Полный текст

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является актуальной проблемой, поскольку приводит к смертности, инвалидизации и значительным экономическим и социальным потерям [1-5]. В целях разработки действенных мер по сокращению потерь в результате ЧМТ необходимы эпидемиологические исследования, проводимые с учетом гендерных, возрастных, региональных и прочих особенностей. В России проведенные эпидемиологические исследования по ЧМТ носят преимущественно территориальный характер и рассматривают ее с позиции клинических проявлений и патогенеза [1, 6]. Цель исследования - изучение региональных эпидемиологических особенностей ЧМТ у детей в России. На основании данных государственной статистики за 2003-2014 гг. изучались заболеваемость, смертность и госпитализированная заболеваемость детей с травмой головы. Анализ проводился в целом по России (за исключением Крымского федерального округа) и по федеральным округам. Заболеваемость ЧМТ исследовалась по материалам отчетной формы № 57, отражающей заболеваемость, регистрируемую в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В других отчетных формах (ф. № 12) травмы представлены единым понятием, что препятствовало проведению расчетов. Показатели смертности детей 0-17 лет от травм головы, а также младенцев рассчитывались на основании ф. С-51 Росстата, базы данных Минздрава России «МедСтат» и программно-методического обеспечения ФГБУ «ЦНИИОИЗ МЗ» РФ. Госпитализированная заболеваемость оценивалась по данным отчетной формы № 14 с использованием данных Федеральной службы госстатистики Российской Федерации по численности детского населения 0-17 лет включительно [7]. Все полученные результаты обработаны статистически с использованием Microsoft Excel for Windows и прикладного пакета Statistica 6.1. Достоверность оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при p<0,05. Результаты исследования Заболеваемость детей травмой головы ежегодно увеличивалась и к 2010 г. достигла максимального уровня - 6,3 на 1 тыс. детского населения, после чего к 2014 г. произошло ее снижение до первоначального значения (5,4‰). У девочек заболеваемость выросла на 122%, у мальчиков - снизилась на 11%. Повышенным уровень ЧМТ был в городах Санкт-Петербурге и Москве, в федеральных округах Северо-Западном (СЗФО) и Дальневосточном (ДВФО), пониженным - в Южном (ЮФО). На фоне стойкого снижения смертности от травм головы у детей в возрасте 0-17 лет, ярче представленного у мальчиков, отмечено двукратное увеличение доли детей первого года жизни. В 2014 г. каждый 9-й ребенок, умерший от травм головы, не доживал до 1 года. Низкие уровни смертности в этот период регистрировались в городах федерального значения, а повышенный - в Сибирском федеральном округе (СФО). Младенческая смертность (МС) имела более выраженную зональность: ДВФО и Уральский федеральный округ (УФО) оказались регионами с повышенными значениями показателя смертности, федеральные округа Центральный (ЦФО) и Приволжский федерального округа (ПФО) - с пониженными. Изучение госпитализированной заболеваемости детей с ЧМТ стало возможным только с 2009 г., когда в отчетную форму № 14 были внесены отдельные графы по переломам черепа и внутричерепным травмам. Их совокупность позволила представить уровень госпитализированной заболеваемости ЧМТ у детей, хотя и явно заниженный ввиду отсутствия травм глаза и глазницы и остальных нозологий, относящихся к травмам головы. За 5 лет отмечено снижение уровней госпитализации детей в России как по классу травм в целом, так и по ЧМТ. При этом среди детей первого года жизни госпитализированная заболеваемость увеличилась на 30%. Исследование показало, что понятие «травма головы» шире, чем ЧМТ, и включает, согласно МКБ-10, коды S00-S09. Травмы головы входят в XIX класс МКБ-10 «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин». В отчетной форме № 57 травмы головы представлены лишь тремя нозологическими формами - переломами черепа и лицевых костей (S02), травмами глаза и глазницы (S05) и внутричерепными травмами (S06), которые в сумме определяют ее общий уровень. Вместе с тем в России и за рубежом отсутствует единое мнение о том, какие именно нозологические формы травмы головы необходимо рассматривать при статистическом изучении. Учитывая это, в исследовании отождествлены понятия «травма головы» и «черепно-мозговая травма». Не исключено, что полученные показатели заболеваемости ЧМТ у детей в России занижены и не полностью отражают истинное положение вещей [8]. В краткой номенклатуре причин смерти (МКБ-10) травмам головы также принадлежат коды S00-S09, однако, по данным Госстатистики, смертность от нее представлена единым понятием «перелом черепа и лицевых костей» без расшифровки по нозологиям. Именно поэтому уровень детской смертности от травм головы несравнимо мал. В лучшем случае смертность от травм головы теряется в смертности по классу травм в целом, а в худшем - вообще заменяется другой причиной. Обсуждение Анализ заболеваемости показал, что в структуре детского травматизма на долю ЧМТ приходится 5%. Уровень впервые выявленной заболеваемости детской ЧМТ в среднем за данный период составил 5,4 на 1 тыс. детского населения (у мальчиков - 6,4‰, у девочек - 4,4‰). В общей структуре черепно-мозгового травматизма на детей 0-17 лет приходится 20,5%, что сопоставимо с удельной долей детей в структуре общего травматизма (24,3%). Заболеваемость детей ЧМТ увеличивалась до 2010 г., после чего отмечено ее снижение (табл. 1). Снижение происходило на фоне сокращения в эти годы численности детского населения России на 10%. ps2019034el00027.jpg За анализируемый период выявлен достоверный (p<0,05) рост заболеваемости ЧМТ у девочек, при снижении его у мальчиков (табл. 2), что свидетельствует о происходящих изменениях в поведении девочек, ведении ими более агрессивного образа жизни [9]. У девочек заболеваемость ЧМТ увеличилась во всех регионах, но более значительным рост оказался в Москве, ЦФО, УФО, минимальным - в Санкт-Петербурге и СФО. У мальчиков максимальное сокращение зафиксировано в Санкт-Петербурге и СФО, минимальное - в УФО. Региональный анализ заболеваемости ЧМТ выявил повышенный уровень у детей в Санкт-Петербурге, Москве, СЗФО, ДВФО, наименьший - в ЮФО. Остальные регионы по показателю приближены к среднероссийскому. В ДВФО у мальчиков заболеваемость ЧМТ снизилась к 2014 г. и приблизилась к среднероссийскому значению, у девочек в ЦФО она повысилась. ps2019034el00029.jpg ps2019034el00031.jpg Установлено, что в России доля детей в возрасте 0-17 лет в структуре смертности всего населения от травм головы составляет около 5%. В структуре смертности детей этого возраста от травм и отравлений на долю травм головы приходится около 22%, а в структуре МС - около 16%. На фоне общего снижения на 48% смертности детей от травм в целом уровень детской смертности от травм головы снизился на 58% и составил 3,9 на 100 тыс. детского населения (табл. 3). Смертность мальчиков от травм головы изначально была в 1,8 раза выше, чем девочек. К 2014 г. она сократилась у мальчиков (63%) с 12 до 4,5, у девочек (52%) с 6,6 до 3,2 на 100 тыс. детского населения, тем самым сократив разницу между ними в 1,4 раза. За анализируемый период в структуре смертности детей 0-17 лет от травм головы отмечается увеличение в 2 раза доли детей первого года жизни (с 6 до 11%). Каждый 9-й ребенок, умерший от травм головы в 2014 г., находился в младенческом возрасте, т. е. не доживал до 1 года, тогда как в 2003 г. - каждый 17-й. На фоне стойкого сокращения МС по классу травм в целом МС от травм головы также снижалась (табл. 4). Несмотря на кратковременные подъемы, к 2014 г. в России МС от травм головы уменьшилась на 47,6% (до 6,1 на 100 тыс. родившихся живыми). В целом можно говорить о тенденциях снижения смертности от травм головы у детей 0-17 лет, ярче представленных у мальчиков. МС является менее управляемой, о чем свидетельствуют немотивированные подъемы ее уровня. С 2003 г. выявлено уменьшение смертности детей 0-17 лет от травм головы во всех субъектах. Наибольшее снижение отмечено в Москве, наименьшее - в ЮФО. Остальные субъекты имели близкие к среднероссийскому темпы снижения (табл. 5). ps2019034el00033.jpg Значительное сокращение МС от травм головы зафиксировано в Санкт-Петербурге, ПФО и Москве, а минимальное - в СЗФО. У девочек минимальное снижение отмечено в СФО и УФО, у мальчиков - в ЮФО и СЗФО, тогда как максимальное снижение у мальчиков произошло в ДВФО и Санкт-Петербурге. Отмечено повышение уровня МС от травм головы у мальчиков в Москве. ps2019034el00035.jpg Таким образом, сопоставление региональной динамики детской и младенческой смертности от травм головы в 2003-2014 гг. показало преимущественно одинаковую направленность, но разные темпы снижения. Госпитализируемая заболеваемость снижалась с 2009 г. как по классу травм в целом, так и по ЧМТ (на 11 и 6% соответственно). При этом повысился уровень госпитализированной заболеваемости младенцев (табл. 6). С 2003 г. доля детей 0-17 лет с ЧМТ среди всех госпитализированных с травмой возросла с 19 до 20,5%, а младенцев - с 25,4 до 35,5%. Среди всех госпитализированных детей с травмой головы доля детей первого года жизни увеличилась в 1,4 раза. Каждый 5-й ребенок, госпитализированный с травмой,- это ребенок с ЧМТ, а среди детей до 1 года - каждый 3-й. При этом каждая 10-я госпитализация по поводу ЧМТ случается с младенцем. Повышенные уровни госпитализации детей 0-17 лет с ЧМТ за анализируемый период отмечались в Москве, Санкт-Петербурге, СЗФО, а относительно низкие - в ЮФО (табл. 7). ps2019034el00037.jpg С 2009 г. произошло сокращение средней длительности госпитализации травмированных детей на 10%. За эти годы наиболее длительная госпитализация наблюдалась в СФО, самая короткая - в Москве и Санкт-Петербурге (см. табл. 7). Длительность пребывания на койке детей до 1 года с травмами в целом и с ЧМТ составляла в 2014 г. 6,6 дня. ps2019034el00039.jpg Выявлено, что с 2009 г. достоверно (p<0,05) сократился процент детей, доставленных по службе скорой медицинской помощи (СМП), как в целом с травмами (с 52,3 до 40,9%), так и с ЧМТ (с 60,0 до 48%). Выраженное уменьшение отмечено в Санкт-Петербурге и Москве. Если в 2009 г. в этих городах практически все дети, госпитализированные с ЧМТ, поступали по СМП, то в 2014 г. повышенные значения сохранились только в Москве. Наиболее низкий процент госпитализаций по СМП отмечен в ЮФО. В общем количестве госпитализаций детей с травмами, поступивших по СМП, на ЧМТ приходится 24%. Летальность детей с ЧМТ за анализируемый период снизилась. У детей до 1 года отмечены более высокие уровни летальности по классу травм в целом и по ЧМТ (табл. 8). С 2009 г. снижение летальности от ЧМТ отмечено в большинстве регионов: максимально она сократилась в ПФО и ДВФО, а в СЗФО у детей до 1 года она достигла нулевой отметки. В ЮФО отмечен рост летальности от ЧМТ. В городах федерального значения летальность также несколько возросла: среди детей до 17 лет - в Санкт Петербурге, среди детей до 1 года - в Москве. Заключение ps2019034el00041.jpg Исследование выявило значительные региональные особенности в отношении ЧМТ у детей. Наиболее благоприятна ситуация в городах Москве и Санкт-Петербурге, где повышенная заболеваемость сочетается с низкими показателями смертности, а высокий уровень госпитализации, в том числе детей до 1 года,- с короткой длительностью лечения и низкой летальностью. Неблагоприятная ситуация отмечена в регионах, где низкие уровни госпитализации сочетаются с повышенной летальностью: в ЮФО, где самый низкий процент поступления по СМП и самые низкие уровни заболеваемости детей ЧМТ, а также в ДВФО, где регистрируются повышенные уровни МС. Проведенное эпидемиологическое исследование определило необходимость разработки действенных мер по сокращению потерь вследствие детского черепно-мозгового травматизма с учетом выявленных региональных особенностей. Исследование не имело спонсорской поддержки Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Л. М. Рошаль

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

С. А. Валиуллина

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: vsa64@mail.ru

Е. А. Шарова

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

Список литературы

Статистика