Full Text

Введение Аутоагрессивное поведение и суициды среди подростков и молодежи являются одной из актуальных медико-социальных проблем современного общества. Уровень самоубийств среди населения России и других экономически развитых стран мира неуклонно растет [1]. Россия находится на третьем месте по количеству завершенных зарегистрированных суицидов, в том числе и суицидов среди молодежи [1, 2]. Подростковый возраст - это сложный кризисный период, обусловленный переходом ребенка из детства во взрослую жизнь. Данный период характеризуется не только внутренними конфликтами самого ребенка, но и появлением огромного количества конфликтов с окружающим миром. Как правило, основными причинами суицида в подростковом возрасте служат неразделенная любовь, конфликты с родителями и сверстниками, страх перед будущим, одиночество. Особенно остро проблема подростковых суицидов ощущается в мегаполисах и крупных населенных пунктах [3]. Цель работы - оптимизация оказания специализированной медицинской помощи при острых преднамеренных самоотравлениях у детей подросткового возраста. Материалы и методы С 2016 по 2018 г. под нашим наблюдением находились 498 пациентов в возрасте от 12 до 18 лет, проходивших лечение в отделении токсикологии с острым преднамеренным медикаментозным отравлением. Диагноз подтвержден химико-токсикологическим исследованием мочи методом тонкослойной хроматографии. При поступлении проводились клиническая оценка состояния больных, анализ анамнестических данных, лабораторные исследования и патопсихологическое тестирование. Клинический анализ крови проводили на гематологическом анализаторе ADVIA-2120 Bayer HealthCare LLC, биохимический - на автоматическом биохимическом анализаторе AU680. Исследование кислотно-щелочного и газового состава крови проводили на аппарате ABL 800 FLEX. Психологическое тестирование проводилось с помощью экспресс-диагностики невроза (K. Hock, H. Hess, 1975 [4]), оценка астении - с помощью субъективной шкалы оценки астении (MFI-20, The Multidimensional Fatigue Inventory - 20 [5]). Статистическая обработка данных проходила с применением пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели представлены в виде медианы [25-го; 75-го перцентилей]. Критерии включения: возраст 12-18 лет; преднамеренный характер отравления. Результаты и обсуждение За период с 2008 по 2016 г. число больных, поступивших с преднамеренными самоотравлениями в отделение токсикологии, оставалось относительно стабильным, с тенденцией к некоторому снижению в 2012 и 2014 гг. Однако за последние три года в Москве отмечается существенный рост числа преднамеренных самоотравлений среди подростков (рис. 1). Так, в 2018 г. число госпитализированных больных с аутоагрессивными действиями на токсикологическую койку возросло более чем в 2,5 раза и составило 236 случаев. При этом необходимо отметить, что в 2016-2017 гг. 25-30 подростков госпитализировались в отделение токсикологии повторно. Динамика острых преднамеренных самоотравлений у подростков, основанная на ретроспективном анализе статистических данных отделения токсикологии ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ» за последние 10 лет, представлена на рис. 1. Следует отметить, что среди пациентов с преднамеренными самоотравлениями превалировали лица женского пола, на долю которых пришлось 79-85% случаев (рис. 2). Всем пациентам при поступлении в отделение токсикологии с целью верификации диагноза проводили химико-токсикологическое исследование (ХТИ) мочи. Анализ полученных результатов показал, что большинство подростков с целью самоотравления использовали лекарственные препараты и только в единичных случаях отмечались отравления прижигающими веществами (уксусная эссенция, бихромат калия). Лидирующее положение (до 56% случаев) среди медикаментозных самоотравлений занимают психофармакологические средства (ПФС): нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы (рис. 3). На втором месте стоят отравления жаропонижающими и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). На их долю приходится 18,5% случаев, из них в 7,5% случаев зарегистрирован прием парацетамола, в 5 и 6% - аспирина и анальгина соответственно. Третье место занимают лекарственные самоотравления ССС: атенололом, анаприлином, амлодипином, эналаприлом, моксонидином и др. ps2019si.4elibrary.0000001.jpg ps2019si.4elibrary.0000003.jpg Необходимо отметить, что у 30-40% исследуемых наряду с самоотравлением имели место и другие аутоагрессивные действия в виде травматических повреждений кожных покровов различными острыми предметами. На рис. 4 представлены ведущие причины самоотравлений госпитализированных подростков. В 35% случаев причиной самоотравления стали проблемы в школе (школьная дезадаптация, неуспех в учебе и страх пред неудачей на экзаменах, отсутствие взаимопонимания с одноклассниками) и внутришкольные конфликты. В 47% случаев пусковым механизмом для суицидальных действий явились социальные или семейные конфликты. Одним из факторов, влияющих на формирование суицидального поведения в подростковом возрасте, являются различные интернет-ресурсы (форумы, сайты, культивирующие тему смерти и суицидов). При изучении семейного анамнеза подростков, совершивших суицидальную попытку, мы получили следующие данные: более чем 57% детей воспитывались в неполных или неблагополучных семьях. Все пациенты в первые сутки заболевания были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) отделения токсикологии. Состояние 59% больных на момент осмотра расценено как тяжелое, 41% - средней степени тяжести. ps2019si.4elibrary.0000005.jpg Клинические проявления заболевания в остром периоде химического отравления (первые 24 ч от момента приема отравляющего вещества) были обусловлены взаимодействием токсичного агента с органом-мишенью. При отравлениях психофармакологическими препаратами у больных имели место нарушения со стороны ЦНС, при отравлениях сердечно-сосудистыми препаратами - различные формы нарушения проводимости сердца и нестабильности сердечно-сосудистой регуляции; в случае приема жаропонижающих и НПВП - нарушение функции со стороны печени и почек. Тяжесть состояния пациентов обусловлена степенью выраженности нарушений функции различных органов и систем. ps2019si.4elibrary.0000007.jpg Через 48-72 ч с момента преднамеренного отравления у 120 (50,8%) больных были выявлены соматогенные эффекты заболевания в виде патологических изменений со стороны печени, почек и ЦНС (табл. 1). Как видно из табл. 1, у половины больных выявлены патологические изменения в виде превышения уровнями печеночных трансаминаз нормальных значений в 2-10 раз. В 28% случаев отмечалось повышение содержания глюкозы в сыворотке крови и снижение уровня холестерина. Данные патологические изменения указывали на токсическое поражение печени с развитием гепатоцеллюлярных нарушений. У пациентов с тяжелым отравлением химической этиологии имело место острое повреждение почек (ОПП) 1-й или 2-й стадии (оценка по критериям RIFLE) [6]. Это проявлялось превышением уровнем креатинина в сыворотке крови референтных значений. Причиной развития ОПП у больных являлось как прямое нефротоксическое действие, так и нарушение почечного кровотока с гипоксией почечной ткани (см. табл. 1). При этом скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у 13% пациентов была повышена (1-я стадия), а в 10% случаев имело место снижение данного показателя (2-я стадия). ps2019si.4elibrary.0000009.jpg На нарушение клубочковой фильтрации указывали протеинурия и эритроцитурия в общем анализе мочи. В 10% наблюдений отмечались канальцевые нарушения в виде глюкозурии. Также фиксировались метаболические нарушения в виде кристаллурии (фосфат- или оксалурия) (рис. 5). ps2019si.4elibrary.0000011.jpg Проведение психологического обследования 120 подростков с преднамеренными лекарственными самоотравлениями, получавших лечение в условиях отделения токсикологии, позволило выявить признаки психологической дезадаптации и изменения эмоционального фона. Неблагоприятное сочетание острого химического и психоэмоционального стресса в подростковом возрасте приводит к вегетативному дисбалансу с нарушением центральных регулирующих механизмов и развитием астенического синдрома (табл. 2). Анализ данных опросника MFI-20 показал наличие у пациентов выраженного астенического синдрома: общее количество баллов составило в среднем 47,7 (при норме не более 30 баллов) с акцентом на снижение мотивации и активности больных. ps2019si.4elibrary.0000013.jpg Психологическое тестирование с помощью экспресс-диагностики невроза выявило у 71% подростков высокий уровень невротизации (рис. 6), которая клинически проявлялась выраженной эмоциональной возбудимостью с элементами негативизма и раздражительности. Обращало на себя внимание, что у 57% больных отмечалась выраженная тревога, а в 28% наблюдений - депрессия. ps2019si.4elibrary.0000015.jpg Всем пострадавшим оказывалась специализированная медицинская помощь в три этапа. Первый этап проводился в ОРИТ отделения токсикологии и включал в себя оценку соматического статуса, сбор анамнеза, лабораторные исследования и верификацию острого медикаментозного отравления, оказание специализированной медицинской помощи, включающей реанимационные мероприятия, детоксикационную и посиндромную терапию. После стабилизации состояния и достижения необходимого клинического эффекта от интенсивной терапии пациенты переходили на второй этап лечения в отделение токсикологии. Реабилитация нарушенных функций со стороны сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем, почек проводилась в других структурных подразделениях стационара (нефрологический центр, гепатобилиарный центр, педиатрическое отделение) с привлечением профильных специалистов. Преднамеренный характер отравления (суицидальная попытка) диктует необходимость проведения непосредственно в стационаре консультации врача-психиатра. До момента консультации психиатра пациент должен находиться под усиленным наблюдением, исключающим возможность доступа к колюще-режущим предметам, открытым дверям и окнам, лекарственным препаратам. Процедура психиатрического освидетельствования регламентируется статьями 23, 24, 25 закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 19.07.2018) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Осмотр проводится с согласия пациента, а в отношении несовершеннолетних в возрасте до 15 лет - его законных представителей (родители/опекуны). После осмотра психиатр принимает решение о необходимости перевода в психиатрический стационар (в том числе в недобровольном порядке). Как видно из рис. 7, в 2016 г. в 67% случаев подростки или их законные представители отказывались от консультации врача-психиатра. В 33% случаев подростки были консультированы в отделении токсикологии, и из них 18% детей были переведены для дальнейшего лечения в стационар психиатрического профиля. Следует отметить, что число отказавшихся от консультации психиатра подростков в 2018 г. снизилось в 2 раза по сравнению с предыдущими годами. За специализированной помощью в стационаре обратилось 67% пострадавших, а доля госпитализированных в стационар психиатрического профиля возросла в 2,5 раза. В табл. 3 представлены данные о психических расстройствах, регистрируемых у подростков, госпитализированных в отделение токсикологии в период с 2016 по 2018 г. Психиатрический диагноз устанавливался врачом-психиатром после консультации пациента в условиях отделения токсикологии. В подавляющем большинстве случаев диагностировались те или иные аффективные расстройства (психогенные, эндогенные, эндореактивные депрессии). Относительно редкая диагностика реактивных состояний объясняется сложностью вычленения единого психотравмирующего фактора, сыгравшего ведущую роль в запуске механизма суицидального поведения. Отдельного упоминания заслуживает типичная для подросткового периода «маска» депрессивных переживаний в виде девиантного поведения (уходы из дома, алкоголизация, прием психоактивных веществ, агрессия), которое расценивается обществом как тяжело протекающий переходный возраст. Соответственно, вместо адекватной помощи такие подростки сталкиваются с еще большим отвержением, что, в свою очередь, лишь усиливает риск совершения суицидальных действий. На основании накопленного клинического опыта мы разработали алгоритм ведения детей с преднамеренными самоотравлениями лекарственными веществами (рис. 8). Заключение С 2014 по 2018 г. наблюдается неуклонный рост преднамеренных отравлений лекарственными препаратами среди детей подросткового возраста. Данный рост обусловлен как социальными и межличностными проблемами в семье и в социуме, так и высокой психоэмоциональной нагрузкой учащихся старших классов, о чем свидетельствует возраст пациентов (преобладают дети в возрасте от 15 до 17 лет). Обращает на себя внимание факт, что в 18% наблюдений индуцирование суицидальной попытки происходило за счет интернет-ресурсов в связи с их высокой доступностью и трудностью контроля со стороны родителей. Все дети с суицидальными попытками нуждаются в консультации психиатра для выработки индивидуальной тактики ведения таких пациентов. Наметившаяся в последние годы динамика роста числа преднамеренных медикаментозных отравлений среди детей и подростков диктует необходимость усовершенствования системы психопрофилактики, психологической и психиатрической помощи, оказываемой еще на этапе нахождения в соматическом стационаре. Разработанный комплексный подход оказания специализированной медицинской помощи детям с преднамеренными самоотравлениями лекарственными препаратами в условиях детского токсикологического центра на базе многопрофильного стационара позволил повысить качество оказания медицинской помощи за счет раннего выявления соматических и психиатрических заболеваний и профилактики повторных попыток суицида. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. I. Afukov

N. F. Filatov Children City Hospital No.13; N. I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: afukovdoc@yandex.ru

D. M. Dolginov

N. F. Filatov Children City Hospital No.13; N. I. Pirogov Russian National Research Medical University

M. G. Ipatova

N. F. Filatov Children City Hospital No.13; N. I. Pirogov Russian National Research Medical University

A. A. Kovalenko

N. F. Filatov Children City Hospital No.13; Medical Academy of Continuing Professional Education

N. I. Buromskaya

G. E. Sukhareva Scientific and Practical Center for Mental Health of Children and Adolescents

References

Statistics