Full Text

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является актуальной проблемой, поскольку приводит к смертности, инвалидизации и значительным экономическим и социальным потерям [1-5]. В целях разработки действенных мер по сокращению потерь в результате ЧМТ необходимы эпидемиологические исследования, проводимые с учетом гендерных, возрастных, региональных и прочих особенностей. В России проведенные эпидемиологические исследования по ЧМТ носят преимущественно территориальный характер и рассматривают ее с позиции клинических проявлений и патогенеза [1, 6]. Цель исследования - изучение региональных эпидемиологических особенностей ЧМТ у детей в России. На основании данных государственной статистики за 2003-2014 гг. изучались заболеваемость, смертность и госпитализированная заболеваемость детей с травмой головы. Анализ проводился в целом по России (за исключением Крымского федерального округа) и по федеральным округам. Заболеваемость ЧМТ исследовалась по материалам отчетной формы № 57, отражающей заболеваемость, регистрируемую в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В других отчетных формах (ф. № 12) травмы представлены единым понятием, что препятствовало проведению расчетов. Показатели смертности детей 0-17 лет от травм головы, а также младенцев рассчитывались на основании ф. С-51 Росстата, базы данных Минздрава России «МедСтат» и программно-методического обеспечения ФГБУ «ЦНИИОИЗ МЗ» РФ. Госпитализированная заболеваемость оценивалась по данным отчетной формы № 14 с использованием данных Федеральной службы госстатистики Российской Федерации по численности детского населения 0-17 лет включительно [7]. Все полученные результаты обработаны статистически с использованием Microsoft Excel for Windows и прикладного пакета Statistica 6.1. Достоверность оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при p<0,05. Результаты исследования Заболеваемость детей травмой головы ежегодно увеличивалась и к 2010 г. достигла максимального уровня - 6,3 на 1 тыс. детского населения, после чего к 2014 г. произошло ее снижение до первоначального значения (5,4‰). У девочек заболеваемость выросла на 122%, у мальчиков - снизилась на 11%. Повышенным уровень ЧМТ был в городах Санкт-Петербурге и Москве, в федеральных округах Северо-Западном (СЗФО) и Дальневосточном (ДВФО), пониженным - в Южном (ЮФО). На фоне стойкого снижения смертности от травм головы у детей в возрасте 0-17 лет, ярче представленного у мальчиков, отмечено двукратное увеличение доли детей первого года жизни. В 2014 г. каждый 9-й ребенок, умерший от травм головы, не доживал до 1 года. Низкие уровни смертности в этот период регистрировались в городах федерального значения, а повышенный - в Сибирском федеральном округе (СФО). Младенческая смертность (МС) имела более выраженную зональность: ДВФО и Уральский федеральный округ (УФО) оказались регионами с повышенными значениями показателя смертности, федеральные округа Центральный (ЦФО) и Приволжский федерального округа (ПФО) - с пониженными. Изучение госпитализированной заболеваемости детей с ЧМТ стало возможным только с 2009 г., когда в отчетную форму № 14 были внесены отдельные графы по переломам черепа и внутричерепным травмам. Их совокупность позволила представить уровень госпитализированной заболеваемости ЧМТ у детей, хотя и явно заниженный ввиду отсутствия травм глаза и глазницы и остальных нозологий, относящихся к травмам головы. За 5 лет отмечено снижение уровней госпитализации детей в России как по классу травм в целом, так и по ЧМТ. При этом среди детей первого года жизни госпитализированная заболеваемость увеличилась на 30%. Исследование показало, что понятие «травма головы» шире, чем ЧМТ, и включает, согласно МКБ-10, коды S00-S09. Травмы головы входят в XIX класс МКБ-10 «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин». В отчетной форме № 57 травмы головы представлены лишь тремя нозологическими формами - переломами черепа и лицевых костей (S02), травмами глаза и глазницы (S05) и внутричерепными травмами (S06), которые в сумме определяют ее общий уровень. Вместе с тем в России и за рубежом отсутствует единое мнение о том, какие именно нозологические формы травмы головы необходимо рассматривать при статистическом изучении. Учитывая это, в исследовании отождествлены понятия «травма головы» и «черепно-мозговая травма». Не исключено, что полученные показатели заболеваемости ЧМТ у детей в России занижены и не полностью отражают истинное положение вещей [8]. В краткой номенклатуре причин смерти (МКБ-10) травмам головы также принадлежат коды S00-S09, однако, по данным Госстатистики, смертность от нее представлена единым понятием «перелом черепа и лицевых костей» без расшифровки по нозологиям. Именно поэтому уровень детской смертности от травм головы несравнимо мал. В лучшем случае смертность от травм головы теряется в смертности по классу травм в целом, а в худшем - вообще заменяется другой причиной. Обсуждение Анализ заболеваемости показал, что в структуре детского травматизма на долю ЧМТ приходится 5%. Уровень впервые выявленной заболеваемости детской ЧМТ в среднем за данный период составил 5,4 на 1 тыс. детского населения (у мальчиков - 6,4‰, у девочек - 4,4‰). В общей структуре черепно-мозгового травматизма на детей 0-17 лет приходится 20,5%, что сопоставимо с удельной долей детей в структуре общего травматизма (24,3%). Заболеваемость детей ЧМТ увеличивалась до 2010 г., после чего отмечено ее снижение (табл. 1). Снижение происходило на фоне сокращения в эти годы численности детского населения России на 10%. ps2019034el00027.jpg За анализируемый период выявлен достоверный (p<0,05) рост заболеваемости ЧМТ у девочек, при снижении его у мальчиков (табл. 2), что свидетельствует о происходящих изменениях в поведении девочек, ведении ими более агрессивного образа жизни [9]. У девочек заболеваемость ЧМТ увеличилась во всех регионах, но более значительным рост оказался в Москве, ЦФО, УФО, минимальным - в Санкт-Петербурге и СФО. У мальчиков максимальное сокращение зафиксировано в Санкт-Петербурге и СФО, минимальное - в УФО. Региональный анализ заболеваемости ЧМТ выявил повышенный уровень у детей в Санкт-Петербурге, Москве, СЗФО, ДВФО, наименьший - в ЮФО. Остальные регионы по показателю приближены к среднероссийскому. В ДВФО у мальчиков заболеваемость ЧМТ снизилась к 2014 г. и приблизилась к среднероссийскому значению, у девочек в ЦФО она повысилась. ps2019034el00029.jpg ps2019034el00031.jpg Установлено, что в России доля детей в возрасте 0-17 лет в структуре смертности всего населения от травм головы составляет около 5%. В структуре смертности детей этого возраста от травм и отравлений на долю травм головы приходится около 22%, а в структуре МС - около 16%. На фоне общего снижения на 48% смертности детей от травм в целом уровень детской смертности от травм головы снизился на 58% и составил 3,9 на 100 тыс. детского населения (табл. 3). Смертность мальчиков от травм головы изначально была в 1,8 раза выше, чем девочек. К 2014 г. она сократилась у мальчиков (63%) с 12 до 4,5, у девочек (52%) с 6,6 до 3,2 на 100 тыс. детского населения, тем самым сократив разницу между ними в 1,4 раза. За анализируемый период в структуре смертности детей 0-17 лет от травм головы отмечается увеличение в 2 раза доли детей первого года жизни (с 6 до 11%). Каждый 9-й ребенок, умерший от травм головы в 2014 г., находился в младенческом возрасте, т. е. не доживал до 1 года, тогда как в 2003 г. - каждый 17-й. На фоне стойкого сокращения МС по классу травм в целом МС от травм головы также снижалась (табл. 4). Несмотря на кратковременные подъемы, к 2014 г. в России МС от травм головы уменьшилась на 47,6% (до 6,1 на 100 тыс. родившихся живыми). В целом можно говорить о тенденциях снижения смертности от травм головы у детей 0-17 лет, ярче представленных у мальчиков. МС является менее управляемой, о чем свидетельствуют немотивированные подъемы ее уровня. С 2003 г. выявлено уменьшение смертности детей 0-17 лет от травм головы во всех субъектах. Наибольшее снижение отмечено в Москве, наименьшее - в ЮФО. Остальные субъекты имели близкие к среднероссийскому темпы снижения (табл. 5). ps2019034el00033.jpg Значительное сокращение МС от травм головы зафиксировано в Санкт-Петербурге, ПФО и Москве, а минимальное - в СЗФО. У девочек минимальное снижение отмечено в СФО и УФО, у мальчиков - в ЮФО и СЗФО, тогда как максимальное снижение у мальчиков произошло в ДВФО и Санкт-Петербурге. Отмечено повышение уровня МС от травм головы у мальчиков в Москве. ps2019034el00035.jpg Таким образом, сопоставление региональной динамики детской и младенческой смертности от травм головы в 2003-2014 гг. показало преимущественно одинаковую направленность, но разные темпы снижения. Госпитализируемая заболеваемость снижалась с 2009 г. как по классу травм в целом, так и по ЧМТ (на 11 и 6% соответственно). При этом повысился уровень госпитализированной заболеваемости младенцев (табл. 6). С 2003 г. доля детей 0-17 лет с ЧМТ среди всех госпитализированных с травмой возросла с 19 до 20,5%, а младенцев - с 25,4 до 35,5%. Среди всех госпитализированных детей с травмой головы доля детей первого года жизни увеличилась в 1,4 раза. Каждый 5-й ребенок, госпитализированный с травмой,- это ребенок с ЧМТ, а среди детей до 1 года - каждый 3-й. При этом каждая 10-я госпитализация по поводу ЧМТ случается с младенцем. Повышенные уровни госпитализации детей 0-17 лет с ЧМТ за анализируемый период отмечались в Москве, Санкт-Петербурге, СЗФО, а относительно низкие - в ЮФО (табл. 7). ps2019034el00037.jpg С 2009 г. произошло сокращение средней длительности госпитализации травмированных детей на 10%. За эти годы наиболее длительная госпитализация наблюдалась в СФО, самая короткая - в Москве и Санкт-Петербурге (см. табл. 7). Длительность пребывания на койке детей до 1 года с травмами в целом и с ЧМТ составляла в 2014 г. 6,6 дня. ps2019034el00039.jpg Выявлено, что с 2009 г. достоверно (p<0,05) сократился процент детей, доставленных по службе скорой медицинской помощи (СМП), как в целом с травмами (с 52,3 до 40,9%), так и с ЧМТ (с 60,0 до 48%). Выраженное уменьшение отмечено в Санкт-Петербурге и Москве. Если в 2009 г. в этих городах практически все дети, госпитализированные с ЧМТ, поступали по СМП, то в 2014 г. повышенные значения сохранились только в Москве. Наиболее низкий процент госпитализаций по СМП отмечен в ЮФО. В общем количестве госпитализаций детей с травмами, поступивших по СМП, на ЧМТ приходится 24%. Летальность детей с ЧМТ за анализируемый период снизилась. У детей до 1 года отмечены более высокие уровни летальности по классу травм в целом и по ЧМТ (табл. 8). С 2009 г. снижение летальности от ЧМТ отмечено в большинстве регионов: максимально она сократилась в ПФО и ДВФО, а в СЗФО у детей до 1 года она достигла нулевой отметки. В ЮФО отмечен рост летальности от ЧМТ. В городах федерального значения летальность также несколько возросла: среди детей до 17 лет - в Санкт Петербурге, среди детей до 1 года - в Москве. Заключение ps2019034el00041.jpg Исследование выявило значительные региональные особенности в отношении ЧМТ у детей. Наиболее благоприятна ситуация в городах Москве и Санкт-Петербурге, где повышенная заболеваемость сочетается с низкими показателями смертности, а высокий уровень госпитализации, в том числе детей до 1 года,- с короткой длительностью лечения и низкой летальностью. Неблагоприятная ситуация отмечена в регионах, где низкие уровни госпитализации сочетаются с повышенной летальностью: в ЮФО, где самый низкий процент поступления по СМП и самые низкие уровни заболеваемости детей ЧМТ, а также в ДВФО, где регистрируются повышенные уровни МС. Проведенное эпидемиологическое исследование определило необходимость разработки действенных мер по сокращению потерь вследствие детского черепно-мозгового травматизма с учетом выявленных региональных особенностей. Исследование не имело спонсорской поддержки Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

L. M. Roshal

The Budget Health Care Institution “The Research Institute of Emergency Children Surgery and Traumatology” of the Moscow Health Care Department

S. A. Valiullina

The Budget Health Care Institution “The Research Institute of Emergency Children Surgery and Traumatology” of the Moscow Health Care Department

Email: vsa64@mail.ru

E. A. Sharova

The Budget Health Care Institution “The Research Institute of Emergency Children Surgery and Traumatology” of the Moscow Health Care Department

References

Statistics