзного воздействия периферийных факторов риска: социальных, психологических и биологических. Человек, перенесший трагический эпизод (инцидент насилия, потерю близких людей, психическое потрясение, безработицу), с большей вероятностью подвержен депрессии. Возникает порочный круг: депрессивное расстройство усиливает стресс, искажает нормальное течение жизни, отягощая положение страдающего человека, что в итоге провоцирует еще более тяжелое течение депрессии, а также развитие или обострение соматических патологий. Существует научно доказанная взаимосвязь между депрессией и физическим здоровьем [6]. При этом в настоящий момент нет точных научных данных о том, что является причиной, а что следствием в этой связке психических и соматических заболеваний. Однако данные о прямой взаимосвязи неблагоприятных социальных и психологических воздействий и развития психической патологии позволяют предположить, что именно расстройства психики или патологические психические симптомы негативно влияют на физическое здоровье. В России более чем у 42% населения фиксируется патологический уровень симптомов депрессии, а у 35% - тревоги. Обращает на себя внимание доказанная взаимосвязь факта наличия ХНИЗ и роста вероятности психического расстройства у того же пациента не менее чем в 2,5 раза [7, 8]. Предпринимая усилия по борьбе с соматическими заболеваниями и ХНИЗ, в первую очередь необходимо сконцентрироваться на психическом состоянии пациентов, иначе все приложенные усилия будут нивелированы «ловушкой психики», которая будет формировать отклонения физиологических параметров. Несмотря на высокую социальную и медицинскую значимость бремени психических расстройств, а также наличие эффективных методов их лечения, от 76 до 85% людей, страдающих патологиями психики, не получают лечения [9]. На пути эффективного лечения и борьбы за ментальное здоровье человека стоит ряд социальных, медицинских и экономических преград: общественная стигматизация психических расстройств (социальное порицание, негативное отношение - как к постыдному общественному качеству), нехватка обученных медицинских кадров (как следствие, неточная оценка заболевания), а также отсутствие должного финансового обеспечения. Во всех странах - и Россия не является исключением - пациентам, страдающим депрессией, зачастую ставят ошибочный диагноз, в то время как не имеющим этого расстройства ложно ее диагностируют, назначая излишнюю фармакотерапию антидепрессантами [10, 11]. Результаты научного анализа свидетельствуют: лица с тревожными и депрессивными расстройствами являются обладателями метаболических и бихевиористических факторов риска. Кроме того, значительно чаще, по сравнению с ментально здоровыми, они страдают коморбидными ХНИЗ. Указанным пациентам требуется коррекция образа жизни и терапия медикаментами [12, 13]. В целях повышения доступности медицинской помощи ВОЗ определяет врачей-терапевтов и врачей общей практики первичного амбулаторно-поликлинического звена для выявления и ведения пациентов, имеющих в анамнезе ХНИЗ, сочетанные с наиболее распространенными психическими расстройствами. Данное положение основано на результатах исследований Всемирной ассоциации психиатров: в медицинские организации первичного звена обращаются большинство больных с депрессивными и тревожными расстройствами умеренного уровня [3, 6, 12]. Таким образом, согласно рекомендациям ВОЗ, для ведения специализированной психиатрической службой должны оставаться пациенты с более тяжелыми патологическими состояниями. Согласно общемировой клинической практике, легкие и умеренные формы психических расстройств зачастую обнаруживают себя соматическими клиническими симптомами: хроническими болями, неорганическими дисфункциональными состояниями, бессонницей и синдромом хронической усталости. При появлении данной симптоматики пациенты обращаются за медицинской помощью к врачам первичного звена, которые (в отличие от врачей-психиатров), ориентируясь на обширную клиническую практику, более успешно дифференциально диагностируют психосоматическую и функционально-органическую патологию. Учитывая современную проблему высокой маркированности и социальной стигматизации психиатрической помощи, при выборе медицинской организации и специалиста для дальнейшего лечения и наблюдения большинство пациентов отдают предпочтение именно врачам первичного звена. Результаты медико-социальных исследований ВОЗ обнаружили, что более половины пациентов с депрессией стремятся наблюдаться и лечиться у специалистов первичной медико-санитарной помощи и лишь 20% - в психиатрической специализированной службе. Остальные не имеют предпочтений, выбирают немедицинскую организацию либо не планируют лечиться [13, 14]. Это показывает, что сами пациенты подтверждают справедливость и продуктивность биопсихосоциального подхода во врачебной работе. Тактика подразумевает, что следует рассматривать больного в совокупности его физического, психического и социального статуса, ориентируясь на лечение больного, а не болезни, не выводя психическое здоровье за рамки общеврачебной практики. В настоящее время медицинскими исследователями разных стран уже апробирована и доказана эффективность диагностики и ведения психических патологий в рамках первичной медико-санитарной помощи [14], достоверно установлена практическая значимость программ по профилактике нарушений психики в отношении уменьшения их бремени. При этом важным условием для постановки корректного диагноза или профилактики является прохождение специалистами первичного звена обучения основам диагностики и лечения психических расстройств. Не прошедшие обучения по проблемам психического здоровья специалисты первичного звена в 70% случаев неверно диагностируют депрессию; грамотно определенную фармакотерапию можно ожидать лишь в 3,5% случаев [13]. В 2002 г. было издано руководство ВОЗ «Guide to Mental and Neurological Health in Primary Care» [13]. В нем четко обозначены причины обязательного обучения врачей первичного звена по вопросам психического здоровья: социальная значимость психических расстройств, особенности течения сочетанных с ХНИЗ психических расстройств в разрезе общеврачебной клинической практики, возможность оказания быстрой и эффективной медицинской помощи больному в учреждениях первичной сети, возможность совместной работы врачей первичного звена со специалистами психиатрических служб, повышающая эффективность лечения и уровень выявляемости заболеваний. Повсеместная интеграция вопросов психического здоровья в первичную сеть здравоохранения с доказанной высокой результативностью уже апробирована в Великобритании, Австралии, Саудовской Аравии, Аргентине, Иране, Бразилии, Индии, ЮАР, Чили, Белизе, Уганде [12]. В России опыт интеграции вопросов психического здоровья в общеврачебную практику пока отсутствует. Но необходимость повышения эффективности борьбы с ХНИЗ и их неблагоприятными исходами неизбежно подталкивает к биопсихосоциальному направлению развития первичной поликлинической сети. Вторым по значимости среди независимых факторов риска ХНИЗ является стресс. К настоящему моменту существует немало исследований, посвященных влиянию различных видов стресса на физическое здоровье. Многочисленные систематические исследования отражают не только высокую практическую значимость, но и неокончательную теоретическую разработанность проблемы взаимосвязи психосоциального стресса (как фактора риска) и мультифакторных заболеваний. Приведем основные данные, известные к настоящему моменту о провоцирующих стресс факторах, влиянии стресса на развитие ХНИЗ, и возможные пути дальнейших исследований. Под психосоциальным стрессом (ПСС) понимается состояние чрезмерной психической напряженности, развивающееся в результате воздействия экстремальных факторов социального характера [2]. Основные риски развития психосоциального стресса Научные данные свидетельствуют о том, что с наибольшим риском ПСС ассоциирована приказывающе-контролирующая модель работы. Такие профессии характеризуются снижением самоэффективности и рекуррентных, контрольспровоцированных стрессовых реакций. Исследования показывают, что сотрудники, занятые на работах, где страдают от «несправедливого отношения», снижают показатели физического благополучия в самоотчетах, особенно в интервалах от 3 до 6 лет работы [15]. Полученные данные подтверждаются и экспериментально, путем применения Трирского теста социальной тревожности - процедуры, предполагающей проведение напряженного интервью с испытуемым, призванной повысить уровень психоэмоционального напряжения и позволяющей измерить разнообразное количество биохимических стресс-маркеров [16]. Некоторые исследователи признают влияние ПСС на традиционные факторы риска, но не наличие независимого эффекта, считая его модератором таких факторов, как курение, алкоголизм, ожирение, высокоуглеводная диета, сидячий образ жизни. Влияние психосоциального стресса на соматическое здоровье Установлено, что высокий уровень стресса связан с гипертензией [12], повышенной кардиоваскулярной реактивностью [13, 14], эндотелиальной дисфункцией, гиперинсулинемией, гипергликемией, повышением иммуносупрессии [17] и количеством воспалительных маркеров, негативным влиянием на коагулятивные факторы, липидный обмен, риск абдоминального ожирения [18]. В ряде исследований было установлено, что при остром и хроническом психологическом стрессе значительно возрастает риск фатальных и нефатальных кардиоваскулярных осложнений [3, 6-8]. Впрочем, достоверные отношения стресс-болезнь при кардиоваскулярной патологи окончательно не доказаны. Однако достоверно доказано, что такие психологические факторы, как дисбаланс усилий и наград, переутомление, дефицит социальной поддержки [19], наличие аффективных расстройств тревожного и депрессивного спектров, ситуации сепарации и потери, стрессовые социальные события, реакции отрицания/подавления [20], низкий социально-экономический статус, хронический семейный или рабочий стресс, увеличивают риск коронарных сердечных заболеваний [21]. Существуют и собственно стресс-специфические коронарные синдромы, например стрессовая кардиомиопатия (синдром Такоцубо). Известно, что среди пациентов с актуальным психологическим стрессом повышается частотность транзиторной миокардиальной ишемии, а пролонгированное повышение уровня стресса приводит к увеличению общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. По этой причине важность стресс-менеджмента подчеркнута в европейских руководствах по превенции сердечно-сосудистых болезней [22]. Данные ряда метаанализов показали эффективность стресс-менеджмента для снижения рекуррентных сердечных событий и смертности с 50 до 70%, однако улучшения не обладают длительным эффектом [23-25]. К настоящему моменту имеются достоверные данные о влиянии стресса на прогноз и течение онкологических заболеваний. В частности, стресс-индуцированные нарушения сна по типу сокращения часов, фрагментации с повреждением структуры сна повышают количество стресс-маркеров. Установлено, что рассогласованность нейроэндокринной и иммунной систем с циркадными ритмами негативно влияет на течение онкологических заболеваний [26]. Психосоциальные эффекты, влияющие на развитие рака, могут быть измерены через нарушения циркадных ритмов [27]. Стресс-ассоциированные психосоциальные факторы обнаруживают значительное влияние на результат течения онкологических заболеваний [28]. Результаты 165 исследований убедительно демонстрируют воздействие ПСС на возникновение, процесс и исход онкологических заболеваний. Однако полученные результаты должны быть рассмотрены с осторожностью: известно, например, что дефицит социальной поддержки (являющийся важным фактором в развитии сердечно-сосудистых заболеваний) не играет значительной роли при онкологических заболеваниях [29]. Астма также является одним из заболеваний, в развитии и динамике которых влияние психосоциальных факторов прослежено наиболее подробно. В последние годы несколько исследований показали важные находки в отношениях между психосоциальными факторами, течением астмы и смертностью от нее. В частности, обучение навыкам проблемно-ориентированного поведения и эмоционального менеджмента ведет к значительному улучшению работы легких, а рекомендации по исследованию астмы делают особый акцент на изучении болезни в сообществе проживания, включающем не только экологические, но и в большей степени межличностные и социальные факторы. В литературе оценивается влияние стресса на иммунитет. Так, ряд исследований доказывает наличие положительного эффекта от снижения ПСС у носителей ВИЧ-инфекции в виде улучшения иммунного статуса и снижения темпов прогрессирования заболевания [30]. Как описано в ряде научных работ, стресс - это сложное явление, запускающее также изменения в гормональном статусе (в частности, в содержании кортикотропин-рилизинг гормона, адренокортикотропного гормона, кортизола и прочих адреналовых гормонов, задействует нейротрансмиттеры симпатической нервной системы - норадреналин, нейропептид Y, эндогенные опиоиды, аденозин и различные цитокины). Чувствительность иммунной системы к стрессу является следствием взаимоотношений между системой иммунитета и центральной нервной системой. Эта связь играет важную роль в координации поведенческих и физиологических реакций на инфекцию, воспаление и аутоиммунные процессы [31]. Помимо генетических и индивидуальных факторов, повышающих уязвимость к стрессу, обнаруживаются гендерные различия в проявлениях ПСС у мужчин и женщин. Предполагаемый уровень чувствительности к ПСС у женщин выше, чем у мужчин. Полученные данные указывают, что женщины больше выиграют от введения мер по профилактике ПСС [32]. Доказано, что еще одним фактором, увеличивающим риск возникновения хронических стресс-ассоциированных заболеваний, является низкая масса тела при рождении. Данные демонстрируют, что этот фактор связан с повышенным уровнем кортизола и повышенной реактивностью на стрессовые события [33]. Также одним из путей влияния стресса на физическое здоровье является ускорение так называемого клеточного старения, а именно сокращения конечных участков хромосом - теломер. Сниженная активность теломеразы в лейкоцитах ассоциирована с повышенной реактивностью на актуальный ПСС и повышением уровня адреналина в ночные часы. Также доказано, что низкая активность теломеразы ассоциирована с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышенным кровяным давлением, абдоминальным ожирением. Таким образом, стресс-индуцированная пониженная активность лейкоцитных теломераз составляет один из ранних маркеров сердечно-сосудистых заболеваний [34]. Обсуждение Стресс и депрессия являются независимыми факторами развития основных групп ХНИЗ и сотавляют отдельную их группу. Психосоциальные интервенции по снижению стресса предполагают когнитивно-бихевиоральную психотерапию, усиление здорового поведения, мотивационное консультирование в отношении регулярных физических упражнений и многое другое. Многочисленные исследования доказали наличие корреляции между ментальным и соматическим здоровьем человека. Поиск психосоциальных стрессоров должен стать частью стандартного анамнеза пациента. Ориентация на психические расстройства личности, равно как и на соматические изменения организма, их взаимная обусловленность и координация должны стать первоочередной задачей обучения врачей всех специальностей. Психические заболевания и пограничные расстройства уже стали предметом исследования множества дисциплин, трудно представить тему, являющуюся настолько мультидисциплинарной. Образующиеся современные научные направления (например, психонейроиммунология) позволяют нетрадиционно взглянуть на концепцию ментального здоровья и подтверждают нашу гипотезу о неизбежности и необходимости классификации психических расстройств как новой основной группы ХНИЗ. Заключение На сегодняшний день в России научное направление «психическое здоровье в амбулаторно-поликлинической сети здравоохранения» практически отсутствует, тогда как рост распространенности психических расстройств в популяции, чрезвычайная потребность в совершенствовании тактики диагностики и терапии данной группы пациентов в первичном звене объясняют высокий интерес к разработке современных программ обучения для врачей амбулаторно-поликлинического звена. Активное обучение медицинских специалистов первичного звена по вопросам профилактики, диагностики и лечения расстройств психики, научные исследования в направлении изучения влияния ментального здоровья на соматическое должны стать одним из приоритетных направлений развития отечественной медицины. Для подробного изучения проблемы развития и влияния психических расстройств как факторов развития ХНИЗ либо вычленения психических заболеваний как отдельной группы ХНИЗ необходимы комплексная оценка и научный анализ. Разработка и внедрение эффективных индивидуальных и популяционных подходов к воздействию на прямые и периферийные факторы риска развития ХНИЗ способны значительно снизить заболеваемость и смертность населения от психических расстройств и от ХНИЗ. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. A. Nikiforov

The Higher School of Management of the Institute of Leadership and Health Care Management of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

A. M. Allenov

The Higher School of Management of the Institute of Leadership and Health Care Management of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of Minzdrav of Russia; The State Budget Institution “The Municipal Polyclinic № 210 of the Moscow Health Department»

A. A. Arestova

The Higher School of Management of the Institute of Leadership and Health Care Management of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of Minzdrav of Russia; The State Budget Institution “The Municipal Polyclinic № 210 of the Moscow Health Department»

Email: arestova@gp210dzm.ru

D. P. Lvova

The Higher School of Management of the Institute of Leadership and Health Care Management of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

S. G. Alehin

The State Budget Institution “The Municipal Polyclinic № 210 of the Moscow Health Department»

References

Statistics